Дифференция диагностика стенокардии (кардиалгий)

Основным клиническим синдромом является болевой синдром в левой половине грудной клетки. Все заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке можно подразделить по этиологии на следующие группы.

1. Истинные кардиалгии – заболевания миокарда:

¨ Коронарогренные кардиалгии – заболевания, обусловленные нарушением коронарного кровотока (стенозом или спазмом венечных артерий). К ним относятся:

· стенокардия,

· инфаркт миокарда,

· узелковый периартериит.

¨ Некоронарогенные кардиалгии – заболевания, обусловленные преимущественным поражением сердечной мышцы. К этой группе относятся:

· миокардит,

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· миокардиодистрофия,

· тиреотоксикоз,

· перикардит.

2. Псевдокардиалгии – заболевания внесердечной этиологии, при которых болевой синдром в грудной клетке не связан с поражением сердца.

¨ Заболевания легких:

· пневмония,

· сухой плеврит,

· опухоль легкого.

¨ Заболевания желудочно-кишечного тракта:

·Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

· эрозии пищевода,

· кардиоспазм,

· язва желудка и 12. п. кишки,

· эрозивный гастрит,

· желчнокаменная болезнь, хронический холецистит,

· панкреатит.

¨ Заболевания ребер, мышц, нервов, кожных покровов:

· герпес зостер,

· межреберная невралгия,

· перелом ребер,

· миозит,

· синдром передней грудной стенки (синдром большой и малой лестничной мышцы),

· плече-лопаточный синдром,

· синдром Титца,

· синдром Цирнакса.

В настоящее время с клинической точки зрения дифференциальную диагностику кардиалгий целесообразно проводить в зависимости от характера болевого синдрома в грудной клетке (основного клинического синдрома).

I группа. Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке, длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина.

К этой группе относятся следующие заболевания:

· инфаркт миокарда,

· острая коронарная недостаточность

· расслаивающаяся аневризма аорты,

· спонтанный пневмоторакс,

· тромбоэмболия легочной артерии,

· остро возникшая межреберная невралгия,

· острая пневмония,

· острый перикардит.

II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в грудной клетке, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующихся приемом нитроглицерина.

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· опухоль легкого,

· миокардит,

· тиреотоксикоз,

· миокардиодистрофии.

III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающихся в покое.

· гипертрофическая кардиомиопатия,

· стенокардия напряжения (стабильная и нестабильная стенокардия),

· вазоспастическая стенокардия (стабильная и нестабильная стенокардия).

IV группа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле или при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

IVа подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движениях рук, дыхании, кашле, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

· Герпес зостер,

· Синдром Титце (реберный хондрит),

· Синдром Цириакса,

· Синдром передней лестничной мышцы,

· Межреберная невралгия,

· Синдром передней грудной стенки,

· Синдром малой грудной мышцы,

· Лопаточно-реберный синдром,

· Плече-лопаточный периартрит,

· Синдром плечо-кисть (синдром Стрейнброкера),

· Шейно-плечевой синдром,

· Перелом ребер,

· Миозит,

· Сухой плеврит,

· Сухой перикардит,

· Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

·Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,

· Синдром ксифоидии,

· Эрозии пищевода и пептические язвы,

· Кардиоспазм,

· Язва желудка и 12. п. кишки, гастрит,

· Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит,

· Панкреатит.

В зависимости от клинической картины болевого синдрома, выявленного у больного, дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, соответствующими данной группе.

I группа. Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке, длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина. Характеристика заболеваний и дифференциально-диагностические критерии описаны в главе 3, «Инфаркт миокарда».

II группа. Основной клинический синдром – постоянные боли в области грудной клетки, длительностью от нескольких суток до нескольких недель или месяцев, не купирующиеся приемом нитроглицерина.

Гипертрофическая кардиомиопатия - характеризуется появлением болей в левой половине грудной клетки или за грудиной вначале при физической или психоэмоциональной нагрузке, уменьшающихся при прекращении нагрузки, а затем – в покое постоянного характера из-за несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка. Кроме болевого синдрома, у больных этим заболеванием обычно наблюдается слабость, повышенная утомляемость, сердцебиения, а также обмороки или предобморочные состояния (синдром «малого выброса» из-за уменьшения внутреннего объема левого желудочка за счет гипертрофии миокарда и обструкции выносящего тракта). При приеме нитратов для устранения ангинозного синдрома, боли за грудиной или в левой половине грудной клетки обычно усиливаются, в то время как при стенокардии уменьшаются или купируются. При объективном обследовании отмечается усиленный верхушечный толчок, умеренное увеличение левой границы сердца, ослабление I тона, склонность к снижению артериального давления. При аускультации сердца выявляется систолический шум, который носит грубый, скребущий характер, меняется по интенсивности при изменении положения тела. Максимальное звучание шума наблюдается в III-IV межреберье по левому краю грудины и (или) в области верхушки. При электрокардиографическом исследовании выявляют выраженную гипертрофию левого желудочка или рубцово-очаговые изменения, причем, обычно в области передне-перегородочных и верхушечных отделов левого желудочка. Исследованием, подтверждающим это заболевание, является эхокардиография, причем достоверным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии является увеличение толщины миокарда левого желудочка в диастолу более чем на 1,8 см (Мухарлямов Н.М., 1978, 1989).

Опухоль легкого – заболевание характеризуется следующими основными симптомами:

· Постоянные боли в грудной клетке (в левой или правой ее половине), усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании;

· Постоянный кашель с отделением прожилок крови в мокроте, причем при микроскопическом исследовании могут быть выявлены «атипичные» клетки;

· Одышка инспираторного характера, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке;

· Снижение веса (в среднем, на 10-15 кг в течение 3-4 месяцев) вплоть до кахексии.

Электрокардиограмма, клинический и биохимические анализы крови в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании грудной клетки выявляется центральная или периферическая опухоль легкого. Сочетание клинических симптомов и данных рентгенологического исследования легких позволяет с высокой достоверностью диагностировать опухоль легких.

Миокардит – характеризуется появлением постоянных болей в левой половине грудной клетки, например, через 2-3 недели после перенесенного тонзиллита или в течение развития острого тонзиллита. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры, затем, через 1-2 дня или при развитии лихорадки отмечаются постоянные боли в левой половине грудной клетке, без иррадиации, не купирующиеся нитроглицерином. Сразу после появления болей в грудной клетке или через 1-2 дня после их развития наблюдаются тахикардия и одышка инспираторного характера, вначале при незначительной физической нагрузке, а затем – в покое. При объективном обследовании выявляется глухость и раздвоенность тонов, расширение границ сердца, больше за счет левого желудочка. В дальнейшем, через 2-4 дня, появляется увеличение печени и отеки нижних конечностей. Следует отметить, что в настоящее время, в связи с широкой доступностью населения к фармакологическим средствам, большинство пациентов при развитии лихорадки проводят самолечение жаропонижающими и антибиотиками, реже – сульфаниламидами. Поэтому отеки в последние годы наблюдаются значительно реже, а развитие миокардита характеризуется абортивным или затяжным течением. Специфических лабораторных и инструментальных методов подтверждения этого заболевания нет. Диагностика миокардита основывается на сочетании следующих критериев: депрессия и (или) инверсия зубца «Т» на электрокардиограмме хотя бы в 1-2 грудных отведениях, увеличение интервала P-Q, повышение активности кардиоспецифических ферментов - креатинкиназы, миоглобиновой фракции креатинкиназы, тропонина; лейкоцитоза. Увеличение уровня a2–глобулинов, С-реактивного белка и сиаловых кислот имеет косвенное значение. При проведении адекватной антибактериальной терапии клиническая симптоматика этого заболевания регрессирует.

Тиреотоксикоз– характеризуется постоянными болями в левой половине грудной клетки, постоянной тахикардией, увеличением щитовидной железы, экзофтальмом, снижением веса, повышенной возбудимостью, тремором рук, потливостью. При обследовании выявляется снижение уровня холестерина в крови, повышение содержания гормонов щитовидной железы (Т3, Т4). При ультразвуковом исследовании щитовидной железы выявляется ее диффузное увеличение и (или) наличие узлов. Остальные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, включая электрокардиограмму, клинический анализ крови, ферменты крови и т.д., в пределах нормы.

Миокардиодистрофии– характеризуются периодическими болями в левой половине грудной клетки длительностью от нескольких минут до нескольких часов без иррадиации и видимой причины. Боли спонтанно начинаются и самостоятельно купируются. Использование валидола и нитроглицерина, как правило, неэффективно. Боли обычно локализуются на месте пересечения левой среднеключичной линии и IV-V межреберья. Данные лабораторного и инструментальных исследований в пределах нормы. Причины миокардиодистрофии разнообразны – анемия, климакс, хронический тонзиллит или тонзилло-кардиальный синдром, хронический алкоголизм, пролапс митрального клапана, медикаментозные дистрофии, например, при лечении цитостатиками, гормонами и т.д. (Василенко В.Х. и соавт., 1989).

III группа. Основной клинический синдром – боли в грудной клетке, появляющиеся при физической нагрузке, стрессе, в покое длительностью от нескольких минут до 1 ч, уменьшающиеся в покое.

· Гипертрофическая кардиомиопатия (см. выше, II группа).

· Стенокардия напряжения (стабильная и нестабильная стенокардия) (см. выше).

· Вазоспастическая стенокардия (стабильная и нестабильная вазоспастическая стенокардия) (см. выше).

IV группа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движении рук, дыхании, кашле или при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

Общим признаком для всех заболеваний является отсутствие повышения активности ферментов сыворотки крови, лейкоцитоза, изменений электрокардиограммы.

IVа подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при изменении положения, поворотах тела, движении рук, дыхании, кашле, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

Герпес зостер (опоясывающий лишай или cardiopathia zosterica). Заболевание начинается с сильных болей в левой половине грудной клетки, имитирующие тяжелую коронарную патологию, возникающих в результате раздражения 4-5-ого грудных корешков и усиливающихся при дыхании, поворотах тела, пальпации кожных покровов. Отмечается резкая гиперестезия кожи в области соответствующего сегмента, затем пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет.

Синдром Титце (реберный хондрит) – болезненная припухлость в области сочленения слева III-IV ребер с грудиной. Боль иррадиирует по ходу ребра, иногда в шею, плечо, усиливается при глубоком форсированном дыхании, резком разведении рук в стороны и, реже, - при физической нагрузке. При пальпации этих реберно-грудинных сочленений боль резко усиливается. При рентгенологическом исследовании в области сочленения II-IV ребер с грудиной определяется пятнистость неправильной формы, кальцификация хряща, остеопороз прилежащего участка ребра или грудины. Это заболевание обычно продолжается 3-5 недель, но припухлость пораженной области сохраняется несколько месяцев или лет.

Синдром Цириакса – продолжительные боли в левой половине грудной клетки, обусловленные повышенной подвижностью ложных VIII-X ребер, которые в норме соединены между собой в реберную дугу. Боли усиливаются при дыхании, а в момент кашлевого толчка или резком повороте тела носят характер интенсивного прокола.

Синдром передней лестничной мышцы – боли усиливаются при движениях левой руки в плечевом суставе, ее отведении, согнутой в локтевом суставе назад, причем при движениях руки в ней могут возникать парастезии. Эти симптомы могут сочетаться с признаками сдавления артерии или вены с ослаблением пульса, цианозом, иногда с отеком левой руки.

Межреберная невралгия – боли чаще появляются в левой половине грудной клетки, усиливаются при незначительных поворотах тела, дыхании, кашле и уменьшаются в покое. При пальпации межреберных промежутков отмечается резкое усиление болей в соответствующем межреберье, болезненность при перкуссии соответствующего позвонка и гиперестезия в области болезненного межреберья.

Синдром передней грудной стенки – боли в окологрудинной области или в левой половине грудной клетки постоянного характера, причем резко болезненна пальпация большой грудной мышцы слева. Отмечается усиление болевого синдрома в «триггерных точках»: болезненность при пальпации сухожилий большой грудной мышцы в месте их прикрепления к грудине или перехода в мышцу (в парастернальной области на уровне прикрепления III – IV ребер к грудине). Боли значительно усиливаются при пальпации парастернальной области и одновременном отведении согнутой в локтевом суставе левой руки кзади.

Синдром малой грудной мышцы – характеризуется болью в области III–V ребер слева по средне-ключичной линии или латеральнее ее, возникающей чаще при определенных движениях плечевого пояса – вперед и вниз, реже они сохраняются в покое. Тупые ноющие или жгучие боли могут распространяться в плечо и лопатку.

Лопаточно-реберный синдром – боли носят ноющий или иногда жгучий характер с локализацией в области верхне-медиального угла лопатки, часто иррадиируют до срединно-ключичной линии, в надплечье, шею. Боли провоцируются нагрузкой на мышцы плечевого пояса, а при развитии дистрофических изменений в мышце (m. Levator scapulae) - носят постоянный характер. При пальпации мышцы, поднимающей лопатку, в области над лопаткой (вначале сухожилия мышцы) отмечается отраженная боль в области надплечья и кпереди (так называемый «триггерный» эффект).

Плече-лопаточный периартрит – характеризуется болью в плечевом суставе, его отечностью, ограничением движения руки при ротационных движениях, отведении руки вперед или латерально, или назад, однако маятникообразные движения не вызывают усиления болей. Боли резко усиливаются при пальпации точки клювовидного отростка, рядом с местом, где прикрепляется дельтовидная мышца к плечевой кости.

Синдром плечо-кисть (синдром Стрейнброкера) – характеризуется болями в руке постоянного характера, усиливающимися от плеча к кисти, отеком и цианозом кисти, реже – всей руки. Определяются нарушения чувствительности всей руки, без четких сегментарных границ. Кисть приобретает характерный вид – несколько сведенные и выпрямленные, как «рука акушера», атрофичные пальцы, отечный тыл кисти.

Шейно-плечевой синдром – характеризуется симптомами сдавления подключичной артерии, вены и плечевого сплетения, при уменьшении пространства, через которое проходят эти сосуды и нервный пучок плечевого сплетения. Это заболевание развивается при наличии дополнительного шейного ребра (синдром Фальконера-Ведделя), а также при патологической гипертрофии передней лестничной мышцы (синдром передней лестничной мышцы или синдром Нафцигера). Обычно поражение передней лестничной мышцы – ее патологическое напряжение, отек и в дальнейшем склероз отмечается из-за раздражения корешков CIII-CVIIпри остеохондрозе позвоночника, травматизации мышцы массивными поперечными отростками или добавочным шейным ребром (на рентгенограмме позвоночника обычно выявляется увеличение поперечных отростков этих позвонков, но чаще VII шейного позвонка, или добавочное шейное ребро). При развитии плече-лопаточного синдрома отмечаются боли в руке, иррадиирующие от плеча к ладони и пальцам, а также в область плечевого сустава и шею. Болевые ощущения сопровождаются парастезиями, которые остаются и при исчезновении болей. Больные этим синдромом не могут работать с поднятыми руками, управлять машиной, поднимать тяжелые предметы, а также спать на боку, так как в этом положении отмечается онемение одного или нескольких пальцев. При прогрессировании заболевания отмечается отек, цианоз кисти, мышечная слабость, вплоть до атрофии мышц кисти. При этом синдроме при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким вдохом и приподнимаем подбородка уменьшается или исчезает пульсовая волна на лучевой артерии (положительная проба Адсона).

Перелом ребер – характеризуется болезненностью в области поражения (обычно после травмы или спонтанном переломе ребер) при дыхании, причем боль более интенсивна при форсированном дыхании, кашле, а также при сдавлении руками грудной клетки во фронтальной или саггитальной плоскости. На рентгенограмме обычно выявляются признаки перелома ребер.

Миозит – локальная болезненность мышцы или группы мышц, усиливающаяся при пальпапции.

Сухой плеврит – характеризуется болями в грудной клетке при дыхании, кашле, уменьшающимися в покое. При аускультации легких выявляется шум трения плевры. Сухой плеврит редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще он выявляется как симптом какого–либо другого заболевания, например, острая пневмония, опухоль легкого, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.

Сухой перикардит – характеризуется тупыми, ноющими или давящими болями в левой половине грудной клетки или слева от грудины, усиливающимися при глубоком дыхании, поворотах тела и сохраняющимися длительное время после прекращения какой-либо нагрузки. Редко отмечается иррадиация болей в область плеча, боковые стенки грудной клетки или в спину. На электрокардиограмме выявляется подъем сегмента S-T во всех стандартных – I, II, III и грудных отведениях, причем наибольшая элевация S-T отмечается в V4-V6 грудных отведениях.

Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – характеризуется болями в левой половине грудной клетки продолжительного характера, усиливающимися при определенных движениях, например, резком отведении левой руки назад, повороте головы или положениях, в частности, лежа на спине или при длительных вынужденных ситуациях (длительное сидение). Пальпацией определяются болезненные паравертебральные точки вдоль околопозвоночной линии. При рентгенологическом исследовании позвоночника выявляются признаки остеохондроза.

IVб подгруппа. Основной клинический синдром – развитие болей в грудной клетке при приеме пищи, уменьшающихся в покое, не купирующихся приемом нитроглицерина.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – характеризуется ощущением стеснения, давления в грудной клетке или в подложечной области, за мечевидным отростком. Боли появляются сразу после еды, чаще в положении лежа, и прекращаются самостоятельно или при переходе в вертикальное положение, а также болевые ощущения могут появляться при глубоких наклонах вперед, например, когда женщина моет полы, и сразу проходят в вертикальном положении. Часто боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, особенно в положении лежа.

Синдром ксифоидии – боли локализуются за мечевидным отростком или за грудиной, усиливаются при глубоком дыхании, заведении пальца под мечевидный отросток или правую реберную дугу, причем болезненность под левой реберной дугой отсутствует. Заболевание обусловлено хроническим воспалительным процессом в лимфатических узлах (за мечевидным отростком, где располагаются лимфатические узлы желчного пузыря, двенадцатипертсной кишки).

Эзофагит и пептические язвы пищевода – заболевания характеризующиеся болями за грудиной сразу после приема пищи, уменьшающимися практически сразу после прохождения пищи по пищеводу.

Кардиоспазм – характеризуется появлением болей за грудиной до еды, уменьшающихся сразу после приема пищи, даже после глотка воды. Реже сразу после приема пищи появляется чувство распирания за грудиной или ощущением застревания пищи, а затем – эти явления и боли купируются.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит – характеризуются появлением и усилением болей в эпигастральной области и левой половине грудной клетки весной и осенью (сезонность), натощак, ночных, купирующихся приемом пищи (при язве двенадцатиперстной кишки) или через 30 мин.–1 ч после приема пищи, уменьшающихся при использовании миолитиков или после рвоты (язва желудка), или сразу после еды (гастрит, чаще эрозивный). Электрокардиограмма и остальные лабораторные исследования в пределах нормы. При фиброгастродуоденоскопии выявляется язва желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, реже - гастрит.

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, панкреатит – характеризуются появлением болей в правом подреберье и левой половине грудной клетки при погрешности в диете (прием острой, соленой и жирной пищи), уменьшающихся при приеме миолитиков. Положительные результаты ультразвукового исследования желчного пузыря и поджелудочной железы помогают при дифференциальной диагностике этих заболеваний.