Права больных в конце жизни

При соблюдении принципов медицинской биоэтики необходимо обеспечить на деле реализацию прав нуждающихся в помощи в конце жизни пациентов на:

• уважение человеческого достоинства,
• получение информации,
• самоопределение (автономию),
• отказ от лечения,
• получение медицинского и социального обслуживания,
• избавление от боли и уменьшение страдания,
• получение психологической и духовной поддержки.

В 1993 г. в нашей стране принята новая конституция РФ, в которой провозглашаются гарантия и защита прав человека, а применительно к сфере здравоохранения – «прав пациента». Принцип «информированного согласия» нашел отражение в российской Конституции: «Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским или иным опытам» (ст. 21).

Пациент имеет право получать детальную информацию относительно:

· его состояния здоровья, включая результаты любых медицинских исследований;

• предлагаемых исследований и вмешательств;
• возможных положительных результатах и осложнениях от проведения или отказа от проведения этих исследований и вмешательств;
• запланированной даты проведения исследований и вмешательств;
• прав пациента принимать самостоятельные решения относительно проведения исследований и процедур;
• проведения любой альтернативной процедуры и метода лечения; процесса самого лечения и ожидаемых результатов.

Пациенты имеют право участвовать в обсуждении и принятии решений по поводу проведения исследований и лечения. Для проведения любого медицинского вмешательства необходимо получение информированного согласия пациента.

Право на отказ от лечения : если пациент страдает тяжелым заболеванием, которое согласно современным достижениям медицины должно привести к смерти больного в течение короткого промежутка времени даже при проведении необходимого лечения в полном объеме, от проведения поддерживающих жизнь или продлевающих жизнь вмешательств можно отказаться, позволив болезни протекать естественным образом.

Дееспособный пациент, пока он еще может самостоятельно принимать решения относительно предстоящего лечения, может отказаться в официальном документе (например, так называемом «последнем распоряжении пациента») от определенных поддерживающих методов лечения в том случае:

• если он страдает неизлечимой смертельной болезнью;
• если имеются признаки и заключение экспертов относительно того, что в скором времени он будет психически недееспособен в результате прогрессирования болезни;
• при возникновении необходимости заблаговременного принятия решений;
• если предполагается, что он будет испытывать боль, которую невозможно облегчить никакими возможными средствами.

Кроме того, пациент имеет право назначить доверенного человека для осуществления его права на принятие решений в случае своей недееспособности.

«Последнее распоряжение пациента» в последующем может быть отменено по желанию больного в любое время.

Пациенты, даже в случае их отказа от определенных видов лечения, не смотря на это, имеют полное право на получение обезболивания и облегчение страдания, получение медицинской и социальной помощи в полном объеме. Каждое действие и решение должно быть оформлено официально в письменной форме.

Права терминальных больных обосновывают необходимость рассматривать больного как полноценного участника процесса принятия решения о тактике лечения и оказания помощи, а также составления программы лечения. Участие в этом процессе пациента может быть полноценным только при его полной информированности о характере заболевания, известных методах лечения, их эффективности и возможных осложнениях. По решению больного его право на выбор метода лечения может быть делегировано врачу. Обсуждение методов лечения бывает психологически непростым для медицинских работников и предполагает наличие абсолютной терпимости и доброжелательности со стороны врачей и среднего медперсонала.
Необходимо отметить, что окончательное решение по поводу определенного вопроса принимает БОЛЬНОЙ, а не его родственники. Бывают случаи, когда мнения и желания самого больного и его близких расходятся, родственники настаивают на противоположном. Именно в таких случаях приобретает особое значение заблаговременное составление и оформление «последнего распоряжения пациента» относительно предстоящего лечения и ухода. Главным действующим лицом в паллиативной помощи, как в прочем и в медицине в целом, является, безусловно, пациент. Ответственность за реализацию прав больного на сохранение человеческого достоинства и поддержку (медицинскую, психологическую, духовную и социальную) выходит за пределы компетенции врача и распространяется на многие институты общества. Однако реализация основных прав инкурабельного больного на практике, и изменение отношения общества к этой категории больных во многом зависят от людей, которые задействованы в оказании паллиативной помощи: врачей, медицинских сестер, других членов команды, волонтеров, самих больных и членов их семей.

Этическая проблема «святой лжи» в медицине очень сложная. Общеизвестно, что традиция врачебной «святой лжи» восходит к идеям самого Гиппократа. В его книге «О благоприличном поведении», в частности, говорится: «Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях». Данная тема получает развитие в книге «Наставления»: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью». В то же время, несмотря на непререкаемый авторитет Гиппократа, решение этой сложнейшей этической проблемы никогда не было однозначным и прямолинейным. Так, М. Я. Мудров говорил в 1820 г.: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак, или незнающего, или бесчестного врача». Хорошо известно, что врачи, осматривавшие и лечившие умиравшего в течение 40 часов после дуэли А. С. Пушкина, сказали ему правду о безнадежности его состояния. У С. П. Боткина и Г. А. Захарьина можно найти представления в защиту «святой лжи» врачей.

Применение «святой лжи» в отношении умирающих больных 100 лет назад считался этическим правилом, допускавшим, однако, исключения (при наличии серьезных оснований), сейчас же действует принцип «информированного согласия». Острого противоречия между требованиями Закона и нормами этики не должно быть. Новая редакция «Лиссабонской декларации о правах пациента» ВМА (принята в 1995 г.) предписывает: «в исключительных случаях, когда врач уверен в нанесении серьезного ущерба пациенту сообщением правдивой информации, такая информация может быть от пациента сокрыта», т.е., действующий российский закон решает эту труднейшую моральную дилемму слишком прямолинейно.

Приверженность большинства отечественных медиков (врачей и медсестер) традиции «святой лжи» общеизвестна и подтверждается результатами целого ряда социологических опросов. Для каждого врача проблема информирования обреченного больного – это тяжелейший моральный выбор. Специалист по врачебной этике может здесь только посоветовать врачу «взвешивать» все «за» и «против», когда он выбирает традиционную, классическую этическую тактику сокрытия правды или же современный подход полной правдивости.

Врач паллиативной помощи исповедует следующее этическое кредо: если невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, качество жизни больного становится более важным, чем ее продолжительность.

Паллиативная медицина - особая область медицины, где одинаково важны как высокая специальная подготовка медперсонала, так и умение контактировать с больным. Нарушение этого единства может весьма печальным образом отразиться на судьбе пациента.