Митральная регургитация

_____________________________________________________________________________

Повышение ЧСС Поддержание МОК Увеличение потреб-

ности миокарда в 02

Укорочение диастолы

_____________________________________________________________________________

Повышение ОПС Поддержание АД Увеличение постнаг-

рузки на ЛЖ

Увеличение потребности

миокарда в 02

Уменьшение УО

_____________________________________________________________________________

Гипертрофия миокарда Увеличение сократимости Увеличение потеб-

Нарушение диастоличес- ности миокарда в 02

кой функции Ухудшение кровоснабжения

миокарда

_____________________________________________________________________________

Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений, МОК – минутный объем крови, ОПС – общее периферическое сопротивление, АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек.

Дисфункция барорецепторов, расположенных в сонных артериях, аорте, предсердиях и желудочках приводит к нарушению функции сосудодвигательных центров и активации симпатоадреналовой системы. В результате увеличения концентрации катехоламинов отмечается снижение кровотока в скелетных мышцах, коже, почках, в результате чего активизируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

1Компенсаторно-приспособительные реакции при снижении ударного и минутного объема крови:

— Симпатоадреналовая система – повышение сократимости, тахикардия, увеличение тонуса артериальных и венозных сосудов;

— Почечные – активация ренин-ангиотензиновой системы, задержка натрия и воды;

— Гипофиз – увеличение вазопрессина, антидиуретического гормона, что приводит к задержкежидкости, увеличению тонуса сосудов, гиперволемии и гипонатриемии;

— Надпочечники – увеличение альдостерона, задержка натрия, воды, эксткреция калия, увеличение синтеза коллагена;

Следует отметить, что синтез ренина подавляет активность вазопрессина, атриопептида (натрий-уретический фактор), а синтез альдостерона - атриопептида.

III фаза – активация вазодилатирующих систем, как компенсаторно-приспособительная реакция при сердечной недостаточности.

В результате увеличения общего периферического сопротивления наблюдается активизация вазолядилатирующих систем атриопептида и каллекреин-кининово-простагландиновой систем.

— Атриопептид (предсердный натрийуретический фактор) – синтезируется клетками предсердий и желудочков при растяжении их стенок, например, при увеличении в них давления. Он является антагонистом ангиотензин II, ингибитором секреции ренина и альдостерона, увеличивает проницаемость капилляров, обладает антипролиферативной активностью.

— Калликреин-кининово-простагландиновая система (калликреин, брадикинин, простагландин I2, Е2, окись азота) – противодействует активности ренин-антиотензиновой системы, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает активность тканевого активатора плазминогена, цитопротекция (антипролиферативная активность).

- Декомпенсация наступает, когда использованы все возможности вазодилатирующих систем компенсировать нарушения системной и регионарной гемодинамики.

IV фаза – активация иммунной системы, как компенсаторно-приспособительная реакция при сердечной недостаточности.

В результате нейроэндокринной активации отмечаются различные иммунные сдвиги, приводящие к увеличению синтеза цитокинов: интерлейкинов, монокинов, лимфокинов. Они являются биологически активными пептидами, обладающие гормоноподобным эффектом, обеспечивающие согласованное действие различных систем (в последние годы этот вопрос интенсивно изучается). В настоящее время описаны и частично изучены 18 цитокинов (интерлейкинов). Основные среди них следующие: CSF – колониестимулирующие факторы, LTF –фактор, ингибирующий лейкозные клетки, NGF – фактор роста нервов, OSM – онкостатин М, CNTF – цилиарный нейротрофический фактор, TNF – опухолевый некротический фактор, HGF – фактор роста, продуцируемый гепатоцитами, причем, его могут синтезировать эндотелиоциты (Morishita R. et al., 1996). Среди них выделяется опухолевый некротический фактор – мощный модификатор воспалительных и иммунных реакций. Он способен тормозить дифференцировку, пролиферацию, функцию почти всех типов клеток, увеличивает проницаемость капилляров, обладает отрицательным инотропным действием, повреждает эндотелий сосудов, способствует внутрисосудистому тромбообразованию, стимулирует програмированную гибель клеток – апоптоз или развитие склероза (Hasper D. еt al., 1998).

V фаза – дисфункция эндотелия. Нормальное состояние эндотелия обеспечивает стабильность гомеостаза и способность организма к адаптации. При нарушениях гемодинамики, различных гормональных воздействиях эндотелиоциты синтезируют и секретируют биологически активные вещества, оказывающие локальное и дистанционное влияние на сосудистую стенку (см. табл. 6.3.)

Таблица 6.3. Биологически активные вещества, секретируемые и синтезируемые эндотелиоцитами (Pepine C.J. et al., 1997).

Вазоактивные факторы

Вазодилататоры Вазоконстрикторы

Окись азота (эндотелиальный фактор Эндотелеин

расслабления) Ангиотензин II

Эндотелиальный фактор Тромбоксан А2

гиперполяризации Ацетилхолин

Простациклин (PGI2) Арахидоновая кислота

Брадикинин Простагландин Н2

Ггистамин, серотонин, субстанция Р Тромбин

Медиаторы клеточного роста

Стимуляторы Ингибиторы

Тромбоцитарный фактор роста Гепарина сульфат

Основной фибробластный фактор роста Трансформирующий фактор роста b

Инсулиноподобный фактор роста-1 Оксид азота, простациклин, брадикинин

Интерлейкин-1, эндотелиин, Кейтлоны

Ангиотензин II

Гранулоцитарный фактор роста

Медиаторы воспаления

Адгезивные молекулы Антигены

Эндотелитально-лейкоцитарные Главный комплекс гисто-

Межклеточные совместимости (mHC-II)

Сосудисто-клеточные

Медиаторы свертывания

Прагреганты Антиагреганты

Ингибитор активатора плазминогена Тканевой активатор плазминогена

Ангиотензин II

Эндотелеин Оксид азота, простациклин

Простагландин F2a Простагландин Е2

Лейкотреин С4, D4 Эндотелиальный фактор гиперполяризации

Тромбоксан А2

Биологически активные субстанции, выделяющиеся при сердечной недостаточности приводят к дисфункции эндотелия, которая проявляется:

— - активацией и увеличение синтеза тромбоцитарного фактора роста А и повышенной агрегацией тромбоцитов;

— - активацией нейтрофилов и повышением проницаемости сосудистой стенки;

— - стимуляцией миграции моноцитов и других клеток, цитолизом эндотелиоцитов;

— - активацией моноцитов и синтезом опухолевого некротического фактора, интерлейкина-1, интерлейкина-6, прокоагулянтов.

Вышеуказанные изменения приводят к тромбообразованию, усилению процессов перекисного окисления липидов, освобождению свободных радикалов кислорода. Следует отметить, что при активизации перекисного окисления липидов активизируются рецепторы, стимулирующие выработку опухолевого некротического фактора, а также приводят к окислению сульфгидрильных групп, состоянию «оглушенности» миокарда, разрушению ДНК митохондрий и к апоптозу, разрушению клеточной мембраны и к некрозу кардиомиоцитов.

6.3. Клиническая симптоматика и классификация недостаточности кровообращения

r Клинические симптомы недостаточности кровообращения обычно развиваются в следующей последовательности:

— - Тахикардия;

— - Одышка инспираторного характера при физической нагрузке или в покое;

— - Протодиастолический и реже пресистолический ритм галопа;

— - Кардиомегалия;

— - Венозная гипертензия ® увеличение печени ® отеки нижних конечностей.

Примечание: ® - указывает последовательность формирования клинических симптомов.