Расстройства двигательных функций

Нарушения двигательных функций в значительном своем большинстве связаны с поражением центральной нервной сис­темы, т.е. определенных отделов головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Расстройство движений чаще обусловлено органическим поражением нервных путей и цент­ров, осуществляющих двигательные акты. Имеют место и так называемые функциональные двигательные нарушения, на­пример при неврозах (истерические параличи). Реже причи­ной нарушения движений являются аномалии развития опор­но-двигательных органов (уродства), а также анатомические повреждения костей и суставов (переломы, вывихи). В отдель­ных случаях в основе двигательной недостаточности лежит за­болевание мышечной системы, например при некоторых забо­леваниях мышц (миопатия и др.). В воспроизведении двига­тельного акта принимает участие ряд отделов нервной систе­мы, посылающих импульсы к механизмам, непосредственно выполняющим движение, т.е. к мышцам.

Ведущим звеном двигательной системы является двига­тельный анализатор в коре лобной доли. Этот анализатор спе­циальными проводящими путями связан с нижележащими от­делами головного мозга — подкорковыми образованиями, средним мозгом, мозжечком, включение которых сообщает движению нужную плавность, точность, пластичность, а так­же со спинным мозгом. Двигательный анализатор тесно взаи­модействует с афферентными системами, т.е. с системами, проводящими чувствительность. По этим путям поступают в кору импульсы от проприорецепторов, т.е. чувствительных ме­ханизмов, расположенных в двигательных системах — суста­вах, связках, мышцах. Контролирующее влияние на воспроиз­ведение двигательных актов, особенно при сложных трудовых процессах, оказывают зрительный и слуховой анализаторы.

Движения делятся на произвольные, образование которых у человека и жи­вотных связано с участием двигатель­ных отделов коры, и непроизвольные, в основе которых лежат автоматизмы стволовых образований и спинного мозга.Наиболее частой формой двигатель­ных нарушений как у взрослых, так и у детей являются параличи и парезы. Под параличом подразумевается полное от­сутствие движений в соответствующем органе, в частности в руках или ногах . К парезам относятся такие расстройства, при которых двигатель­ная функция только ослаблена, но не выключена совсем. Причинами параличей являются ин­фекционные, травматические или об­менные (склероз) поражения, вызываю­щие непосредственно нарушение нерв­ных путей и центров или расстраиваю­щие сосудистую систему, в результате чего нормальное питание этих областей кровью прекращается, например при инсультах. Параличи различаются в зависимости от локализации пора­жения — центральные и периферические. Выделяются также параличи отдельных нервов (лучевого, локтевого, седалищного и др.).

Имеет значение, какой двигательный нейрон является по­страдавшим — центральный или периферический, В зависи­мости от этого в клинической картине паралича имеется ряд особенностей, учитывая которые, врач-специалист может ус­тановить локализацию поражения. При центральных пара­личах характерны повышенный тонус мышц (гипертония), повышение сухожильных и периостальных рефлексов (ги­перрефлексия), нередко наличие патологических рефлексов Бабинского, Россолимо и др. Похудение мышц рук или ног отсутствует, и даже парализованная конечность мо­жет быть несколько отечна ввиду расстройства кровообраще­ния и бездействия. Наоборот, при периферических парали­чах наблюдается снижение или отсутствие сухожильных ре­флексов (гипо- или арефлексия), падение мышечного тонуса (атония или гипотония), рез­кое похудание мышц (атро­фия). Наиболее типичной фор­мой паралича, при котором страдает периферический ней­рон, являются случаи детского паралича — полиомиелита. Не следует думать, что все спи-нальные поражения характе­ризуются только вялыми пара­личами. Если имеет место изо­лированное поражение цент­рального нейрона, в частности пирамидного пути, который, как известно, начавшись в ко­ре, проходит и в спинном моз­ге, то паралич будет носить все признаки центрального. Ука­занная симптоматика, выра­женная в более легкой форме, обозначается как "парез". Слово "паралич" в медицинской терминологии определяется как "плегия". В связи с этим раз­личают: моноллегию (монопарез) при поражении одной ко­нечности (руки или ноги); параплегию (парапарез) при пора­жении обеих конечностей; гемиплегию (гемипарез) при пора­жении одной половины тела (страдают рука и нога на одной стороне); тетраплегию (тетрапарез), при котором выявляется поражение обеих рук и ног.

Параличи, возникающие в результате органического пора­жения центральной нервной системы, полностью не восстанав­ливаются, но под влиянием лечения могут ослабляться. Следы поражения могут выявляться в различные возрастные сроки в разной степени выраженности.

Так называемые функциональные параличи или парезы в своей основе не имеют структурных нарушений нервной тка­ни, а развиваются в результате образования застойных очагов торможения в области двигательной зоны. Чаще причиной их являются острые реактивные неврозы, особенно истерия. В большинстве случаев они имеют хороший исход.

Помимо параличей, двигательные расстройства могут вы­ражаться в других формах. Так, например, могут возникать насильственные нецелесообразные, лишние движения, кото­рые объединяются под общим названием гиперкинезов. К ним относятся такие формы, как судороги, т.е. непроизвольные со­кращения мышц. Различают судороги клонические, при кото­рых наблюдаются быстро следующие друг за другом то сокра­щения, то расслабления мышц, приобретающие своеобразный ритм. Тонические судороги характеризуются длительным со­кращением мышечных групп.

Иногда имеют место периодиче­ски возникающие подергивания отдельных мелких мышц. Это так называемая миоклония. Гиперкинез может проявляться в форме своеобразных насильственных движений, чаще в паль­цах рук и ног, напоминающих как бы движения червя. Такие своеобразные проявления судорог носят название атетоза. Тре-мор — это насильственные ритмические колебания мышц, приобретающие характер дрожания.

Наблюдается тремор го­ловы, рук или ног или даже всего тела. В школьной практике тремор рук отражается на письме учеников, которое приобре­тает неправильный характер в виде ритмических зигзагов. Ти­ки — под ними обычно подразумевают стереотипно повторяю­щиеся подергивания в определенных мышцах. Если тик на­блюдается в мышцах лица, то возникают своеобразные грима­сы. Бывает тик головы, века, щек и др. Некоторые виды гипер-кинезов чаще связаны с поражением подкорковых узлов (по­лосатого тела) и наблюдаются при хорее или в резидуальной стадии энцефалитов.

Отдельные формы насильственных дви­жений (тики, тремор) могут иметь функциональный характер и сопутствовать неврозам.

Расстройства движений выражаются не только в наруше­нии их силы и объема, но и в нарушении их точности, сораз­мерности, содружественности. Все эти качества обусловлива­ют координацию движений. Правильная координация движе­ний зависит от взаимодействия ряда систем — задних столбов спинного мозга, ствола, вестибулярного аппарата, мозжечка.

Нарушение координации носит название атаксии. В клинике различают различные формы атаксии. Атаксия выражается в несоразмерности движений, неточности их, вследствие чего сложные двигательные акты не могут правильно выполнять­ся. Одной из функций, возникающей в результате координиро­ванных действий ряда систем, является ходьба (характер по­ходки). В зависимости от того, какие системы особенно нару­шены, резко меняется характер походки. При поражении пи­рамидного пути вследствие возникающей гемиплегии или гемипареза развивается гемиплегическая походка: больной под­тягивает парализованную ногу, вся парализованная сторона туловища при движении как бы отстает от здоровой. Атаксическая походка чаще наблюдается при поражении спинного мозга (задних столбов), когда поражены пути, несущие глубо­кую чувствительность. Такой больной ходит, широко раски­дывая в стороны ноги, и сильно ударяет пяткой об пол, как бы с размаху ставит ногу. Наблюдается это при спинной сухотке, полиневритах. Мозжечковая походка характерна особой неус­тойчивостью: больной ходит, балансируя из стороны в сторо­ну, что создает сходство с ходьбой сильно опьяневшего челове­ка (пьяная походка). При некоторых формах невральномышечных атрофии, например при болезни Шарко—Мари, по­ходка приобретает своеобразный тип: больной как бы выступа­ет, высоко поднимая ноги ("походка цирковой лошади").

Особенности двигательных нарушений у аномальных де­тей. Дети, утратившие слух или зрение (слепые, глухие), а также страдающие недоразвитием интеллекта (олигофрены), в большинстве случаев характеризуются своеобразием мотор­ной сферы. Так, педагогическая практика давно уже отмечает, что большинство глухих детей обладают общей некоординированностью движений: при ходьбе они шаркают подошвами, движения их порывисты и резки, отмечается неуверенность. Ряд авторов в прошлом (Крейдель, Брук, Бецольд) проводили различные опыты, направленные на изучение как динамики, так и статики глухонемых. Они проверяли походку глухоне­мых на плоскости и при подъеме, наличие головокружения при вращении, возможность прыгать на одной ноге с закрыты­ми и открытыми глазами и т.д. Их мнения были довольно про­тиворечивы, но все авторы отмечали моторную отсталость глу­хих по сравнению со слышащими школьниками.

Проф. Ф.Ф. Заседателев проводил следующий опыт. Он за­ставлял стоять на одной ноге нормальных школьников и глу­хонемых. Оказалось, что слышащие школьники могут стоять при открытых и закрытых глазах на одной ноге до 30 с, глухие дети того же возраста выдерживали в этой позе не более 24 с, а при закрытых глазах время резко снижалось до 10 с.

Таким образом, установлено, что глухие со стороны мотор­ной сферы отстают от слышащих как в динамике, так и стати­ке. Неустойчивое равновесие глухих одни объясняли недоста­точностью вестибулярного аппарата внутреннего уха, другие приписывали это расстройствам корковых центров и мозжеч­ка. Некоторые наблюдения, проведенные О.Д. Кудряшевой, С.С. Ляпидевским, показали, что, за исключением небольшой группы — глухие с явно выраженным поражением моторной сферы, у большинства из них моторная недостаточность имеет преходящий характер. После систематически проводимых за­нятий по физкультуре и ритмике движения глухих приобрета­ют вполне удовлетворительную устойчивость, быстроту и плавность. Таким образом, моторная заторможенность глухих чаще имеет, функциональный характер и при соответствую­щих упражнениях может быть преодолена. Могучим стиму­лом в развитии моторной сферы глухих являются лечебная физкультура, дозированная трудотерапия, спорт.

Аналогичное может быть сказано и в отношении слепых детей. Совершенно естественно, что отсутствие зрения сни­жает объем двигательных возможностей, особенно в широ­ком пространстве. Многие слепые, пишет проф. Ф. Цех, нере­шительны и боязливы в своих движениях. Они протягивают руки вперед, чтобы не наткнуться, волочат ноги, ощупывая почву, и идут согнувшись. Движения их угловаты и неловки, нет в них и гибкости при наклонах, во время разговора они не знают куда девать руки, хватаются за столы и стулья. Одна­ко тот же автор указывает, что в результате правильного вос­питания ряд недостатков моторной сферы слепых может быть устранен.

Исследования двигательной сферы слепых, проводившие­ся нами в Московском институте слепых в 1933 — 1937 гг., показали, что выраженная моторная недостаточность имеет место только на первых годах обучения, за исключением не­большой группы детей, перенесших тяжелые мозговые забо­левания (менингоэнцефалит, последствия удаленной опухоли мозжечка и др.). В дальнейшем проведение специальных за­нятий по физическому воспитанию прекрасно развивало моторику слепых. Слепые дети могли играть в футбол, волей­бол¹, прыгать через препятствия, совершать сложные гимнас­тические упражнения. Устраиваемые каждый год спортив­ные олимпиады слепых детей (московская школа) лишний раз подтверждают, каких успехов можно достичь с детьми, лишенными зрения, средствами специальной педагогики. Од­нако это дается нелегко и сопряжено с большим трудом как слепого ребенка, так и педагога. Развитие компенсаторных приспособлений, основанных на пластичности нервной системы, касается и моторной сферы, которая под влиянием специ­альных корригирующих мероприятий заметно выправляется. Большое значение имеет время наступления слепоты и те ус­ловия, в которых находился ослепший.

Известно, что люди, потерявшие зрение в позднем возрасте, плохо компенсируют свою моторную сферу. Рано ослепшие вследствие соответству­ющей тренировки с молодых лет лучше управляют своими движениями, а некоторые свободно ориентируются в широ­ком пространстве. Однако и здесь имеют значение условия воспитания. Если рано ослепший ребенок, находясь в семье, был под неусыпным наблюдением матери, рос изнеженным, не сталкивался с трудностями, не тренировался в ориентиров­ке в широком пространстве, то его моторика также будет огра­ниченной. Именно у этой группы детей наблюдается указан­ная выше боязнь широкого пространства, иногда приобретаю­щая характер особого страха (фобии). Изучение анамнеза та­ких детей показывает, что их раннее развитие проходило в ус­ловиях постоянного "держания за руку матери".

Более тяжелые изменения со стороны моторно-двигательной сферы мы встречаем у детей с расстройством интеллекту­альной сферы (олигофренов). Это определяется прежде всего тем, что слабоумие всегда есть результат недоразвития мозга во внутриутробном периоде в силу тех или иных заболеваний или его поражения во время родов или после рождения. Та­ким образом, психическая неполноценность ребенка возника­ет на основе структурных изменений коры головного мозга, вызываемых перенесенной нейроинфекцией (менингоэнцефалита) или под влиянием черепно-мозговых травм. Естествен­но, что воспалительные, токсические или травматические по­ражения коры имеют чаще диффузную локализацию, пора­жают в той или иной степени и двигательные области мозга. Глубоким формам олигофрении чаще сопутствуют тяжелые расстройства двигательных функций. В этих случаях наблю­даются параличи и парезы, а чаще спастические гемипарезы или различные формы гиперкинезов. В более легких случаях олигофрении локальные двигательные нарушения редки, од­нако имеет место общая недостаточность моторной сферы, ко­торая выражается в некоторой заторможенности, неуклю­жих, неловких движениях. В основе такой недостаточности, по-видимому, скорее всего лежат нейродинамические нару­шения — своеобразная инертность нервных процессов. В этих случаях возможно значительное выправление отсталости моторной сферы путем проведения специальных корригирую­щих мероприятий (лечебная физкультура, ритмика, ручной труд).

Своеобразной формой расстройства движений является апраксия. При этом паралич отсутствует, но совершить сложный двигательный акт больной не может. Сущность подобных на­рушений состоит в том, что такой больной утрачивает последо­вательность движений, необходимых для выполнения слож­ного двигательного акта. Так, например, ребенок утрачивает способность произвести привычные движения, поправить, за­стегнуть одежду, зашнуровать ботинки, завязать узел, вдеть нитку в иголку, пришить пуговицу и т.п. Таким больным не удается также произвести по приказу воображаемые действия, например показать, как едят ложкой суп, как чинят каран­даш, как пьют воду из стакана и т.п. Патофизиологический механизм апраксии очень сложен. Здесь имеет место распад, вследствие действия тех или иных вредных агентов, двигательных тереотипов, т.е. слаженных систем условно-рефлек­торных связей. Апраксин чаще возникает при поражении над-краевой или угловой извилины теменной доли. Расстройства письма у детей (дисграфия) есть один из видов апраксических нарушений.

Роль двигательного анализатора исключительно велика в нашей нервной деятельности. Она не ограничивается только регуляцией произвольных или непроизвольных движений, входящих в состав обычных двигательных актов. Двигатель­ный анализатор принимает участие и в таких сложных функ­циях, как слух, зрение, осязание. Например, полноценное зрение невозможно без движения глазного яблока. Речь и мы­шление в своей основе имеют движение, так как двигатель­ный анализатор одвиживает все речевые рефлексы, образую­щиеся в других анализаторах. "Начало нашей мысли, — пи­сал И.М. Сеченов, — есть мышечное движение".

Лечение двигательных нарушений типа параличей, паре­зов, гиперкинезов длительное время считалось малоэффектив­ным. Ученые опирались на ранее созданные представления о характере патогенеза этих расстройств, в основе которых ле­жат необратимые явления, такие, как гибель нервных клеток в корковых центрах, атрофии нервных проводников и т.д.

Однако более глубокое изучение патологических механиз­мов при нарушениях двигательных актов показывает, что прежние представления о природе двигательных дефектов были далеко неполными. Анализ этих механизмов в свете совре­менной нейрофизиологии и клиники показывает, что двига­тельное расстройство представляет сложный комплекс, ком­понентами которого являются не только локальные (чаще не­обратимые дефекты), но и ряд функциональных сдвигов, обус­ловленных расстройством нейродинамики, которые усилива­ют клиническую картину двигательного дефекта. Эти наруше­ния, как показывают исследования М.Б. Эйдиновой и Е.Н. Правдиной-Винарской (1959), при систематическом осу­ществлении лечебно-педагогических мероприятий (примене­ние специальных биохимических стимуляторов, активизиру­ющих деятельность синапсов, а также специальных упражне­ний по лечебной физкультуре, в соединении с целым рядом воспитательно-педагогических мероприятий, направленных на воспитание у ребенка воли, целенаправленной активности на преодоление дефекта) в значительном количестве случаев снимают эти патологические наслоения. Это в свою очередь приводит к восстановлению или улучшению нарушенной дви­гательной функции.