Интегральные системы-шкалы оценки тяжести состояния и прогноза у больных в отделении интенсивной терапии

К настоящему времени предложено свыше 20 интегральных балльных систем оценки тяжести состояния больных, начиная от определения тяжести отдельных заболеваний и осложнений – травмы, детских болезней, комы и систем, применение которых возможно при тяжелом состоянии пациента любого генеза (полиорганного повреждения и синдрома ПОН). Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) (табл. 5) и APACHE III (1991), предложенные Knaus W.A. et al. В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой французкий интенсивистов во главе с J. Le Gall. Установлено, что АPACHE и SAPS имеют практически одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость. Прогностическая значимость риска смерти (ROD – risk of death) этих систем практически равная – APACHE II – 0,85; APACHE III – 0,9; SAPS – 0,8; SAPS II – 0,86 (1 означает высшую степень прогностического значения).

Прогностическая значимость (т. е. риск летального исхода) систем APACHE II и SAPS представлена в таблицах 6, 7.

Шкала APACHE II, предложенная в 1985, наиболее широко используется в клинических исследованиях, в том числе при оценке эффективности различных методов лечения. Шкала позволяет оценить тяжесть состояния гетерогенных групп. APACHE II состоит из трех компонентов:

• Оценка физиологического состояния больного (Acute Physiology Score) на основании регистрации 12 клинико-лабораторных показателей. Отклонение стресс-нормы оценивается в баллах от 1 до 4. Эта часть шкалы включает также оценку функционального состояния ЦНС с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ).

• Оценка возраста пациента (от 0 при возрасте до 44 лет до 6 баллов при возрасте более 75 лет).

• Оценка сопутствующих хронических заболеваний с учетом послеоперационного периода после плановых и экстренных вмешательств. Наличие хронического заболевания печени, поражений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почечной недостаточности или иммунодефицита у больных после плановых операций добавляет 2 балла к общей оценке тяжести, а после экстренных – 5 баллов.

Баллы в каждом из трех разделов суммируются, что дает общую оценку состояния больных.

Новая система – APACHE III состоит из 5 компонентов, включая основные и сопутствующие заболевания, 17 параметров оценки физиологического состояния, возраст с учетом времени отбора больных. Шкала намного более трудоемка для практического использования и пока не получила широкого распространения в клинических исследованиях.

SAPS (Simplified Acute Physiology Score) – упрощенная шкала оценки острых физиологических изменений, была разработана в 1983 г. французскими интенсивистами во главе с профессором J.R. Le Gall [157, 158] и усовершенствована в дальнейшем на основе данных обследования 13152 больных во Франции и США. Система включает 14 различных параметров и более проста для практической работы.

По сравнению с APACHE II – нет необходимости регистрации или расчета среднего АД (SAPS анализирует лишь систолическое АД), не нужны данные газового состава артериальной крови и уровня креатининемии, отсутствуют «поправки» на сопутствующие заболевания (хронический статус).

SAPS=0,6і(APACHE II)±2,86і(r=0,856, p<0,0001)

Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с полиорганной дисфункцией/недостаточностью. Эти системы просты в работе и дают четкие и воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J.C. Marshall et al. в 1995 г., называется Система оценки полиорганной дисфункции (Multiple Organ Dysfunction Score), учитывает нарушение 6 важных систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и неврологической. Желудочно-кишечный тракт исключен из анализа, поскольку в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ не соответствуют методологическим требованиям. Используется весьма демонстративный индекс состояния сердечно-сосудистой системы – соотношение давления и ЧСС (pressure-adjusted heart rate – PAR):

PAR=ЧССіЦВД/АДср

Установлена прогностическая значимость этого показателя и в целом системы МОД (таблицы 8, 9).

Система SAPS позволяет: во-первых, оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ, в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Накопленный опыт показал, что SAPS может быть использована для оценки полиорганной дисфункции и при критических состояниях любой этиологии, в частности, кардиогенного генеза.

Таблица 1. Гемодинамический профиль при различных критических состояниях

СИ – сердечный индекс; ЛКДз – легочное капиллярное давление заклинивания;

ЛАС – легочное артериальное сопротивление; ОПС – общее периферическое сосудистое сопротивление

Таблица 2. Нормальные показатели КОС крови

Таблица 3. Основные нарушения кислотно-основного состояния

Таблица 4. Лабораторные признаки пре- и интраренальной формы ОПН

Таблица 5. APACHE II, частота инфекционных

осложнений и летальность больных, поступивших в ОИТ

Таблица 6. Шкала седации/возбуждения Riker R.R. (1999)

(Sedation and agitation scale – SAS)

1. Отсутствие возможности разбудить: глубокий сон, без пробуждения, отсутствие спонтанных движений и кашля

2. Глубокая седация: пробуждение в ответ на сильные тактильные стимулы, периодически спонтанные и непроизвольные движения, отсутствие реакции на команды

3. Седация: Сон/седация, однако пробуждение в ответ на тактильные стимулы, произвольные движения, реакция на простые команды

4. Больной спокоен и контактен: больной спокоен, легко пробуждается, выполняет команды

5. Возбуждение: беспокойство или умеренное возбуждение, попытки приподняться в постели, успокаивается в ответ на словесные указания

6. Выраженное (сильное) возбуждение: больной не успокаивается, несмотря на частые словесные указания; требует физической иммобилизации, кусает эндотрахеальную трубку

7. Крайне опасное возбуждение: резкое возбуждение, обильное потоотделение, частые энергичные движения, выталкивание эндотрахеальной трубки, попытки удалить катетеры, приподнимается над поручнями кровати, дерется с персоналом, мечется из стороны в сторону.

Таблица 7. SAPS и госпитальная летальность больных в ОИТ различного профиля

* Терапевтические больные (кардиогенный шок, отравление барбитуратами)

Таблица 8. PAR и летальность больных

Таблица 9. MOD и летальность больных в ОИТ