Клиника. Клинические формы дифтерии и схемы введения про­тиводифтерийной сыворотки (ПДС) представлены в табл

Клинические формы дифтерии и схемы введения про­тиводифтерийной сыворотки (ПДС) представлены в табл. 32.

При токсической формевыражены симптомы общей инток­сикации.

Локально определяется гиперемия, а в последующем — синюшность зева, гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек.

На 2—3 дни болезни появляются толстые налеты грязно-серого цве­та, покрывающие миндалины, язычок, мягкое и твердое небо, дуж­ки; язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся; дыхание затруднено, шумное, хрипящее; изо рта исходит специфический слад­ковато-приторный запах.

В зависимости от степени общетокси­ческих проявлений определяются выраженность и распространен­ность отека шейной клетчатки.

Течение гипертоксическойформы дифтерии молниеносное, сим­птомы интоксикации резко выражены: наблюдаются гипертермия, судороги, коллапс; на слизистых дыхательных путей определяются обширные пленки, прогрессирует отек зева и шейной клетчатки.

Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни из-за развития инфекционно-токсического шока и (или) асфиксии.

При геморрагической форменалеты пропитаны кровью, име­ются множественные кровоизлияния, могут отмечаться кровотече­ния из носа, ЖКТ, кровоточивость слизистой зева, десен.

Дифтерийный крупможет быть локализованным (дифтерия гор­тани) и распространенным (дифтерийный ларинготрахеобронхит, ларинготрахеит).

Выделяют три стадии развития заболевания:

1. Катаральнаяи дисфоническая:температура повышается до 38°С, умеренная интоксикация, грубый лающий кашель, осиплость голоса.

2. Стенотическая стадия:голос осиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным, дыхание шумное, с затруд­ненным вдохом, втяжение при дыхании межреберий, над- и подключичных ямок, напряжение вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры.

3. Асфиксическая стадия:первоначально отмечается сильное бес­покойство, страх смерти, цианоз носогубного треугольника и губ, «парадоксальный пульс»; в последующем дыхание стано­вится частым, поверхностным, аритмичным, менее шумным, уменьшается втяжение межреберий, кожные покровы приоб­ретают бледно-серый цвет, присоединяется акроцианоз, конеч­ности становятся холодными, тонус мышц быстро снижается.

Пульс частый, нитевидный, АД снижено, зрачки расширены.

Постепенно происходит нарушение сознания, появляются су­дороги, непроизвольное отхождение мочи и кала.

Смерть на­ступает в результате асфиксии.

Если в результате лечения уда­ется купировать асфиксическую стадию дифтерии, возможно развитие летального исхода в более поздние сроки заболевания от паралича дыхания при развитии полирадикулоневрита (про­исходит поражение нервов, иннервирующих гортань, дыхатель­ные мышцы и диафрагму), от паралича сердца при поврежде­нии его проводящей системы.

Неотложная помощьпри лечении дифтерии должна осуществ­ляться в соответствии с нижеприведенными рекомендациями.

Рекомендации по лечению больных дифтерией Минздрава России от 01.11.93 №06-16/42-16

Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализа­ция дифтерийного токсина антитоксической противодифтерийной сывороткой.

Лечение локализованных и распространенных форм ограни­чивается введением сыворотки.

В комплексном лечении больных токсической дифтерией и крупом, кроме того, необходимо проводить патогенетическую те­рапию, обеспечить строгое соблюдение режима, тщательный ква­лифицированный уход и диету.

Тактика врача в решении вопроса о введении противодифте­рийной сыворотки по клиническому подозрению на дифтерию за­висит от того, какая форма дифтерии предполагается.

При подозрении на локализованную дифтерию и дифтерий­ный круп сыворотку вводят НЕМЕДЛЕННО

При подозрении на локализованную дифтерию выжидание воз­можно при условии постоянного наблюдения в стационаре.

При гипертоксической и токсической дифтерии II—IIIстепени тяжести, крупе, тяжелых комбинированных формах положительная реакция на кожные пробы не является противопоказанием к лече­нию ПДС, которое проводится под защитой кортикостероидов.

Дозы сыворотки для первого введения и на курс лечения оп­ределяются клинической формой дифтерии (см. табл. 32).

Кратность введения ПДС определяется формой дифтерии: при локализованной и распространенной дифтерии ротоглот­ки, носа, редких локализаций и ранних сроках начала терапии можно ограничиться однократным введением сыворотки;

• при задержке таяния налетов через сутки сыворотку вводят по­вторно;

• при токсической дифтерии сыворотку вводят через каждые 12 часов;

• при гипертоксической — через 8 часов.

Лечение сывороткой при токсической дифтериидолжно быть энергичным:

• первая доза должна составлять 1/3—1/2 от курсовой;

• в первые двое суток больной получает около 3/4 всей дозы.

В процессе лечения необходима коррекция в соответствии с уточнением формы болезни.

Лечение крупапроводится в соответствии со стадией: началь­ные дозы при I стадии — 15—20 тыс. ME, при II — 20—30 тыс. ME, при III— 30-40 тыс. ME; через 24 часа дозу повторяют, в после­дующие дни ежедневно следует вводить половинную дозу сыво­ротки.

У больных крупом одновременно с введением ПДС и прове­дением неспецифической дезинтоксикации, оксигенотерапии, кор­рекции кислотно-щелочного равновесия, гормональной терапии (в соответствии с формой болезни) решается вопрос о необходимости оперативного вмешательства, его экстренности и выборе метода, необходимо непрерывное наблюдение оперирующего отоларинголога.

Показанием к оперативному вмешательству являются признаки затруднения внешнего дыхания.

При локализованном и распространенном крупе (дифтерия гортани и трахеи) возможна длительная интубация пластиковыми трубками, при нисходящем крупе и крупе в комбинации с наиболее тяжелыми формами токсической дифтерии показана трахеостомия.