RАнтагонисты кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов не показали снижения смертности при остром инфаркте миокарда, а у больных с различными клиническими формами ИБС они повышают смертность (Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1994,1996, Braunwald E., 1997, 2000). Следует отметить, что эти препараты в различных клиниках все еще часто используются у больных инфарктом миокарда (Rayn B., 1996).

2Нифедипин. У больных инфарктом миокарда немедленно высвобождающийся нифедипин не снижает частоту рецидивов инфаркта миокарда или смертности при раннем его применении (менее 24 часов от начала заболевания) или при позднем назначении этого препарата. Снижение эффективности нифедипина обнаружено у всех пациентов, независимо от пола, общего риска, с зубцом Q или без него, с наличием или отсутствием сопутствующего назначения бета-блокаторов или тромболитической терапии. Немедленно высвобождающийся нифедипин может быть особенно вреден у больных с гипотонией и (или) тахикардией. У этих пациентов он может индуцировать снижение коронарного перфузионного давления, диспропорциональную дилятацию коронарных артерий, смежных с ишемизированной зоной (так называемое, обкрадывание), и (или) рефлекторную активацию симпатической нервной системы, способствующую увеличению частоты сокращений сердца и повышению потребности миокарда в кислороде. Эти данные были получены при анализе многочисленных клинических исследований, включая Nifedipine Miocardial Infarction Study (NAMIS), Norwegian Nifedipine Multicentral Trial, Trial of Early Nifedipine Treatment in Acute Miocardial Infarction (TREND), Secondary Prevention Reinfarction Israeli Nofedipine Trial (SPRINT). В этих исследованиях использовался нифедипин первой генерации (не ретардные формы препарата). Будет ли это заключение действительным для всего класса этих препаратов - пока еще не известно.

Верапамил. Хотя общие результаты исследований с верапамилом не показали пользы в отношении выживаемости, анализ подгрупп показывает, что немедленно высвобождающийся верапамил, назначенный спустя несколько дней от начала инфаркта миокарда может быть полезен для снижения рецидивов ангинозных болей, рецидивов заболевания и летальности у пациентов без признаков сердечной недостаточности. Верапамил противопоказан для больных с сердечной недостаточностью или брадиаритмиями в течение первых 24-48 часов от начала заболевания (Малая Л.Т. и соавт., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996).

2Дилтиазем. Данные от MDPIT (Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial) (инфаркт миокарда с зубцом и без зубца Q), DRS (Diltiazem Reinfarction Study) (инфаркт миокарда без зубца Q) показали, что терапия быстро-высвобождающимся дилтиаземом может быть достаточно эффективной у больных инфарктом без или с патологическим зубцом Q, с сохраненной функцией левого желудочка или с наличием диастолической дисфункции левого желудочка, но без клинически выраженной сердечной недостаточности. Он противопоказан при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем в исследовании MDPIT начинали давать через 3 -15 дней, а в DRS - спустя 24-72 часа от начала симптомов заболевания. Результаты MDPIT были смешанными из-за того, что 53% пациентов, получавших дилтиазем и 55% - из плацебо-группы, принимали и бета-блокаторы. Хотя оба исследования были выполнены в пору, когда использование аспирина не было превалирующим, как в настоящее время, они не показали достоверного положительного клинического эффекта при использовании дилтиазема у больных инфарктом миокарда. Следует отметить, что в исследовании INERCEPT, применявшем постоянно-высвобождающийся дилтиазем (ретардированные формы) у больных, получающих тромболитическую терапию при первом инфаркте миокарда, опротестована гипотеза, что назначение этого препарата снижает смертность, рецидивы инфаркта миокарда и частоту постинфарктной стенокардии.

Заключение по антагонистам кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов не имеют доказанной пользы при раннем лечении и вторичной профилактике у больных острым инфарктом миокарда, но и вероятность высокой частоты осложнений и летальности была явно завышена. У больных с первым инфарктом без зубца Q или первым передним инфарктом миокарда без дисфункции левого желудочка или застоя в легких, верапамил и дилтиазем могут снижать частоту ангинозных болей в грудной клетке. Но их положительный эффект меньше, чем у b-адреноблокаторов и аспирина. В настоящее время нет данных о положительном эффекте использования дигидроперидинов второй генерации (амлодипин, фелодипин и т.д.) в улучшении выживаемости при остром инфаркте миокарда (Rayn B., 1996, Braunwald E., 1997, 2000).

r Магнезия (MgS0425% раствор)

Рандомизированные исследования показали, что снижение смертности у больных с высоким риском летальных осложнений, обеспечивается терапией магнезией, назначенной в первые часы развития инфаркта миокарда (Rayn B., 1996). Ионы магния являются наиболее общим внутриклеточным катионом и они вовлекаются более, чем в 300 энзиматических реакций, а также способствуют системной коронарной дилатациии, обладают антитромбоцитарной активностью, угнетают автоматизм частично деполяризованных клеток и защищают миоциты от перегрузки ионами кальция в момент ишемии, угнетая ток кальция, особенно в период реперфузии.

Анализ семи рандомизированных исследований, опубликованных между 1984-1994 гг., показали достоверный положительный клинический эффект использования магнезии у больных инфарктом миокарда. Исследование LIMIT-2 сообщило о 24% снижении смертности при лечении магнезией. В нем наблюдалось на 25% меньше случаев застойной сердечной недостаточности в кардиореанимации и на 21% меньшую частоту смертности, связанную с ИБС в течение 4 лет после развития инфаркта миокарда, что согласуется с гипотезой – магнезия оказывает свою пользу путем протективного действия. В этих исследования рекомендовано внутривенное использование в остром периоде инфаркта миокарда 5,0-10,0 25% раствора сульфата магния на протяжении 5-7 дней от начала заболевания.

F. Shecter at al. (1996) сообщили о рандомизированном исследовании 194 больных острым инфарктом миокарда, неподходящими для тромболитической терапии, где было выявлено достоверное снижение смертности в группе применения магнезии (4,2% при применении магнезии в сравнении с 17,3% в контроле), больше за счет снижения частоты кардиогенного шока и застойной сердечной недостаточности.