Основные клинические проявления гипертензивных кризов при гипертонической болезни.

При нейро-вегетативном варианте криза симптомы нарастают быстро: с промежутком от нескольких минут до часа между появлением каждого симптома. Развитие криза обусловлено избыточным выделением адреналина (как правило больные I-II стадией гипертонической болезнью в возрасте до 60 лет). Больные возбуждены, лицо гиперемировано, отмечается выраженный страх «смерти», тремор, возможна urina spastika, выраженная тахикардия. Преимущественно нарастает систолическое давление.

Развитие водно-солевого или «отечного» варианта криза не столь быстрое, как при предыдущем варианте, однако он проявляется прогрессирующим повышением как систолического, так и диастолического давления, причем патогномоничные симптомы при этом кризе появляются с интервалом от одного до нескольких дней. Больные при этом варианте криза чаще бледны, скованны, подавлены, сонливы, лицо одутловатое, отечность конечностей. Следует отметить, что водно-солевой криз, как правило, характерен для пациентов II-III стадий гипертонической болезни в возрасте старше 60 лет. Такому варианту криза чаще предшествует злоупотребление поваренной солью, задержка жидкости. Подобный вариант чаще наблюдается у женщин и может быть связан с менструальным циклом.

Судорожный вариант чаще возникает на фоне более высокого исходного артериального давления и протекает по типу динамического нарушения мозгового кровообращения. Этот криз характеризуется выраженной очаговой симптоматикой гипертонической энцефалопатии: нарушениями чувствительности, двигательными очаговыми расстройствами, афазией, снижением или потерей сознания, тоническими или клоническими судорогами, утратой сознания. В данном варианте криза, носящего, очевидно, вазоспастический характер, возможны осложнения типа кровоизлияния в сетчатку, острой коронарной недостаточности, расслаивающей аневризмы аорты.

К осложненным гипертоническим кризам относятся пациенты с: гипертонической энцефалопатией, острым нарушеним мозгового кровообращения, отеком легких, расслаивающей аневризмой аорты, тяжелой артериальной гипертензией у беременных или больные нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда. Им показано немедленное снижение артериального давления с помощью внутривенного введения лекарственных препаратов. К неосложненным кризам относят больных, у которых в момент криза обнаруживаются кровоизлияния и экссудаты (с отеком зрительного нерва или без него), а также быстрое повышение содержания креатинина крови.

1Основные причины гипертонических кризов:

· Внезапное повышение артериального давления у больных с хронической артериальной гипертензией;

· Прекращение приема антигипертензивных препаратов;

· Применение трициклических антидепрессантов и симпатических аминов (амфетаминов, кокаина, фенциклидина);

· Употребление продуктов, содержащих тирамин одновременно с приемом ингибиторов моноаминооксидазы;

· Реноваскулярная гипертензия;

· Предэклампсия и эклампсия;

· Острый гломерулонефрит;

· Системная склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани системная красная волчанка, узелковый периартериит и т.д.);

· Другие паренхиматозные заболевания почек;

· Феохромоцитома;

· Тяжелая травма головы;

· Обширные ожоги кожи.

Лечение гипертонических кризов. Лечение гипертонических кризов необходимо начинать после определения их этиологического фактора (криз как проявление обострения гипертонической болезни, симптоматической гипертензии или острой ишемии органов и тканей). После определения причины криза целесообразно определить тип криза - осложненный или неосложненный.

В случае осложненного гипертонического криза необходима внутривенная терапия, направленная на снижение уровня артериального давления до субнормальных для данного больного (на 10-20 мм рт. ст. выше нормальных для пациента цифр) в зависимости от показаний или противопоказаний (см. выше). Наиболее распространенным препаратом является нитропурсид натрия или нитроглицерин, а также можно использовать для неотложной терапии ганглиоблокаторы - пентамин внутривенно 10-20 мкг в минуту или внутривенно арфонад 0,5-5 мг в минуту (эти препараты вводятся под непрерывным контролем артериального давления). Затем вводится клофелин или применяются пероральные гипотензивные средства в сочетании с мочегонными, используемые для купирования кризов (см. выше).

Характеристика антигипертензивных препаратов для перорального и парантенрального применения, используемых для лечения гипертонических кризов представлены в таблицах 1.11., 1.12.

Таблица 1.11. Антигипертензивные препараты для перорального применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действия действие

______________________________________________________________________________________

Нифедипин 10-20 мг 5-10 минут 3-6 ч Не рекомендуется

применять у больных с

тяжелой ИБС, инфактом

миокарда и ОНМК

______________________________________________________________________________________

Никардипин 20 мг под 30-60 минут 4-6 ч Те же, что для нифедипина

язык

______________________________________________________________________________________

Клонидин 0,1-0,2 мг 30-60 минут 8-12 ч Не рекомендуется

применять у больных

с гипертонической

энцефалопатией и ОНМК

______________________________________________________________________________________

Каптопирил 25-50 мг 5-10 минут 3-6 ч Реакция на препарат

под язык может быть непредска-

зуемой: возможно резкое

снижение АД у больных

с высокой активностью

ренина в плазме или

двусторонним стенозом

почечной артерии

______________________________________________________________________________________

Примечание: АД - артериальное давление, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.

Таблица 1.12. Антигипертензивные препараты для внутривенного применения, используемые для лечения гипертонических кризов

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действие*

______________________________________________________________________________________

Нитро- 20-700 мкг/ немедленно 1-2 мин Не рекомендуется

пурсид мин в/в применять у больных

натрия с тяжелой ИБС, почеч-

ной недостаточнос-

ти и эклампсией

______________________________________________________________________________________

Нитро- 5-100 мкг/ 2-5 мин 3-5 мин Не рекомендуется при-

глице- мин в/в менять у больных при

рин высоком внутричереп-

ном давлении

______________________________________________________________________________________

Диазок- 50-150 мг/ 2-4 мин 6-12 ч Не рекомендуется при-

сид мин в/в менять у больных при

тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсацией

или расслоением анев-

ризмы аорты

Продолжение таблицы 1.12.

______________________________________________________________________________________

Препарат Дозировка Начало действия Длительность Побочное

действия действие*

______________________________________________________________________________________

Никардипин 2-10 мг/ч 2-4 мин 1-4 ч Не рекомендуется при-

в/в менять у больных при

тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсации

или расслоением анев-

ризмы аорты

______________________________________________________________________________________

Фентоламин 50-150 мг 1-2 мин 3-10 мин Показан только при

в/в в виде катехоламиновых

болюса кризах (при феохромоцитоме)

______________________________________________________________________________________

Тириме- 0,5-5 мг/ 1-5 мин 10 мин Не рекомендуется при-

тафан мин в/в менять у больных при

(арфонад) тяжелой ИБС, сердеч-

ной декомпенсации

______________________________________________________________________________________

Лабетолол 20-80 мг/ 5-10 мин 3-6 ч Не рекомендуется при-

мин в/в менять у больных с

тяжелой сердечной

декомпенсацией

______________________________________________________________________________________

Эналаприл 0,625-5 мг 15-60 минут 6 ч Реакция на препарат

в/в каждые может быть непредска-

6 ч зуемой: возможно рез-

кое снижение АД у

больных с высокой активностью

ренина в плазме или

двусторонним стенозом

почечной артерии

______________________________________________________________________________________

Гидралазин 10-20 мг 10-20 минут 3-8 ч Реакция на препарат

в/в в виде может быть непредска-

болюса зуемой: возможно рез-

кое снижение АД

при эклампсии,

возможно усиление

ишемии миокарда

______________________________________________________________________________________

Эсмолол 20-35 мг/ 1-2 мин 10-20 мин Не рекомендуется при-

мин в/в менять у больных с

(бреви- тяжелой сердечной

блок) декомпенсацией

______________________________________________________________________________________

Примечание: АД - артериальное давление; в/в - внутривенно; * - гипотония может развиться при парантеральном введении всех гипотензивных средств, используемых для лечения кризов.