Почечные артериальные гипертензии

Эта группа вторичных артериальных гипертензий встречается наиболее часто. Важнейшими механизмами, приводящими к формированию почечных гипертензий являются: 1) повышение активности ренина и альдостерона; 2) объем-натрийзависимый механизм с задержкой натрия и воды, накоплением кальция в сосудистой стенке; 3) ренопривный механизм с угнетением депрессорной функции почек при снижении выработки простагландинов Е-1, Е-2, А-2, фосфолипидного ингибитора ренина, простациклина И-2, калликреина, каллидина, брадикинина. При большинстве заболеваний почек частота артериальных гипертензий нарастает по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности.

Заболевания, сопровождающиеся почечной артериальной гипертензией, условно разделяются на группы: 1) паренхиматозные заболевания почек: гломерулонефриты, первичные и вторичные пиелонефриты, поликистоз почек, интерстициальный нефрит; 2) заболевания, при которых нарушается отток мочи из почек; 3) опухоли органов мочевыводящей системы. В ряде классификаций в группу почечных артериальных гипертензий входит и вазоренальная гипертензия.

При дифференциальной диагностике почечных артериальных гипертензий и гипертонической болезни учитываются следующие моменты:

1) возраст больных намного меньше, чем у пациентов гипертонической болезнью;

2) указание на острый гломерулонефрит (или, что более вероятно, на острое начало первично хронического гломерулонефрита) в анамнезе у 1/4-1/3 больных. У женщин отмечаются анамнестическиеуказания на нефропатию или артериальную гипертензию в период беременности. У этих пациентов часто отмечается хроническая стрептококковая инфекция в анамнезе;

3) на ранней стадии при хроническом гломерулонефрите может быть транзиторная артериальная гипертензия, но затем она чаще всего более высокая и стабильная, причем относительное преобладание повышения диастолического давления в сравнении с систолическим. Колебания артериального давления выражены умеренно, гипертонические кризы не характерны. Ухудшение состояния, сопровождающееся повышением артериального давления, появлением изменений в моче, наблюдается после очаговой инфекции, переохлаждения;

4) указания на симптомы, не свойственные гипертонической болезни: незначительные отеки, дизурические явления, изменение цвета мочи, периодические боли в пояснице при отсутствии патологических изменений в позвоночнике;

5) изменения в моче при хроническом гломерулонефрите: протеинурия (особенно при выделении более 1,0 г белка в сутки), гематурия, а при хроническом пиелонефрите - цилиндрурия; лейкоцитурия и бактериурия. Необходимы частые повторные исследования мочи, использование количественных методов (проба Нечипоренко и др.), поскольку у некоторых больных гломерулонефритом изменения в моче непостоянны и скудны. При хроническом гломерулонефрите часто отмечается стойкая артериальная гипертензия, в то время как при пиелонефрите повышение артериального давления непосредственно связано с обострением заболевания, а в период ремиссии не выходит за пределы нормы. Только при пиелонефрите единственной почки, наряду с почечной недостаточностью, отмечается стойкая артериальная гипертензия;

6) при ретроспективной оценке лабораторных данных отмечаются указания на то, что изменения в моче (протеинурия, гематурия) предшествовали повышению артериального давления или появились параллельно с ним;

7) изменения глазного дна и признаков гипертрофии левого желудочка обычно наступают позже и менее выражены, чем при гипертонической болезни;

8) для гломерулонефрита, в отличие от гипертонической болезни, менее характерно раннее присоединение атеросклеротических поражений артерий (ИБС, церебральный атеросклероз);

9) появление признаков хронической почечной недостаточности нередко при сравнительно небольшом (несколько лет) «стаже» артериальной гипертензии. Основная причина смерти этих пациентов - хроническая почечная недостаточность и ее осложнения, а не инфаркт миокарда, инсульт, как при гипертонической болезни;

10) постепенное снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга. Повышение активности b-2 микроглобулина и почечных ферментов в моче;

11) изменения структуры или снижение функции почек при изотопной ренографии, внутривенной урографии и ультразвуковом исследовании почек.