Тактика лечения гиповолемического шока

1. После проведения неотложных мероприятий, устраняющих угрозу жизни, пострадавшему проводится инфузионная терапия в соотношении, приведенном в табл. 19.

Таблица 19. Программа инфузионной терапии в зависимости от кровопотери (В. А. Климанский, А. Я. Рудаев, 1984 г.).

Представлены ориентировочные минимальные дозы инфузионно-трансфузионных средств.

Суммарный объем препаратов дол­жен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопоте­ри на 60—80%.

Соотношение кристаллоидных и коллоидных раство­ров должно быть не менее чем 1:1.

Чем сильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости.

При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено до 2:1 и более.

При разработке программы инфузионной терапии следует при­нять решение — переливать больному препараты красной крови или нет.

В настоящее время общепризнанным показателем для решения этого вопроса является величина Ht.

Уровень данного показателя 30% и менее является абсолютным для назначения препаратов крови.

Во всех остальных случаях следует тщательно оценить все возможные за и против проведения данной операции.

Переливание препаратов крас­ной крови желательно начинать после остановки кровотечения.

Переливание консервированной донорской крови всегда имеет факторы риска:

• иммунологический фактор (специфический и неспецифический);

• инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, ВИЧ и т. д.);

• метаболический фактор (ацидоз, цитратно-калиевая интоксика­ция);

• микросгустки;

• холодовой фактор;

• ошибки и нарушения техники переливания.

По-видимому, прав был Е. А. Вагнер (1977), сказавший, что «достоинства консервированной донорской крови часто преувели­чены, а недостатки не всегда принимаются в расчет».

Чтобы четко представлять себе все достоинства и недостатки гемотрансфузий, нужно знать кислородно-транспортные функции кро­ви (см. главу 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЖИЗ­НЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА).

Один литр донорской крови содержит 0,8 л крови и 0,2 л консерванта, следовательно гематокрит переливаемой крови будет уже не 0,40, a JO,32 г/л.

Соответ­ственно этому гемоглобин снижается со 150 до 120 г/л, а кислородная емкость с 20 до 16% по объему.

Известно, что к 3-ему дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций ге­моглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно сни­жается.

Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества как 2, 3-ДФГ (2, 3 дифосфоглицерат), ответственного за транспортную функ­цию кислорода кровью, уменьшается на 50%.

Следовательно, утилиза­ция кислорода тканями реципиента из переливаемой крови 3-х дней хранения составляет не 5, а лишь 2-3% по объему, т. е., чтобы добить­ся полной компенсации в переносе кислорода донорской кровью, ее нужно переливать в 2 раза больше, чем была кровопотеря (теоретиче­ски).

Кроме этого, доказано, что одна четверть донорской крови сразу секвестрируется.

В консервированных эритроцитах прямо пропорцио­нально срокам хранения уменьшается АТФ (в результате этого падает эластичность оболочки) что затрудняет их вход в капилляры и вызыва­ет сброс через артериовенозный шунт, в результате этого транспорт кислорода еще больше нарушается.

В условиях кислой среды консерванта уже через 15-20 мин. начинают образовываться микросгустки, на 3 сутки их определяет­ся до 30 000, а на 21 сутки до 100 000 шт. в 1 мл крови.

Часть из них в последующем задерживается в легких, способствуя формирова­нию дистресс-синдрома легких.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что при гемогло­бине у больного ниже 100-80 г/л, а гематокрите ниже 0,30-0,25% (т. е. когда кровь переливается по жизненным показаниям) нужно использовать кровь со сроком хранения не более 3 суток, при ос­тальных ситуациях можно использовать препараты красной крови и с большими сроками хранения.

При составлении программы ин-фузионной терапии следует помнить, что удельный вес донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери.

Следует под­черкнуть, что одновременно (т. е. в процессе непрерывного лече­ния) введение более 2-2,5 л консервированной крови представля­ет серьезную опасность из-за возможности развития синдрома го­мологичной крови (В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984).

По существующей в настоящее время нормативной документа­ции, переливать кровь можно только при наличии групповой и резус-совместимости.

При массовом поступлении раненых допускается пе­реливать кровь универсальных доноров группы I (0) с отрицатель­ным резус-фактором в объеме не более 500 мл, после проведения всех необходимых проб.

Переливание не проверенной должным об­разом донорской крови, повлекшее за собой развитие посттрансфузионных осложнений, чревато уголовной ответственностью.

В дополнение к вышеизложенному, необходимо знать следую­щее.

В гражданском паспорте или в военном билете, в разделе «осо­бые отметки» у некоторых граждан может встретиться штамп, по­ставленный в медицинском учреждении с группой крови и резус-фактором.

Пользоваться этими данными можно только при массо­вых поступлениях раненых и пораженных во время стихийных бед­ствий, военных действий и т. д. Во всех прочих случаях перед каж­дой гемотрансфузией необходимо повторное определение группы крови и резус-фактора реципиента.

2. После гемотрансфузии, с целью повышения внутрисосудистой осмолярности, показано переливание плазмы, протеина или альбумина. Свежезамороженная плазма способствует улучшению коагулирующих свойств крови.

3. Декстраны.Наиболее распространенными препаратами дан­ной группы являются полиглюкин и реополиглюкин.

Их действие основано на устранении сладж-синдрома, повышении осмолярно­сти, поддержании оптимального почечного кровотока, однако при избыточном переливании данных препаратов на фоне сниженной выделительной функции почек возможно возникновение «ожога почечных канальцев».

Использование данных препаратов следует производить после предварительного введения 1 — 1,5 л кристаллои­дов.

Следует знать, что полиглюкин можно вводить и на фоне про­должающегося кровотечения, а введение реополиглюкина желатель­но производить после окончательного гемостаза.

Безопасной во всех отношениях дозой является инфузия в объеме 1 л/24 ч.

4. Купирование ацидозапри данной патологии производится мето­дами, изложенным в главе 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ.

Примечание. При переливании больших количеств крови (700-800 мл и более) от использования бикарбоната натрия следует воздержаться, т. к. метаболизм цитрата (консервант крови) приводит к накоплению ще­лочных валентностей.