Ситуативно-личностное общение, характерное для младенчества 20 страница

Следует отметить, что тренинг когни­тивных навыков считается одним из самых эффективных, распространенных и разви­тых методов психотерапии в работе с пожи­лыми. Выше шла речь о наиболее простых его приемах, используемых при легкой воз­растной дефицитарности пожилых. Однако следует отметить, что зарубежные геронто­логи успешно используют этот вид психоте­рапии в целях когнитивной стимуляции при глубокой дефицитарности и добивают­ся при этом более длительной ремиссии. Так, известная программа RO (Reality orien­tation — «Ориентировка в реальности») пред­полагает обеспечение стариков информа­цией относительно тех вопросов, в которых они чаще всего делают ошибки в ходе ис­следования их ментального статуса. Это ка­сается информации о датах и времени года, расположении объектов (комнат, предме­тов) в их реальном окружении (151).

Чем глубже дефицитарность, тем более сложные программы тренинга когнитивных

навыков используют геронтологи. Так, ког­нитивный прием «ориентации в календаре» дополняют такими стимулами для запоми­нания, как значимые эмоциональные вос­поминания, сохранившиеся у старого чело­века (83, 149). Этот подход, соединивший в себе приемы тренинга когнитивных навы­ков и оперантного обусловливания, способ­ствует не только когнитивной стимуляции пациентов, но и улучшению их эмоцио­нального состояния (83, 149). Необходи­мость подключения приемов оперантного обусловливания определено тем, что у ста­рых людей страдает не столько способность вспоминать (эта способность легче всего поддается компенсации), а произвольность всей системы процессов памяти (потреб­ность улучшения памяти, желание вспоми­нать что-либо, используя для этого внеш­ние стимулы), в связи с этим пожилые люди в ходе когнитивной тренировки пролисты­вают календарь автоматически, не осозна­вая цели этого занятия. С нарушением про­извольности познавательных процессов до­полнение тренинга когнитивных навыков приемами оперантного обусловливания счи­тается эффективным и необходимым (83).

Б.Д. Карвасарский отмечает, что психо­терапия в работе с пожилыми людьми долж­на включать как общетерапевтические подхо­ды, так и специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание терапевти­ческой среды, атмосферы любви и доверия (если пожилой человек живет в семье), со­трудничества с обслуживающим персона-

лом (в случае пребывания в специальном заведении для пожилых), выработка поло­жительных установок к методам лечения и непосредственному окружению, повы­шение психической и социальной актив­ности (48).

Психотерапия средой означает исполь­зование терапевтического потенциала взаи­модействия пациента с окружением. При этом под средой понимают все, что окружа­ет человека (вещи, люди, процессы, события). Обычно этот вид психотерапии использует­ся в условиях стационара, но его возмож­ности могли быть использованы шире: в различных полустационарных и нестацио­нарных формах социального обслуживания пожилых, в ходе поддерживающей психоте­рапии в семье. Создатели метода психотера­пии средой исходили из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни; оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадя­щем режиме ослабленные, но все же имею­щиеся у пациента силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Основная цель психотерапии средой — максимализация адаптивных возможностей человека. С этой целью используются прежде всего приемы оптимизации складывающихся у пациента взаимоотношений с окружающими (демо­кратизация способов общения, участие па­циентов в психотерапевтическом процессе, формирование у них новых социальных ро­лей) (47).

К организации среды некоторые авторы относят также меры, возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуаль­ные (цветовое оформление помещений, частая смена настенных украшений), акус­тические (музыкальные программы, само­деятельность), меры, направленные на ожив­ление обоняния и вкуса. Сама смена про­странственной среды может способствовать возрастающей стимуляции в психофизичес­кой и социальных сферах (48).

По данным, приведенным Б.Д. Карвасарским (48), изучение отношения боль­ного к терапевтической среде, проводив­шееся в течение нескольких лет в клини­ке гериатрической психиатрии Института им. В.М. Бехтерева, показало, что отноше­ния с персоналом и в целом возможность лечения в условиях клиники реабилитаци­онного профиля оцениваются больными положительно. Показательно, что из мно­гих личных и профессиональных характе­ристик врача и медицинской сестры боль­ные отдают предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности, спо­собности к сопереживанию, сочувствию. От­ношение пожилых больных к разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и активирующим) методам, при­емам и к лекарственной терапии оказывается различным. У многих больных при общем положительном отношении к проводив­шимся восстановительным мероприятиям

все же преобладает установка на лекарст­венные препараты, что, по-видимому, зави­сит от пассивной позиции и укоренившего­ся традиционного представления пожилых людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко оценивают возможности широких внебольничных со­циальных контактов и развлекательных ме­роприятий (частые свидания с родственни­ками и друзьями, клубные встречи с выпи­санными больными, домашние отпуска, посещения кинотеатра, экскурсии по горо­ду, участие в сеансах музыкотерапии, в ли­тературных вечерах, коллективных про­смотрах слайдов и т. д. (48).

В гериатрических клиниках и специаль­ных заведениях для пожилых людей (домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются также групповые психотерапевтические методы. Целью груп­повой психотерапии лиц пожилого возраста является привлечение их к социальному взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация на ре­альность и постоянно меняющуюся дейст­вительность. Используются различные груп­повые техники: групповая дискуссия, музы­кальная терапия, психогимнастика и др. (48). При работе с пожилыми включаются не все, но некоторые механизмы лечебного действия групповой психотерапии:

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного

взаимодействия, конфликтов, нервно-пси­хического здоровья и пр.; выяснение при­чин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; ин­формационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в про­цессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат осталь­ным в качестве позитивной модели, открывая им оптимистические перспективы. Наибо­лее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.

Универсальность страданий: пережи­вание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает уважать себя и верить в собственные возможности. Особенно важны такие переживания для паци­ентов с низкой самооценкой.

5. Имитационное поведение: пациент может обучаться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. Очевидно, что в большей степени образцом для подражания является психо­терапевт, и это накладывает определенные ограничения на его поведение, предъявляет особые требования к его самоконтролю и саморегуляции (148).

В то же время зарубежные психотера­певты рекомендуют крайне осторожно ис­пользовать групповые психотерапевтичес­кие методы в работе с пожилыми людьми. Основной механизм этой системы методов (создание эффективной обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глуб­же понять себя, увидеть собственные неаде­кватные отношения и установки) ввиду особенностей изменения личности в позд­них возрастах может создать ситуацию, провоцирующую повышение уровня тре­вожности, озабоченности пожилых людей, углубление депрессии.

В связи с этим среди противопоказаний к использованию групповых техник в работе с пожилыми людьми специалисты отмечают выраженные «заострения» личностных черт пациентов, сильные депрессивные симпто­мы, снижение слуха, затрудняющее участие в групповых дискуссиях. В то же время групповые занятия могут быть полезны, когда пожилые люди объединены общими заботами и интересами, разделяют пробле­мы друг друга, могут использовать группу для получения информации и организации поддержки. Примером может служить роль группы для людей с хроническими болезня­ми или недееспособностью.

В настоящее время в отечественной пси­хотерапии незаслуженно мало внимания уделяется разработке специальных методов психотерапии пожилых. В зарубежной прак­тике в этой области наметился очевидный прогресс. При этом наиболее разработан­ными являются методы психотерапии стар­ческой депрессии. При этом также имеется в виду адаптация психотерапевтических под­ходов, стратегий и приемов, разработанных для более ранних возрастов, для примене­ния в геронтологической практике. Ниже будут описаны основные направления пси­хотерапии депрессии, адаптированные спе­циально для работы с пожилыми.

Бихевиоральная психотерапия депрессии

Все исследования в этом направлении основаны на классических работах Питера Левинсона (107), которые были впоследст­вии адаптированы для терапии депрессии у пожилых (108, 149, 150). В основе этого подхода лежат следующие утверждения: ос­новной предпосылкой для формирования депрессивного состояния является низкая степень позитивного подкрепления поведе­ния. В ходе консультирования психотерапевт устанавливает, какие именно поступ­ки, акты поведения совершают и не совер­шают депрессивные люди. П. Левинсон ус­тановил, что депрессивные люди использу­ют меньше паттернов поведения (особенно приятных или подкрепляемых), чем недеп­рессивные. Таким образом, низкий уровень подкрепляемого поведения ведет к снижению настроения, которое в свою очередь снижа­ет уровень поведения так, что в результате создает порочный круг. Исследование про­ходило следующим образом: сто шестьдесят пунктов, содержащихся в «Плане приятных событий» и оцененных пациентом как наи­более приятные, были введены в план дей­ствий этого пациента. Далее в течение меся­ца он должен был ежедневно перечислять действия, которые совершил. Так, П. Ле­винсон выявил связь между настроением и приятной (подкрепляемой) деятельностью. Ориентация данного подхода на психотера­пию депрессии у пожилых пациентов пред­полагает обязательное использование семи основных принципов (150):

— Пациенты как активные участники психотерапевтического процесса. Психотера­певты, работающие с пожилыми людьми, знают по опыту, что прямой совет им изме­нить свое поведение не является успеш­ным.

Психотерапевт, взаимодействующий с пожилым пациентом, должен выступать как его помощник, развивая отношения сотруд­ничества, поддержки и вдохновляя пациен­та на активное участие в процессе. Психотерапевт отводит себе роль эксперта в об­ласти методов психотерапии и подчеркива­ет, что сам пациент является экспертом в области своих собственных переживаний и навыков. Такой подход позволяет отчасти преодолеть общую психологическую не­компетентность, упрямство и инертность, присущую многим пожилым людям, и вклю­чает психообучающий эффект, который ориентирует пожилых пациентов относи­тельно их проблем, техники метода и про­цесса позитивного изменения.

Психотерапия начинается с выяснения принципов и рациональности подхода: те­рапевт объясняет пациенту, что его настро­ение связано с каждодневной активностью. Вовлечение в те виды деятельности, которые являются наиболее приятными и поощряе­мыми, способствует улучшению настро­ения, и, напротив, снижение частоты таких паттернов поведения приводит к ухудше­нию настроения. Пассивность, бездеятель­ность являются прямой причиной депрес­сии.

— Взаимодействие с пациентом. Работа с пожилым пациентом предполагает боль­шую долю здравого смысла и отсутствие (по возможности) специфической психоло­гической терминологии в рассуждениях пси­хотерапевта. Проведение длительного опро­са, тестирования может снизить интерес пожилых людей к процессу психотерапии, поэтому терапевт должен уделять особое внимание в ходе идентификации подкреп­ляющих стимулов визуальной диагностике

(наблюдению в естественной и моделируе­мой обстановке) и сократить психотерапев­тический сеанс по времени. Сам процесс психотерапии заключается в том, чтобы на­метить вместе с пациентом программу раз­личных подкрепляемых заданий в целях раз­рыва порочного круга пассивности и безде­ятельности. Однако в работе с пожилыми людьми следует помнить, что вдохновение депрессивных пациентов на позитивную активность далеко не всегда приводит их к реальным действиям. Ключевым моментом бихевиоральной психотерапии пожилых лю­дей является установление таких эмпатических отношений с ними, которые рожда­ют желание пациентов что-либо сделать хотя бы ради сохранения этих отношений. В контексте эмпатических отношений пси­хотерапевт, получив первый положитель­ный эффект (совершенное подкрепляемое действие и установление его связи с улуч­шением настроения), далее может работать с пациентами по развитию индивидуальных планов последовательности действий и по­лучению согласия пациентов действительно предпринять эти шаги. В работе с пожилыми пациентами должен неукоснительно соблю­даться коллаборативный подход, уважитель­ное отношение к мудрости пациента, его ответственности за собственное поведение. — Использование последовательных и спе­циальных заданий. Это ключевое условие ус­пешности бихевиорального подхода к тера­пии депрессии. Исходные задания должны планироваться особенно тщательно (они должны всецело учитывать возможности пожилых пациентов). При этом важно до­стигнуть согласия, выполнить первое зада­ние и обязательно получить первоначаль­ный, хотя бы малый успех. Если пациент успешно выполнит первое задание, психо­терапевту будет легче ввести следующую часть плана терапии.

Задания должны быть последовательны­ми, то есть терапия должна начинаться с простых шагов, которые с большей вероят­ностью будут успешными, и далее посте­пенно переходить к более сложному и есте­ственному поведению. Например, с пожилым человеком для начала можно договориться о том, что он будет делать простые физи­ческие упражнения ежедневно в течение большего времени. Очень важно подчерк­нуть, что первые задания для пожилых кли­ентов должны быть специфическими, то есть учитывающими уклад их жизни, очень конкретными и рассчитанными на опреде­ленное время и место. Далее психотерапевт вместе с пациентом разрабатывает тщатель­ный, детализированный и последователь­ный план действий. Следует помнить, что обобщенные, неконкретные, непонятные пациентам задания ведут к неуспеху.

— Саморегуляция настроения и самоуп­равление поведением. Пациенты учатся кон­тролировать свое настроение и управлять им. Для этого психотерапевт постоянно по­буждает их осознавать связь между тем, что они делают, и своими эмоциональными переживаниями. Во время встреч с психотерапевтом они подробно (по дням) описыва­ют свои ощущения и переживания (лучше предложить им для этого вести краткий дневник) и отмечают свой актуальный эмо­циональный статус на шкале депрессии (это обычная шкала настроения, которая выполняет роль обратной связи). Далее па­циенты описывают (также по дням) паттер­ны своего поведения, оценивая каждый из них: принятый или непринятый.

— Увеличение количества приятных собы­тий (актов адаптивного поведения).

В процессе первой встречи с психотера­певтом пожилой пациент определяет, какие события своей жизни он считает приятны­ми. Этот подход существенно отличается от простого совета быть более активным или императивного навязывания пациенту се­рии заданий, хотя преследует ту же цель — побудить человека к выбору адаптивного поведения. Можно предоставить пациенту список событий или действий и предло­жить ему отметить те, которые он считает приятными (150).

Далее в ходе беседы психотерапевт по­лучает от пациента информацию о том, на­сколько часто он совершает поступки, ко­торые считает приятными событиями своей жизни. Обычно этот исходный рейтинг у депрессивных пациентов оказывается низ­ким (при этом терапевт подчеркивает связь между низким рейтингом и плохим настро­ением пациента). Далее психотерапевт вмес­те с пациентом разрабатывают конкретный план увеличения количества приятных событии. Этот план для пожилых пациентов должен быть обязательно представлен в письменной форме, расписан конкретно по времени и месту действия. В этом плане па­циент впоследствии отмечает выполненные задания.

Критическим моментом психотерапии является установление и осознание пациен­том связи между эффективностью выполне­ния заданий и улучшением настроения. Это обычно происходит в ходе психотерапевти­ческого сеанса, но в некоторых случаях по­жилые люди в силу присущего им упрямст­ва могут отрицать эту связь. Здесь прямые убеждения не имеют силы, но большую по­мощь может оказать краткий дневник с описанием динамики настроения пациента и результаты тестирования по шкале деп­рессии. Пациент и психотерапевт внима­тельно анализируют все имеющиеся дан­ные, чтобы убедиться в связи между тем, что человек делает, и тем, что он ощущает. В результате пациент должен сделать само­стоятельный вывод об эффективности из­бранного пути.

— Уменьшение неприятных событий (актов неадаптивного поведения).

Депрессивные люди имеют большую склонность оценивать многие события сво­ей жизни как неприятные или стрессогенные, поскольку не имеют навыков совладания с ними. В ходе психотерапии пациенты под руководством психотерапевта создают свою шкалу этих неприятных событий. При этом события оцениваются как неприятные только на основе их субъективного воспри­ятия самими пациентами (без какого-либо обыкновенного оценивания их со стороны психотерапевта). Психотерапия, направлен­ная на уменьшение количества неприятных событий, также должна начинаться с по­пытки решения простых проблем, которые пациент хорошо контролирует. Например, пожилой пациент хочет иметь больше вес­ких аргументов в спорах со взрослой доче­рью, которая его очень тревожит. Однако это очень сложная цель, которую с первого раза трудно достичь. Поэтому лучше пред­ложить пациенту начать с простых заданий, выполнение которых зависит от самого па­циента (например, ограничить время убор­ки квартиры, чтобы заняться другими делами).

— Обретение когнитивных и социальных навыков.

В ходе бихевиоральной психотерапии депрессии пациент обретает навыки совла-дания с жизненными трудностями, изменя­ет свои социальные установки, становится более уверенным в себе, активным, дости­гает высокого уровня адаптивного поведе­ния применительно к условиям своей жиз­ни (149). В целом благодаря этому подходу пожилые люди обретают тот образ жизни, который в американской психологии назы­вается «успешным старением» (129). Ос­новной принцип поведенческого подхода в психотерапии пожилых пациентов заклю­чается в том, что человек обретает способность что-либо менять в своем поведении, именно это придает ему уверенность в себе самом и в завтрашнем дне (149).

Когнитивно-бихевиоральная психотерапия депрессии

В целом когнитивно-бихевиоральная пси­хотерапия, или моделирование поведения, базируется на внутренних переработках ин­формации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом. Несмотря на обилие общих черт с бихевиоральной психотерапией, когнитивно-бихе­виоральная терапия отличается признанием примата именно когнитивной модели в ре­шении проблемы улучшения настроения у депрессивных клиентов.

В соответствии с классической форму­лировкой Аарона Бека (76), депрессивные люди склонны интерпретировать события своей жизни в исключительно негативной форме и преувеличивать значимость и час­тоту негативных событий. У них пессимис­тический взгляд на самих себя, на других людей, на будущее. Депрессивные пациен­ты считают себя менее способными, чем другие люди, в связи с такими когнитивными ошибками, как «сверхобобщение», прин­цип «все или ничего», минимализация по­зитивных событий.

Модификация когнитивно-бихевиоральной терапии для пожилых (150) предполага­ет значительное изменение процедуры пси-

хотерапии, традиционно включающей про­ведение функционального поведенческого анализа, изменение представлений о себе, коррекцию дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок и развитие компетентности в социальном функциони­ровании. В работе с пожилыми сеанс пси­хотерапии должен обязательно проводиться в комфортном темпе. Необходимо также проверить, нет ли у пожилого пациента не­гативных установок относительно психоте­рапии. Фокус психотерапии должен быть смещен с принципа «здесь и сейчас» на анализ жизненного пути. Желательно под­держивать связь с лечащим врачом пожило­го пациента в случае глубокой депрессии и использовать помощь и подкрепляющее влияние родственников.

Психотерапия начинается с объяснения рациональности метода: психотерапевт объ­ясняет пациенту, что характер интерпрета­ции людьми событий их жизни определяет их актуальные переживания и настроение. При этом психотерапевт может использо­вать обобщенные примеры или примеры из опыта своих пациентов.

Например, пожилая женщина, нанимаясь на новую работу, прошла собеседование, но в дальнейшем не получила никакого ответа с места предполагаемой работы. Она сделала вывод о том, что компания предпочла нанять молодую женщину на это место и что она вообще больше никогда не получит работы. Психотерапевт убедил ее проверить свои пред­положения, позвонив в эту компанию. Выяснилосъ, что с ней собирались вскоре связаться для прохождения следующего собеседования. Этот пример показывает, как неверные предположения приводят к «сверхобобщени­ям», катастрофической интерпретации со­бытий и, соответственно, углублению деп­рессивных переживаний (149).

Далее, когнитивно-бихевиоральная пси­хотерапия осуществляет обзор и анализ те­кущего поведения и всех видов деятельности пациента. Анализируя самоотчет пациента, психотерапевт отмечает поведенческие ус­тановки и относящиеся к жизни ожидания, планы и нормы пациента (все когнитивные аспекты в настоящем, прошлом и буду­щем), наблюдает моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные и когни­тивные (мысли, образы) признаки, оцени­вает последствия поведения.

Важный шаг терапии — побуждение па­циента к активности в плане решения на­сущных задач. Это необходимо по двум при­чинам. Увеличение активности депрессив­ного пациента является хорошим способом безотлагательного разрыва круга бездеятель­ности, которая сопровождает депрессию. К тому же этот поступок можно анализиро­вать вместе с пациентом с точки зрения ти­пичного образца его личностной интерпре­тации событий и его интерперсональных установок.

Обсудив предполагаемое действие с са­мим пациентом и получив его согласие вы­полнить это действие, психотерапевт может предложить пациенту сначала выполнить

его мысленно. При этом психотерапевт вы­ясняет у клиента, какие причины могут по­мешать ему выполнить это действие. Пре­пятствия должны быть осознаны пациентом. Далее можно выработать план преодоления этих препятствий с тем, чтобы заданное действие было обязательно выполнено.

Основной акцент когнитивно-бихевиоральной психотерапии приходится на выде­ление специфических паттернов мышле­ния, способов оценки пациентами событий своей жизни. У депрессивных людей пат­терны мышления характеризуются логичес­кими ошибками, что приводит к иррацио­нальным установкам, неверным заключе­ниям и, соответственно, к депрессивным переживаниям. Депрессивный клиент мо­жет сосредоточиться на негативных момен­тах прошлого опыта и игнорировать пози­тивные события (150).

Другой типичный паттерн мышления депрессивных клиентов заключается в не­верном выводе о намерениях окружающих его людей или в преувеличении негативных последствий какого-либо события. Рас­смотрим описанный выше пример с опы­том устройства пожилой женщины на рабо­ту. Он демонстрирует пример иррациональной установки (ей предпочли более молодую работницу), которая возникает неосознан­но, быстро и спонтанно в момент оценки пациентом сложившейся ситуации. Психо­терапевт предлагает пациенту вести краткие записи случившихся с ним событий, своих

оценок этих событий и своих переживаний по этому поводу.

Когда нерациональные паттерны мыш­ления выявлены, терапевт и пациент со­вместно разрабатывают план выявления тех установок, которые за ними стоят. Много времени отводится проверке тех допуще­ний, которые делает клиент, и поиску пози­тивных альтернатив. При этом находятся реальные основания поступков окружаю­щих людей, иррациональные установки по­степенно замещаются рациональными. В ка­честве подкрепления используется реальная проверка фактов. Следующий диалог между терапевтом и пожилой пациенткой иллю­стрирует использование этих технологий (149):

Пациентка. Мой сын и его жена игно­рируют меня. Поэтому они не пригласили ме­ня, когда ездили в Массачусетс забрать мое­го внука из колледжа на каникулы.

Терапевт. Может быть, вы видите какие-либо другие причины, почему они так поступили?

Пациентка. Нет, я думаю, что им просто неприятно быть со мной.

Терапевт. А не могли бы они считать, что такое длительное путешествие может быть пагубным для вашего здоровья ? А мо­жет быть, у них возникли семейные пробле­мы, и они хотели бы их обсудить?

Пациентка. Я никогда не думала об этом. У них, вероятно, могли быть другие причины (149).

Поиск альтернатив успешен только в том случае, если психотерапевт не оспаривает доводы пациента, а лишь использует вопросы для сбора информации, которую впоследствии анализирует вместе с пациен­том. Анализ всей информации помогает па­циенту изменить отношение к ситуации, а также выработать позитивные функцио­нальные установки относительно себя, от­ношения к себе окружающих и общего хода своей жизни. Приведем пример негативного «сверхобобщения» в оценке ситуации по­жилой пациенткой, а также использования психотерапевтом приема доказательств и выработки у пациентки более позитивной установки на всю жизнь (149):

Пациентка. Мой муж оставил меня ради молодой женщины. У нас нет детей, и некому заботиться обо мне. Я абсолютно оди­нока в этом мире.

Терапевт. Кто же обычно навещает вас?

Пациентка. Мои соседи по дому, но у них много своих проблем.

Терanевт. Видитесь ли вы с кем-нибудь из родственников ?

Пациентка. Раз в неделю я общаюсь со своим братом, и моя племянница приходит навестить меня. Но у них свои семьи и свои заботы.

Терапевт. Общаетесь ли вы с какими-либо общественными организациями?

Пациентка. Я хочу стать членом Об­щества старших горожан, но пока не вошла в их число. Когда хорошая погода, я хожу в цер­ковь.

Терапевт. Исходя из ваших слов, вы одиноки, так как живете без мужа. Но если вы взглянете на свою каждодневную жизнь, то окажется, что вы общаетесь со многими людьми.

Пациентка. Да, пожалуй, я не абсо­лютно одинока, но просто живу одна.

В этом примере психотерапевт, прове­ряя доказательства крайнего утверждения пациентки (о том, что она абсолютно оди­нока), показал неточность этого утвержде­ния. При этом он не спорил с пациенткой, а лишь собрал информацию, подвергающую сомнению «сверхобобщения» пациентки относительно катастрофичности ее жизнен­ной ситуации.

Прогресс в терапии депрессии проявля­ется в том, что пациенты учатся осознавать свои иррациональные установки, выдвигать альтернативные объяснения ситуаций, с ко­торыми им приходится сталкиваться, и про­верять эти альтернативы. Психотерапевти­ческая работа с пожилыми людьми ослож­няется тем фактом, что их иррациональные установки, обусловленные депрессивным состоянием, накладываются на социальные стереотипы восприятия, характерные для старости (149). Например, пожилая паци­ентка может утверждать, что она слишком стара, чтобы измениться, и все ее несчастья обусловлены ее частичной недееспособнос­тью. Психотерапевт с малым опытом рабо­ты с пожилыми людьми может принять это заключение как справедливое и не подле­жащее сомнению и тем самым поддержать иррациональные установки пациентки, что

приведет к углублению ее депрессивных переживаний. На самом деле проверка ут­верждений подобного рода приводит к за­ключению, что они представляют собой ва­риант «сверхобобщения» в оценке ситуации и что пациент при всех обстоятельствах имеет альтернативы, которые он игнорировал.

Когнитивно-бихевиоральная терапия депрессии пожилых людей предполагает тщательную организацию самой психотера­певтической процедуры. Первые встречи психотерапевта и пациента посвящены ус­тановлению доверительных отношений со­трудничества, предупреждению или устра­нению у пациента установки на осуждение метода работы и действий психотерапевта (76). По мере того как фокус психотерапии смещается на анализ установок пациента, психотерапевт должен исключить момент спора в общении. Он также не должен по­ощрять проявления чрезмерной зависимос­ти у пациента. Пожилого пациента следует обязательно подготовить к возможности ре­цидивов и помочь ему овладеть способами совладания с ними. Во время итоговых встреч психотерапевт обычно дает характеристику метода психотерапии и его эффекта, обоб­щает поставленные проблемы и наиболее успешные технологии, предположительно очерчивает круг будущих проблем. Предла­гает пациенту возобновить общение, если произойдет что-либо непредвиденное. Пси­хотерапевт должен показать пациенту, что тенденция преувеличивать негативные со­бытия у него потенциально существует и