Антисептика

Под антисептикой понимают систему мероприятий, направ­ленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране.

Методы антисептики: 1) химическое обеззараживание; 2) фи­зические средства (ультрафиолетовое облучение); 3) механиче­ские методы (иссечение краев раны); 4) биологические средства (сыворотки, вакцины, антибиотики).

Антисептические средства. Внастоящее время применяется большое количество антисептиков. Наиболее широко известны . следующие группы веществ.

1. Галлоидсодержащие вещества. Хлора ц-ид (Chloracidum). Применяется 0,5% раствор для обеззараживания рук хирурга, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дре­нажей, лечения инфицированных ран, промывания гнойных поло­стей.

Хлорамин Б (Chloraminum В). Применяется 2% раствор для тех же целей.

Спиртовой раствор йода (Solutio jodi spirituosa). При­меняется 5—10% раствор как дезинфицирующее средство для об­работки операционного поля, смазывания краев ран и т. д.

Раствор Люголя (Solutio Lugoli)—раствор йода и йодида калия в спирте или в воде. Применяется для стерилиза­ции кетгута и смазывания слизистых оболочек.

2. Окислители. Раствор перекиси водорода (Sol. Hydrogenii' peroxydati diluta). Применяется для промывания гнойных ран как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. С образующейся при этом пеной механически удаляют нежиз­неспособные ткани.

Перманганат калия (КаШ permanganas)—сильный окислитель. Применяется в 0,1—0,5% растворе для промыва­ния ран и полостей как дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 2—5% концентрации используется как дубящее средство.

Борная кислота (Acidum boricum). В 2% растворе при­меняется для промывания ран при поражении синегнойной па­лочкой, может применяться в виде мазей и присыпок.

3. Соли тяжелых металлов. Ртути дихлорид — сулема (Hydrargiri dichloridum) — применяется только для дезинфекции предметов ухода, перчаток, в растворе 1:1000. Су­лема— сильный яд. Работать с ней нужно осторожно. Хранится по списку А.

Диоцид (Diocidum). Обладает выраженным антисептиче­ским действием. Применяется для обработки рук (1:5000), для стерилизации инструментов (1:1000).

Серебра нитрат (Argenti¹ nitras). Применяется как де­зинфицирующее для промывания ран, мочевого пузыря и т. д. в концентрации 1:500—1:1000. Для прижигания избыточных гра­нуляций используют 10% раствор.

Протаргол (Protargolum). Применяется как вяжущее, антисептическое и противовоспалительное средство в виде 1—3% раствора для введения в мочевой пузырь при его воспалении.

Колларгол (Collargolum). Используется как дезинфици­рующее и противовоспалительное средство в виде 0,2% раствора для промывания гнойных ран.

Все препараты серебра следует хранить в темной, хорошо за­купоренной посуде, в защищенном от света месте.

4. Спирты. Этиловый, или винный, спирт (Spiritus aethylicus). Оказывает как дезинфицирующее, так и дубящее действие. Применяется для обработки рук и операционного поля, в виде 70 и 96% растворов.

5. Формальдегид. Формалин (Formaldehydum solutum). Представляет собой 40% водный раствор формальдегида. При­меняется для дезинфекции инструментария (0,5% раствор). Входит в состав тройного раствора (формалина 20 г, карболовой кислоты 10 г, углекислого натрия 30 г на 1000 мл дистиллирован­ной воды).

6. Фенол. Фенол — карболовая кислота (Acidum car-bolicum) 3—5% раствор применяется для дезинфекции предметов ухода, стерилизации инструментов, резиновых перчаток. Входит в состав тройного раствора.

Деготь (Picis liquidae) —продукт сухой перегонки коры бе­резы. Оказывает антисептическое и противовоспалительное дей­ствие. Входит в состав мази Вишневского (ксероформа 3 г, дегтя 3 г, рыбьего жира или касторового масла 94 г).

7. Красители. Этакридина лак тат — риванол (Aethacridini lactas). Применяется в разведении 1:500 и 1:1000 для лечения гнойных ран, промывания гнойных полостей.

Бриллиантовый зеленый (Viridl nitens). Применяется 0,1—0,2% спиртовой раствор для смазывания кожи при гнойнич­ковых заболеваниях.

Метиленовый синий (Methylenum coeruleum). Исполь­зуется как антисептическое средство в 1—3% спиртовом раство­ре при ожогах и гнойничковых заболеваниях кожи.

8. Производные нитроф у ран а. Фурациллин (Fu-racillinum). Применяется в растворах 1:5000 для лечения гной­ных ран, промывания полостей. Активно действует на анаэроб­ную флору.

Фурагин (Furaginum). Применяется в 0,1% растворе, осо­бенно при заболеваниях бронхиального дерева.

Фуродонин (Furodonini). Применяется внутрь при уро­логических заболеваниях после еды по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день.

9. Сульфаниламидные препараты. Стрептоцид (Streptocidum). Используется при воспалительных процессах различной локализации! Назначается внутрь по 0,5—1 г 4—6 раз в день.

Норсульфазол (Norsulfasolura). Более активен, чем стрептоцид, особенно при заболеваниях, вызванных стафилокок­ками. 0,5—1,0 г через 4—6 часов.

Сульфадимезин (Sulfadimezinum)—один из самых сильнодействующих сульфаниламидов. Дозировка аналогичная предыдущим препаратам.

Сульфадиметоксин (Sulfadimethoxinium) — препарат сульфаниламидного ряда. Очень активен. Обладает пролонги­рующим действием. Вначале назначают по 1 г 2 раза в день, в дальнейшем по 1 г в день.

10. Антибиотики (биологические антисептики) обла­дают выраженной биологической активностью. Они могут быть получены из микробов, растений, животных тканей и синтетиче­ским путем.

По спектру антимикробного действия различают антибиотики, активные в отношении грамположительных микроорганизмов (пенициллины, макролиды и др.), активные в отношении грамот-рицательных и грамположительных микроорганизмов (стрепто­мицин, неомицин), антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, тетрациклин), антибиотики с противогрибковым действием (в основном полиены).

Успехи химии привели к созданию синтетических и полусинте­тических антибиотиков с направленно измененными свойствами, обладающими пролонгированным (продленным) действием. По­лусинтетические пенициллины являются высокоактивными к ста­филококкам, устойчивыми к пенициллину, и широко применяются в послеоперационном периоде, при эмпиемах, сепсисе, остеомие­литах и т. д.

Антибиотики широкого спектра действия с успехом исполь­зуются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочепо­ловых путей.

Наиболее употребительные в хирургической практике анти­биотики приводятся ниже.

Группа пенициллина. Эта группа представлена боль­шим числом различных солей пенициллина. Препараты обладают широким спектром действия по отношению к различным микро­организмам (по отношению к стафилококкам в связи с развити­ем пенициллиноустойчивых форм бактерий стали малоэффектив­ными) . Пенициллин растворяется в физиологическом растворе, но чаще в 0,25—0,5% растворе новокаина. Пенициллин быстро выво­дится из организма, в связи с чем его вводят 4—6 раз в сутки. Средняя разовая доза для взрослых 200 000—300 000 ЕД, суточ­ная доза — от 1 000 000 до 3 000 000 ЕД. Пенициллин можно вво­дить подкожно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериаль-но, в различные полости (брюшная, плевральная, сустав), интра-трахеально и в спинномозговой канал. Внутрь пенициллин применяется в виде феноксипенициллина (Phenoxymethylpenicii-linum), который не разлагается под действием желудочного сока. При длительном лечении пенициллином, особенно в сочетании с другими антибиотиками, развивается грибковое заболевание — кандидомикоз.

С целью удлинения действия пенициллина применяется ряд его препаратов пролонгированного действия.

Новоциллин (Novocillinum) — суспензия пенициллина, новокаина и персикового масла. Всасывается медленно. В орга­низме остается до 2 сут. Вводится внутримышечно в количестве 300 000 ЕД.

Экмоновоциллин (Ecmonovocillinum) — суспензия но­вокаиновой соли пенициллина в водном растворе экмолина. Вво-дится 1 раз в сутки в количестве 400 000—600 000 ЕД.

Бициллин (Bicillinum) — кристаллическая соль бензилпе-нициллина. Всасывается из зоны введения очень медленно — до 2 нед. Вводится внутримышечно 1 раз в неделю в количестве 600 000 ЕД или 1 раз в 2 нед. в дозе 1 200 000 ЕД.

Ампициллин (Ampicillinum) — антибиотик пенициллино-вого ряда. Полусинтетический препарат широкого спектра дейст­вия. Применяется при заболеваниях, вызванных смешанной ин­фекцией. Вводится внутрь по 0,25—0,5 г через 4—6 ч.

Пентрексил (Pentrexyl) — аналог ампициллина. Приме­няется внутримышечно или внутривенно по 0,25 г 3—4 раза в сутки.

Группа стрептомицина. Стрептомицин (Strep-tomycinum). Оказывает выраженный подавляющий эффект на разнообразную микрофлору, а также на туберкулезные мико-бактерии. Вводится внутримышечно в дозе от 500 000 до 1 000 000 ЕД 1—2 раза в сутки.

Стрептомициллин (Streptomycillinum). Представляет собой смесь солей бензициллина и стрептомицина. Стрептоми­циллин сочетает свойства пенициллина и стрептомицина, поэтому эффективен при лечении больных со смешанной инфекцией. На­значается 1—2 раза в день по 900 000 ЕД.

Группа тетрациклина. Тетрациклин (Tetracyc-lini hydrochloridum). Применяется в целях профилактики после­операционных осложнений, при ожогах, различных гнойных за­болеваниях. При сепсисе используется в комбинации с пеницил­лином и стрептомицином. Вводится внутрь в таблетках по 0,1 — 0,15 г 4—6 раз в сутки. Высшая суточная доза 2 г. Местно приме­няется 1—2% мазь.

Биомицин (Chlortetracycljni hydrochloricum). Эффекти­вен при заболеваниях, вызванных пенициллино- и стрептомицино-устойчивыми микробами. Можно использовать в комбинации с другими антибиотиками. Применяется в виде таблеток по 100 000—200 000 ЕД. Суточная доза не более 2 000 000 ЕД. Мест­но применяется в виде растворов и мазей.

Окситетрациклин (Oxytetracyclin'i hydrochloridum). По строению и действию близок к тетрациклину и биомицину (ауро-мицину). Назначается в виде таблеток по 100 000—500 000 ЕД (0,1—0,5 г) на прием, 3—4 раза в день, Высшая суточная доза 2 г.

Морфоциклин (Morphocyclinum). Применяется внутри­венно по 75 000—150 000 ЕД в 20—30 мл 40% раствора глюкозы (вводят медленно) 1—2 раза в сутки. Назначается при тяжелых инфекциях (перитонит, сепсис, абсцесс легкого, эмпиема плев­ры и др.).

Антибиотики — макролиды. Эритромицин (Егу-thromycinum). Действует на грамположительные микробы, в том числе на резистентные к другим антибиотики, и некоторые круп­ные вирусы (трахома). Применяется внутрь до еды по 100 000— 200 000 ЕД каждый 4—5 ч. Суточная доза 800 000—2 000 000 ЕД. Местно используется в виде мази, содержащей в 1 г 10 000 ЕД. Внутривенно применяется эритромицин-аскорбат по 200 000 ЕД 2 раза в день в 5% растворе глюкозы.

Олеандомицин-фосфат (Oleandomycinum phos-phas) — препара/г широкого спектра действия. Подавляет рост и развитие различных микробов, риккетсий и крупных вирусов. Применяется для лечения пневмоний, плевритов, абсцессов лег­ких, эмпием, гнойных броихоэктазий, стафилококкового, стрепто­коккового и пневмококкового сепсиса, остеомиелита, инфекций мочевых и желчных путей.

Назначается внутрь в виде таблеток 4—6 раз в сутки по 125 000—250 000 ЕД.

Олететрин (Oletetrinum). Является комбинированным препаратом, состоящим из смеси олеандомицина-фосфата и тет­рациклина. Применяется для лечения заболеваний, не поддаю­щихся действию других антибиотиков: абсцедирующей пневмо­нии, сепсиса, перитонита, инфекции мочевых путей. Применяется внутрь в виде таблеток.

Разовая доза для взрослых 250 000 ЕД, суточная доза 1 000 000—1 500 000 ЕД.

Сигмомицин (Sigmomycinum). Комбинированный препа­рат, состоящий из тетрациклина и.олеандомицина. Применяется внутрь по 0,25 г, внутримышечно по 0,1 г и внутривенно по 0,25— 0,5 г. Спектр действия такой же, как у олететрина. Показания к применению те же.

Олеоморфоциклин (Oleomorphociclinum)—смесь оле-андомицина и морфоциклина. Препарат широкого спектра дей­ствия. Применяется при тяжелых инфекционных заболеваниях. Применяется внутривенно по 250 000—500 000 ЕД, разведенный в 20 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Вводится медленно.

Антибиотики — аминогликозиды. Мономицин (Monomycinum). Обладает широким спектром действия. Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к тетрациклину, лево-мицетину, стрептомицину. Вводится внутримышечно (по 250 000 ЕД 3 раза в сутки), в полости, местно и внутрь. При длительном применении может наблюдаться реакция в виде невритов слухо­вого нерва, а иногда поражения почек.

Колимицин, или неомицин сульфат (Colimyci-num). Обладает широким спектром действия. Применяется для лечения гнойных процессов в брюшной и плевральной полостях, инфицированных ранах и т. д. В полости вводится от 700 000 до 1 400 000 ЕД, разведенных в 10—20 мл 0,5% раствора новокаина. Для лечения ран применяются тампоны, смоченные в 0,25—0,5% растворе колимицина, для смазывания кожи — 5% колимицино-вая мазь.

Антибиотики разных групп. Полимиксин М — суль­фат (Polymyxini Msulfas). Действует на грамотрицательные микробы, особенно на синегнойную палочку. Применяется только местно для промывания, примочек при вялозаживающих ранах, абсцессах, язвах. Используется в виде водного раствора, содер­жащего 500 000—1 000 000 ЕД в 100 мл.

Ристомицин (Ristomycinum) — препарат широкого спект­ра действия. Вводится только внутривенно, капельно по 500 000 ЕД 2 раза в сутки в 250—500 мл физиологического раствора. При длительном применении могут развиться лейкопения и тромбо-пения.

Цепорин (Ceporinum) — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Применяется при острых и хрониче­ских инфекциях дыхательных путей, мочевых органов, перито­нитах, сепсисе.

Вводится внутримышечно, подкожно, внутривенно, а также в полости по 0,25—1 г. Суточная доза 6 г.

Линкомицин (Lincomycini hydrochloridum). Активен в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, неомицину и другим антибиоти­кам. Вводится внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. После ликвидации острых явлений назначается в капсулах по 0,5 г 3 ра­за в день.

Группа левомицетина. Левомицетин (Laevomy-cetinum) — синтетический препарат широкого спектра действия. Назначается за 20—30 мин до еды 3—4 раза по 0,5 г.

Синтомицин (Synthomycinum). Действующим началом является левомицетин. Применяется наружно в виде 1—5—10% эмульсий для лечения гнойных ран, ожоговых поверхностей, язв и т. д.

Противогрибковые антибиотики. Нистатин. (Nystatinum). Действует на патогенные грибы и, особенно, дрож-жеподобные грибы рода Candida. В отношении бактерий не акти­вен. Применяется для профилактики и лечения кандидомикоза различной локализации. Применяется внутрь в таблетках по 500 000 ЕД 3—4 раза в день или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. При тяжелом кандидомикозе доза увеличивается.

Леворин (Levorinum). Применяется также при кандидоми­козе внутрь в капсулах по 500 000 ЕД 2—3 раза в день или в виде мази для смазывания слизистых оболочек.

Амфотерицин В (Amphotericinum В)". Применяется при различных грибковых поражениях, не поддающихся лечению названными выше препаратами. Вводится внутривенно по 50 000 ЕД в 450 мл 5% раствора глюкозы через день.

Широкий набор антибиотиков позволяет наиболее рациональ­но использовать тот или иной препарат или их комбинацию. Однако при сочетанном применении тех или иных антибиотиков необходимо учитывать характер их совместного действия. В од­них случаях антибиотики усиливают действие друг друга, в дру­гих же наблюдается антагонизм их действия.

В таблице представлена совместимость важнейших антибио­тиков и сульфаниламидов.

Определение переносимости антибиотиков больными. Для определения повышенной чувствительности к антибиотикам ставят внутрикожную пробу. Для этой цели 0,1 мл физиологического раствора, содержащего 1000 ЕД анти­биотика, вводят внутрикожно в ладонную поверхность пред­плечья. В качестве контроля используют такое же количество физиологического раствора, но без антибиотика. У лиц с повы­шенной чувствительностью в зоне введения антибиотика появ­ляются значительная отечность, гиперемия, сыпь. При положи­тельной реакции на антибиотик введение его противопоказано.

Все антибиотики хорошо сочетаются с противогрибковыми препаратами — нистатином, леворином и амфотерицином В.

Ошибки и опасности антибиотикотерапии. Неправильное определение оптимальных доз антибиотика. При необоснованном увеличении терапевтиче­ских доз антибиотика появляется опасность токсического дейст­вия. Например, при передозировке стрептомицина, канамицина, мономицина проявляется их ототоксическое действие вплоть до полной потери слуха.

При недостаточной дозировке лечебный эффект будет недо­статочным и заболевание может принять хроническое течение.

Неправильные показания к антибиотикоте­рапии. Назначение антибиотиков не показано при вирусных ин­фекциях, лихорадочных состояниях неясного происхождения.

Неправильный выбор антибиотика. Идеальным условием успешной антибиотикотерапии является точное соот­ветствие спектра антибиотика выделенному возбудителю в каж­дом конкретном случае. Необходимо применять препарат узкого спектра действия. При назначении антибиотика широкого спект­ра действия можно наблюдать токсические явления и развитие дисбактериоза. Следует учитывать также фармакодинамику ан­тибиотика и пути его проникновения к патологическому очагу.

Необоснованное применение комбинации ан­тибиотиков. При использовании антибиотиков необходимо исходить из монотерапии, т. е. применения одного препарата с учетом характера чувствительности микрофлоры. Комбинация антибиотиков назначается только при смешанной инфекции (при бактериологическом подтверждении диагноза). При необоснован­ном применении комбинации антибиотиков увеличивается опас­ность побочных токсических и аллергических действий. Нельзя использовать антибиотики с истекшим сроком годности и неправильно хранившиеся.

Побочное действие антибиотиков. Аллерги­ческие реакции возникают у больных с повышенной чувст­вительностью к антибиотику. Сенсибилизация может быть вызва­на не только тем антибиотиком, который обусловил реакцию, но и другими лекарственными веществами, создающими фон повы­шенной чувствительности.

Профилактика: опрос больного о различных реакциях при введении антибиотика. Первоначальные дозы должны быть не­большими. Предварительно определяют чувствительность к анти­биотику.

Анафилактический шок чаще наблюдается при при­менении пенициллина, реже — других антибиотиков. Клинически проявляется падением артериального давления, потерей созна­ния, отеком лица и слизистых оболочек, крапивницей, редко — рвотой и поносом. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражение печени, коматозное состояние. Смерть может наступить в первые минуты или часы после введения.

Лечение заключается во введении 0,1% раствора норадрена-лина или адреналина в дозе 0,5—1 мл подкожно или внутримы­шечно. В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное влива­ние. Можно вводить внутривенно капельно норадреналин (доза 5 мг на 500 мл физиологического раствора вместе с кортикосте-роидами и мезатоном). Преднизолон вводят внутривенно медлен­но в дозе 50—100 мг, гидрокортизон — 100—250 мг, хлорид каль­ция—10 мл 10% раствора. При отеке гортани производят трахеостомию, искуственное дыхание, назначают кислород, внут­ривенно эуфиллин (10 мл 2,4% раствора) и димедрол (1 мл 2,5% раствора). Анафилактический шок, вызванный введением пени­циллина, необходимо лечить, назначая внутримышечно 800 000 ЕД пенициллиназы.

Кроме анафилактического шока, могут наблюдаться другие реакции, которые не столь опасны для жизни. К таким реакциям относятся: синдром, напоминающий сывороточную болезнь, эозинофилии, лейкопения и агранулоциты, сыпь, дерматиты, кра­пивница, ангионевротический отек (отек Квинке), риниты, брон­хиты, стоматиты, гастриты, энтероколиты, невриты, плекситы, очаговые нефриты и их сочетания. При их лечении необходимо отменить антибиотик, назначить антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен), сосудистые средства (эфед­рин, адреналин), в тяжелых случаях атропин и гормональные •препараты (преднизолон, гидрокортизон и др.).

Токсические реакции могут возникать при примене­нии любого антибиотика, особенно в больших дозах. Клинически они проявляются действием на слуховой нерв (частичная или полная потеря слуха), вестибулярный аппарат (вестибулярные расстройства), зрительный нерв (ухудшение зрения), полиневри­том, парастезиями, головной болью, головокружениями, различ­ными поражениями центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и т. д.

Суперинфекция. В процессе лечения антибиотиками уничтожается флора, которая вызвала основное заболевание. На этом фоне может наблюдаться быстрое развитие условно пато­генной микрофлоры, которая может вызвать другое заболевание (эндогенная супер инфекция).

Кандидозы вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно препаратами широкого спектра действия) нарушает обычное соотношение между раз­личными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное размножение дрожжеподобных гри­бов) и способствует активизации Candida. При кандидозах наб­людается поражение наружных покровов (кожа, слизистые обо­лочки) и внутренних органов (дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система и т. д.). Лечение заклю­чается в отмене антибиотика и назначении нистатина или леворина.

Реакция бактериолиза — реакция Яриша — Герксгеймера. Иногда при введении большого количества антибиотиков может наступать быстрая гибель микробов с осво­бождением большого количества эндотоксина. Клинически это проявляется потрясающим ознобом, лихорадкой, тахикардией, проливным потом, возможна диарея. В тяжелых случаях отме­чаются снижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигу-рия, анурия, что при отсутствии лечения может привести к ле­тальному исходу. Следует вводить сердечные средства, большое количество жидкостей, антигистаминные препараты.