Задача № 2. Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии

Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно границы сердца увеличены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический шум. Акцент II тона над легочной артерией, здесь же выслушивается диастолический шум. На рентгенограммах, сделанных ранее, в переднем положении – талия сердца сглажена, правая граница сердца расширена; в первом косом положении – контрастированный пищевод отклоняется по дуге малого радиуса; во втором косом положении – левый бронх смещен вверх.

На ЭКГ: правограмма, мерцательная аритмия.

На ФКГ: на верхушке – амплитуда I тона усилена, через 0,06 с после II тона регистрируется дополнительный тон, диастолический шум. Акцент II тона на легочной артерии.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь? Указать симптомы характерные для данного порока сердца.

2. Чем обусловлен диастолический шум на легочной артерии? Как называется этот феномен, и при каких ситуациях он возникает?

3. Какое осложнение возникло у данного больного, с чем оно связано, и каков его механизм?

Задача № 3.

Больной М., 28 лет, поступил в кардиологическую клинику для уточнения характера ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19 лет повторные атаки ревматизма. 7 лет тому назад впервые поставлен диагноз ревматического митрального порока сердца.

При осмотре: цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при движении, в задненижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце расширено вправо, влево и вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается голосистолический шум, иррадиирущий в левую подмышечную область, мезодиастолический шум; на легочной артерии – акцент II тона. АД – 135/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. С чем связана аускультативная картина в легких?

Задача № 4.

Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет, в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Акроцианоз, отечность стоп. Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области определяется пальпаторно пульсация, усиливающаяся при задержке дыхания после глубокого вдоха. Границы сердца расширены вправо и вверх. На верхушке хлопающий I тон, после второго тона выслушивается дополнительный тон, в результате аускультативная картина воспринимается как трехчленный ритм с усиленным первым тоном (ритм «перепела»). На верхушке выслушивается прото-мезодиастолический шум. На легочной артерии акцент и раздвоение II тона. Тоны сердца аритмичные число сердечных сокращений 112 в минуту. Пульс аритмичный, малого наполнения 96 ударов в минуту. Артериальное давление 115/80 мм. рт. ст. Венозное давление 230 мм. вод. ст., скорость кровотока 35 сек. Печень увеличена ( + 7 см.), край ее мягкий, ровный, умеренно болезненный при пальпации. Диурез отрицательный. ЭКГ отклонение электрической оси сердца вправо, мерцательная аритмия, гипертрофия правого желудочка. Рентгенологически: в легких сосудистый рисунок усилен,
конфигурация сердца со сглаженной талией, увеличение левого предсердия и правого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. Имеются ли признаки застойной сердечной недостаточности и в чем они проявляются?

Задача № 5.

Больной Н., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на ощущение дискомфорта и боли в области сердца (прекардиальная область, область верхушки сердца) колюще-ноющего характера, продолжительные не связанные с физической нагрузкой, ощущение перебоев в работе сердца, ощущение нехватки воздуха «неудовлетворенность вдохом», снижение работоспособности. Считает себя больным более 10 лет когда появились жалобы, сходные с вышеописанными. В анамнезе, со слов больного, при медосмотрах находили какие-то шумы в сердце, однако на госпитализации не настаивали, никакого обследования не проводилось.

При обследовании: астенического телосложения, пониженного питания, периферических отеков нет. Грудная клетка уплощенная, в области нижней трети грудины деформация в виде углубления, в области нижней трети грудины (воронкообразная грудная клетка). Осанка сутулая. Отмечается плоскостопие, конечности со слабым развитием мускулатуры, ладони узкие, пальцы длинные, тонкие. Подвижность в лучезапястных суставах увеличена. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, тоны сердца достаточно звучные, ритм правильный. На верхушке между I и II тоном выслушивается дополнительный тон, воспринимаемый как щелчок, после которого выслушивается кроткий, дующего характера систолический шум, исчезающий до появления II тона. Шум никуда не иррадиирует. При проведении пробы с натуживанием и подъемом в вертикальное положение из положения приседа, дополнительный тон щелчок заметно усиливается, шум становится более громким и продолжительный (занимает почти весь промежуток между I и II тоном). В положении лежа, особенно с поднятыми нижними конечностями – шум ослабевает, щелчок менее выражен, пульс 80 в мин., АД – 115/75 мм. рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги. ЭКГ – нерезко выраженная синусовая аритмия. Вертикальное позиция электрической оси сердца. Единичные предсердные экстрасистолы. В отведениях II, III, аVF – депрессия сегмента ST до 1 мм, слабоотрицательный зубец Т.

Вопросы:

1. Имеется ли основание предполагать кардиальную патологию у данного пациента?

2. Как расценивать выявленную аускультативную симптоматику? Чем объяснить изменчивость аускультативных симптомов, имеет ли это диагностическое значение?

3. Какие дополнительные исследования могут иметь важное диагностическое значение.

Эталоны ответов:

Задача № 1.

1. У больного комбинированный митрально-аортальный порок сердца: сочетанный митральный (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана); недостаточность аортального клапана. За митральную недостаточность говорит голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. За митральный стеноз указывает диастолический шум и диастолическое дрожание на верхушке. За аортальную недостаточность говорит ослабление II тона и диастолический шум на аорте, скорый высокий пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом.

2. Высокий скорый пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом – является проявлением гемодинамических нарушений, характерно для аортальной недостаточности, обусловлено увеличенным сердечным выбросом и быстрым снижением давления в аорте в диастолу за счет аортальной регургитации.

3. Лихорадка с ознобами, геморрагические проявления (подкожные кровоизлияния, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменения анализа мочи (признаки гломерулонефрита, измененные осадочные, тимоловая, сулемовая пробы, положительная формоловая проба, что свидетельствует о диспротеинемии, воспалительном синдроме – говорят о возможности присоединения вторичного (на фоне ревматического порока) инфекционного септического эндокардита. В данном случае речь, вероятно, идет о затяжном септическом эндокардите. Для уточнения диагноза ЭХО КГ выявление клапанных вегетаций, кровь на гемокультуру.

Задача № 2.

1. Речь идет о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). О митральном стенозе свидетельствует хлопающий I тон, трехчленный ритм, диастолический шум на верхушке; на ФКГ усиление I тона «щелчок» открытия митрального клапана и диастолический шум. Данные ЭКГ: правограмма, мерцательная аритмия – косвенным образом указывают на возможность митрального стеноза.

2. Диастолический шум на легочной артерии обусловлен относительной недостаточностью ее клапана на фоне растяжения клапанного кольца в связи со стойким выраженным повышением давления в легочной артерии. Данный феномен носит название: - шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает во всех случаях высокой легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе.

3. У больного возникло ОНМК в связи с тромбоэмболией сосудов головного мозга. Причиной эмболий при митральном стенозе обычно являются тромбы, образующиеся в увеличенном левым предсердии. Возникновению тромбов способствует мерцательная аритмия, когда исчезает механическая систола предсердий и возникают условия для возникновения в них застоя крови.

Задача № 3.

1. Недостаточность митрального клапана в пользу последнего говорят ослабление I тона на верхушке и голосистолический шум, иррадиирущий в левую подмышечную область. Для подтверждения диагноза необходима допплерэхокардиография.

2. Увеличение левого предсердия. Увеличение левого и правого желудочков (границы сердца соответственно расширены влево и вправо). О гипертрофии миокарда левого желудочка также свидетельствуют данные ЭКГ.

3. Наличие влажных незвонких мелко-пузырчатых хрипов, связанных с венозным застоем в малом круге кровообращения как следствие развития левожелудочковой недостаточности.

Задача № 4.

1 Речь идет о стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. В пользу этого говорят следующие симптомы: диастолическое дрожание на верхушке трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм «перепела»), диастолический (прото-мезодиастолический) шум на верхушке.

2 Имеет место: А) Увеличение левого предсердия (увеличение границ сердца вверх, митральная конфигурация сердца, подтверждение увеличения левого предсердия при рентгенологическом исследовании. Б) Увеличение и гипертрофия правого желудочка (пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе и задержке дыхания, расширение границ сердца вправо; на ЭКГ правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка).

3 Имеются признаки застойной сердечной недостаточности: ортопноэ, одышка. Застойные хрипы в легких указывают на наличие застоя по малому кругу кровообращения. Акроцианоз, отечность стоп и увеличение печени свидетельствует о явлениях застоя по большому кругу кровообращения.

Задача № 5.

1. Имеющаяся симптоматика дает основание для предположения кардиальной патологии. В данном случае имеет место пролапс митрального клапана.

2. Выявленные аускультативные симптомы – характерные для пролапса митрального клапана (среднесистолический «щелчок» (клик) и поздний систолический шум. Изменчивость аускультативных симптомов связана с влиянием различных проб на степень диастолического наполнения левого желудочка. (При уменьшении наполнения – отмечается усиление аускультативных изменений, и, наоборот, увеличение венозного возврата крови и увеличение наполнения желудочка способствует меньшей степени пролабирования и уменьшения аускультативных симптомов.

3. Эхокардиография (выявление пролапса митрального клапана и степень его пролабирования). Допплерэхокардиография (выявленные сопутствующей пролапсу митральной регургитации, степени ее выраженности).