Противосвертывающие средства

Варфарин (Coumadin®)

Пациенту среднего веса назначают 10 мг РО 1 р/д ×2-4 д, затем ≈5 мг 1 р/д. Следите за показателями свертывания, для большинства случаев [напр., тромбоз глубоких вен (ТГВ), единичная транзиторная ишемическая атака (ТИА)] титруйте дозу так, чтобы ПВ = 1,2-1,5×контрольное время (или чтобы МНО было ≈2-3). При повторной системной эмболии, наличии в сердце механического клапана может потребоваться ­ ПВ до 1,5-2×контрольное время (или чтобы МНО было ≈3-4). Рекомендуемые показатели МНО приведены в табл. 1-18.

Табл. 1-18. Рекомендуемые показатели международного нормализированного отношения (МНО)⁶³

NB: для уменьшения риска «кумадинового некроза» варфарин не следует начинать, пока с помощью гепарина не достигнуто терапевтический уровень ЧТВ. В течение первых ≈3 д приема варфарина свертываемость фактически ­ (из-за ¯ кол-ва зависимых от витамина К противосвертывающих факторов С и S), поэтому в течение первых нескольких дней следует продолжать давать гепарин.

Снабжение: таб 1, 2, 2,5, 5, 7,5 и 10 мг. В/в форма: 5 мг/ампула.

Гепарин

Назначается в/в капельно и п/к единоразово. Пациенту среднего веса вводят 5.000 ед в/в единоразово, затем по 1.000 ед/ч в/в капельно. Дозу титруют так, чтобы АЧТВ = 2-2,5×контрольное время (при ТГВ рекомендуют 1,5-2×контрольное время⁶⁵).

ПД (см. Противосвертывающие препараты в нейрохирургии выше): кровотечение, тромбоз⁶⁶ (гепарин активирует антитромбин III и может вызывать аггрегацию тромбоцитов), который может привести к ИМ, нарушению мозгового кровообращения (НМК), ТГВ, ТЭЛА и т.д. Тромбоцитопения: транзиторная умеренная тромбоцитопения достаточно часто наблюдается при начале лечения гепарином, но тяжелая тромбоцитопения возникает у 1-2% пациентов, получающих гепарин >4 д (обычно задержка составляет 6-12 д и связана с использованием тромбоцитов при тромбозе, вызванном гепарином, или с действием антител к гепарин-тромбоцитарному белковому комплексу). У пациентов с тромбоцитопенией рассмотрите возможность использования лепирудина (см. ниже). Длительное использование может вызвать остеопороз.

Лепирудин (Refludan®)⁶⁷

Прямой ингибитор тромбина, который блокирует тромбогенную активность тромбина, и, в отличие от гепарина, также действует на тромбин, находящийся в сгустке. Разрешен Food and Drug Administration (FDA) к применению для пациентов с тромбоцитопенией, вызванной гепарином.

L: начальная доза 0,4 мг/кг (вплоть до 44 мг) в/в с последующей постоянной инфузией по 0,15 мг/кг/ч ´2-10 д. Доза титруется так, чтобы желаемое увеличение АЧТВ было 1,5-2,5. Снабжение: ампулы (амп) по 1 мл, содержащие 50 мг.

Низкомолекулярные гепарины^68,69

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) (средний молекулярный вес 3000-8000 дальтон) получают из нефракцинированного гепарина (средний молекулярный вес 12.000-15.000 дальтон). НМГ отличаются от нефракцинированного гепарина, поскольку в них выше соотношение активностей антифактора Ха к антифактору IIа (антитромбин), что теоретически должно обеспечивать противосвертывающий эффект с меньшими геморрагическими осложнениями. В клинических испытаниях это преимущество было очень незначительным. НМГ имеют большую биодоступность при п/к введении, что позволяет обеспечить более предсказуемое содержание в плазме и устраняет необходимость мониторинга биологической активности (как, напр., АЧТВ). НМГ имеют больший период полураспада, поэтому требуется меньшее кол-во доз в течение суток.

В группу входят следующие препараты:

· дальтепарин (Fragmin®): L: 2.500 международных ед (м. ед) п/к 1 р/д

· эноксапарин (Lovenox®): L: после замещения тазобедренного сустава назначают по 30 мг п/к 2 р/д ×7-14 д

· ардепарин (Normiflo®): L: 50 анти-Ха ед/кг п/к каждые 12 ч

· данапароид (Orgaron®): гепариноид. Имеет даже большее отношение анти-Ха:анти-IIа, чем НМГ. Не требуется мониторинг лабораторных показателей. L:750 анти-Ха ед п/к 2 р/д

· логипарин

Спинальные эпидуральные гематомы: у пациентов, получавщих НМГ (преимущественно эноксапарин), которым также проводили спинальную/эпидуральную анестезию или ЛП, особенно у пожилых женщин после ортопедических вмешательств описано значительное кол-во случаев возникновения спинальных эпидуральных гематом. В некоторых случаях были тяжелые неврологические последствия, включая стойкий паралич⁷⁰. Риск ­ при использовании НПВС, ингибиторов тромбоцитов или других антикоагулянтов, а также при проведении травматичной или повторных эпидуральных или спинальных пункций.