Профессиональная гигиена полости рта.

Одним из элементов индивидуальной профилактики болезней пародонта является профессиональная гигиена полости рта.

Профессиональная гигиена— это комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с зубов над- и поддесневых отложений.

Профессиональная гигиена полости рта включает:

1) Мотивацию пациента к профилактике стоматологических заболеваний.

2) Обучение пациента врачом-стоматологом (гигиенистом стоматологическим) рациональному методу ухода за полостью рта; подбор средств и предметов гигиены индивидуально каждому пациенту и контроль за качеством очищения полости рта (контролируемая чистка).

3) Профессиональную чистку зубов.

4) Шлифовку и полировку поверхностей зубов и пломб.

5) Назначение реминерализующей терапии и противовоспалительных средств (по показаниям).

Длительность интервалов между посещениями врача-стоматолога для профессиональной гигиены полости рта зависит:

• от гигиенического состояния полости рта,

• интенсивности кариеса зубов,

• наличия воспалительных заболеваний пародонта,

• степени прорезывания зубов.

Рекомендуется (Пахомов Г. Н., 1982) вначале 4 посещения стоматолога с интервалом 2-3 дня, а затем можно постепенно увеличить интервалы между посещениями до 14, 30, 60 и более дней в зависимости от состояния тканей пародонта и умения пациента поддерживать гигиеническое состояние полости рта.

В первое посещение проводят осмотр полости рта, регистрацию состояния зубов и десен (запись зубной формулы, определение индекса гигиены и т.д.) Демонстрируют пациенту зубной налет с помощью инструментов, зеркала и красителей. Особое внимание обращают на налет, не удаленный из труднодоступных участков зубного ряда. Врач объясняет связь между зубными отложениями и болезнями зубов и тканей пародонта и дает рекомендации по правильному подбору предметов и средств гигиены по уходу за зубами.

Во второе посещение пациент приходит с новой зубной щеткой (в дальнейшем она хранится в кабинете). Его знакомят со стандартным методом чистки зубов (на фантомах, при этом подчеркивают правильное положение и движения зубной щетки). Пациент чистит зубы самостоятельно. Врач определяет и демонстрирует с помощью красителя зубной налет на труднодоступных участках зубного ряда. Делаются замечания (если необходимо) по технике чистки зубов. Обучают методике
пользования зубными нитями и другими предметами гигиены (контролируемая чистка).

Каждое посещение стоматолога заканчивается снятием неминерализованных и, при наличии, минерализованных зубных отложений.

Во все последующие посещения пациенту вновь демонстрируют чистку зубов и другие очищающие процедуры. Делаются замечания, и контролируется правильное соблюдение гигиены полости рта.

Способы удаления зубных отложений:

1. Механический (с помощью набора инструментов).

2. Физический (с помощью ультразвуковых аппаратов и пневмоскейлеров).

3. Химический (используется 18 % лимонная кислота или 50 % молочная кислота с их последующей нейтрализацией содовым раствором).

Наиболее распространенным является механический метод удаления зубных отложений с помощью ротационной вращающейся щеточки и резиновых колпачков с полировочной пастой и специального набора инструментов.

Набор инструментов (для удаления минерализованных отложений на верхней и нижней челюстях со всех поверхностей зубов):

1. пародонтальный пуговчатый зонд;

2. скейлеры ручные;

3. кюретки;

4. скейлеры ультразвуковые;

5. резиновые колпачки;

6. вращающиеся циркулярные щеточки;

7. профилактические полировочные пасты;

8. зубные нити, полировочные полосы, покрытые оксидом алюминия;

9. реминерализующие средства.

10. Специальные ложки для удаления зубных отложений (Закса, МсСаll и др.).

Принципы проведения профессиональной чистки зубов

1. Все зубы окрашиваются красителем. Врач фиксирует внимание пациента на наличии зубных отложений, а затем проводит обучение стандартному методу чистки зубов.

2. Оставшийся налет удалятся врачом при помощи специальных полировочных паст (можно применять пасты с фторидами,

концентрация которых не должна превышать 0,1 %). Апроксимальные поверхности зубов очищаются от налета флоссами.

3. Затем проводится контроль профессиональной чистки зубов методом окрашивания.

Правила удаления зубных отложений

1. Необходимо придать правильное положение голове пациента, подголовник должен быть плотно фиксирован.

2. Все инструменты должны быть стерильными во избежание инфицирования подлежащих тканей.

3. Антисептическая обработка десны (раствор перекиси водорода, иодинол, р-р Шиллера — Писарева, Люголя и т. п.) Изоляция зубов от слюны ватными тампонами.

4. Рука врача с инструментом фиксируется на зубах пациента или на подбородке.

5. Подвижные зубы фиксируются пальцами левой руки.

6. Для удаления камня применяются специальные движения (рычагообразные, соскабливающие), но они должны быть плавными, чтобы не травмировать десну.

7. Инструмент должен быть подобран по размерам и соответствовать по форме и изгибам поверхности зуба и пространству десневой бороздки.

8. Во избежание повреждения глаз и лица врача инфицированными кусочками камня следует защитить глаза специальными очками, лицо — маской.

9. Поверхность зуба после удаления камня необходимо отполировать (для предотвращения вновь быстрого образования камня).

Удаление зубных отложений всегда следует осуществлять по определенной методике. В одно посещение рекомендуется удалять налет не более чем с 4-5 зубов, последовательно очищая при этом каждую поверхность зуба.

Рекомендуется определенное положение врача относительно больного:

1. Врач находится перед больным, при этом обрабатываются все поверхности 321│123, а также язычные поверхности левых больших коренных зубов и щечные поверхности правых больших коренных зубов.

2. Врач находится сзади пациента: обрабатываются все поверхности передних нижних зубов.

3. При повороте головы пациента вправо обрабатываются щечные поверхности верхних и нижних левых малых и больших коренных зубов, небные поверхности верхних правых и язычные поверхности нижних правых малых и больших коренных зубов.

4. При повороте головы пациента влево обрабатываются щечные поверхности верхних правых и небные поверхности верхних левых малых и больших коренных зубов.

Рекомендуется начинать удаление зубных отложений с вестибулярной поверхности моляров на нижней челюсти слева.

Затем перемещаются и удаляют налет с язычных поверхностей, а затем с контактных (дистальных и мезиальных). Аналогично проводят чистку правых нижних жевательных зубов. После этого переходят к чистке передней группы зубов.

Зубы верхней челюсти начинают чистить с последнего зуба
на правой половине челюсти.

Последовательность проведения манипуляций при удалении назубных отложений

1. Просят пациента прополоскать рот слабым раствором антисептика (0,1 %

р-р перманганата калия, 0,1 % р-р этакридина, 0,02 % р-р фурацилина.

2. При необходимости проводится премедикации или обезболивание (чаще аппликационное).

3. Смазывание десневых сосочков 1 % р-ром йода.

4. Удаление зубных отложений. Периодически для контроля степени удаления отложений проводят окрашивание обрабатываемых поверхностей дисклозантами.

5. Полирование зубов и поверхностей пломб.

6. Обработка зубов фторлаком, глуфторедом, эмаль-герметизирующим ликвидом.

В качестве дополнительных предметов гигиены полости рта используют: зубочистки, флоссы, специальные зубные щетки, ершики, межзубные стимуляторы, ирригаторы полости рта, жевательные резинки.

Пародонтальный пуговчатый зонд применяют для определения состояния тканей пародонта, глубины и рельефа пародонтального кармана, для обнаружения поддесневых зубных отложений, оценки гладкости поверхности корня после кюретажа.

Скейлеры ручные применяют для удаления над - и поддесневых твердых зубных отложений. Скейлеры симметричные инструменты, имеют различный кончик рабочей части.

Серповидные крючки имеют треугольное или трапециевидное поперечное сечение, две режущие кромки с режущим углом 70° и острый кончик. Серповидные крючки могут быть прямыми и изогнутыми. Лезвие у прямых серповидных крючков прямое и расположено под прямым углом к ручке, у изогнутых - изогнутое дугой. Черенок (участок перехода ручки инструмента в лезвие) может быть прямым или располагаться под углом.

Прямые крючки применяются для удаления зубного камня со всех поверхностей зубов верхней и нижней челюстей, эффективны во фронтальной группе зубов.

Мотыгообразные крючки изогнуты по плоскости и имеют форму, препятствующую достижению дна пародонтального кармана и травмированию тканей пародонта, однако их острие кромки могут образовывать глубокие царапины на поверхности корней. Режущий край имеет угол 45°. Лезвие расположено под углом 99 - 100° к ручке. Такие крючки могут проникать на глубину до 2-3 мм под десневой край.

Скейлер - напильник (или рашпиль) имеет множественные режущие грани, расположенные под углом 90-105° к ручке. Инструмент предназначен для удаления массивных минерализованных зубных отложений путем их соскабливания с поверхности зубов.

Форма так называемого долота Цеффинга позволяет использовать его для удаления зубного камня с апроксимальных поверхностей передних и передне -боковых зубов. Режущий край имеет угол 45°.

Лопатообразные скейлеры предназначены для удаления наддесневого зубного камня с вестибулярной и оральной поверхностей зубов.

В отличие от остроконечных скейлеров кюретажные ложки (кюреты) имеют закругленный конец и могут использоваться при наличии пародонтальных карманов для удаления поддесневых, в том числе бифуркационных, зубных отложений без повреждения тканей пародонта. Они применяются также для удаления незначительно выраженных наддесневых отложений, некротизированного инфицированного корневого цемента, а также удаления грануляционной ткани и эпителия пародонтального кармана. Черенок кюретки может быть гибким, средней гибкости и жестким. Жесткие инструменты применяются для удаления плотного (преимущественно наддесневого) зубного камня, однако они малоэффективны в выявлении (зондировании) камня ввиду невыраженности обратных тактильных ощущений. Кюреты средней гибкости предназначены для удаления средневыраженных минерализованных отложений и обеспечивают хорошие тактильные ощущения при зондировании. Гибкие инструменты эффективны при определении камня и удалении незначительно выраженного зубного камня, преимущественно поддесневой локализации.

Раздичают универсальные кюретажные ложки и специальные или зоноспецифические, предназначенные для обработки труднодоступных участков поверхности зуба, обычно при наличии пародонтального кармана. Как правило, универсальные кюреты имеют среднюю жесткость, специальные могут быть гибкими ("тонкими") или жесткими.

Универсальные кюреты имеют две режущие остро заточенные кромки и закругленные кончики. Режущие поверхности располагаются под углом 90° к поверхности зуба. Такие кюреты благодаря их форме могут использоваться во всех квадрантах прикуса и на всех поверхностях зубов (как на медиальных, так и на дистальных) без замены инструмента. По форме могут разделяться на кюреты для передних зубов (секстант) и боковых зубов.

Специальные (зоноспецифические) кюреты предназначены для эффективной обработки определенной поверхности зуба. Разработаны отдельные инструменты для передних и боковых (задних) зубов, небных/язычных и вестибулярных поверхностей. Рабочая часть специальных кюрет Грейси остро заточена только с одной стороны, и таким образом имеют один режущий край, расположенный под идеальным для эффективной работы углом к поверхности зуба. Наряду с этим специальные кюреты отличаются от универсальных строением ручки. Угол между рукояткой инструмента и рабочей частью в универсальных кюретажных ложках составляет 80°, в специальных - 60-70°. Этот угол обеспечивает возможность работы инструментом в специфических участках поверхности зуба, в частности, таких, как би- или трифуркация или глубокие поверхности корня.

На специальные кюретажные ложки Грейси нанесена цифровая маркировка, что облегчает оптимальный выбор инструмента для обработки определенной поверхночти зубов. Так, инструменты 1 и 2 предназначены для обработки вестибулярной поверхности резцов и клыков, 3 и 4 - оральной поверхности этих же зубов, 5 и 6 - для очистки вестибулярной и оральной поверхностей премоляров, 7 и 8 - для очистки вестибулярной и оральной поверхностей премоляров и моляров, 9 и 10 - для очистки вестибулярной и оральной поверхностей моляров, а также труднодоступупных участков поверхности корня, 11 и 12 - для обработки мезиальной поверхности премоляров и моляров, 13 и 14 - для обработки дистальной поверхности этих же зубов. Кюреты Грейси могут быть финишными (более тонкие инструменты, обеспечивающие эффективное сглаживание корней и удаление отложений в глубоких карманах), "профи" (с более короткой и жесткой рабочей частью для удаления наддесневых отложений). Кюреты Грейси "После пяти" имеют рабочую часть на 3 мм длиннее, что позволяет проникать в карманы глубиной более 5 мм, лезвия более тонкие для лучшего проникновения глубоко в карман и минимальной травматизации тканей. У кюрет "Мини пять" рабочая часть на 3 мм длиннее, длина лезвия в два раза короче, чем у стандартных кюрет Грейси и "После пяти", лезвия более тонкие.

Специальные кюреты модификации «Тарджон» отличаются от стандартных кюрет «Грейси» формой сечения лезвия, обеспечивающей более острый режущий край и облегчающей заточку инструмента, а также более тонким лезвием, облегчающим доступ в глубокие пародонтальные карманы.

Кюреты «Визион» предназначены для работы в глубоких и узких пародонтальных карманах. Они имеют более короткое и изогнутое лезвие, разметку 5 и 10 мм на рабочей части, а также отметку "+" на рукоятке для идентификации направления лезвия.

Фуркационные кюреты предназначены для обработки би- и трифуркаций зубов при наличии пародонтальных . ширина их лезвия 0,9 или 1,3 мм. Инструменты бывают щечно - язычными и мезиально - дистальными.

Кюреты «Лангера» сочетают в себе признаки универсальных кюрет (угол режущего края к поверхности зуба 90°) и кюрет Грейси (форма рабочей части). Эти инструменты, как и стандартные кюреты, могут использоваться как на медиальных, так и на дистальных поверхностях зуба без замены инструмента. Они бывают для передних зубов (секстант) и боковых (задних) зубов. Разновидностями кюрет Лангера являются инструменты с удлиненной шейкой для достижения менее или более глубоких пародонтальных карманов - кюретки "Мини пять" и "После пяти".

Инструменты для удаления зубного камня должны быть острыми. Поэтому каждый раз после применения их необходимо затачивать, проводя инструментом по поверхности точильного камня. Тупые или поврежденные инструменты предварительно шлифуют крупнозернистыми камнями. Для окончательной шлифовки применяют камни типа Арканзас. Для предотвращения повреждений камня и во избежание его чрезмерного перегревания в процессе шлифовки поверхность камня покрывают специальным шлифовальным маслом. Шлифуют вручную или при помощи шлифовальных машин. Острые односторонние инструменты (кюретажные ложки Грейси) затачивают с внешней стороны, острые двусторонние инструменты (крючки) - с обеих сторон. Угол между поверхностями шлифовального камня, приложенного к боковой поверхности инструмента, и режущей кромкой должен составлять 100-110°. Инструмент затачивают, попеременно перемещая камень вверх - вниз по поверхности фиксированного инструмента. Во избежание образования зазубрин на инструменте заключительное движение производят по направлению вниз. Заточка может осуществляться с помощью автоматического точильного устройства.

Перед удалением зубных отложений всегда следует выбирать инструмент, по своей форме максимально соответствующий особенностям поверхности коронки, шейки и корня зуба и обеспечивающий плотное прилегание кромки инструмента к поверхности. Угол между кромкой инструмента и поверхностью зуба должен составлять приблизительно 80°.

Разнообразие инструментов и их рабочих частей позволяет удалить зубной камень со всех поверхностей зубы. Рабочие части инструментов должны быть острыми и соответствовать кривизне поверхности корня. В процессе работы врач должен соблюдать определенную последовательность:

1) антисептическая обработка полости рта нераздражающими препаратами с помощью шприца или распыляющего устройства стоматологической установки. Особенно тщательно обрабатывают предполагаемую область вмешательства и межзубные промежутки. Для ирригации полости рта используют растворы антисептиков (хлоргекседин, фурацилин, метрагил, прополис и др.) или настои лекарственных трав (зверобой, ромашка, шалфей, календула, эвкалипт);

2) обезболивание: анестетики и разновидность анестезии выбираются индивидуально в зависимости от общего состояния больного, переносимости, характера и объема вмешательства;

3) обработка десневого края и пришеечной области зубов йодосодержащим раствором.

Если зубные отложения довольно прочные, предварительно в участке удаления их можно применить аппликации из ферментов протеолиза на 7-10 минут. После аппликации фиксация зубных отложений становится менее стойкой. При необходимости следует провести местное или инъекционное обезболивание.

Инструмент во время удаления следует прочно фиксировать в руке в положении писчего пера. Рабочая рука врача фиксируется на челюстях или зубах больного, а движения руки с инструментом дополнительно ограничиваются пальцами левой руки. Если зубы подвижны, их следует удерживать пальцами, противодействуя направлению силы давления рабочего инструмента или фиксируя вдоль оси.

Удалять зубной камень начинают с пришеечной области зуба, постепенно продвигаясь к области верхушки. Для этого под камень подводят соответствующий инструмент и скользящими силовыми движениями отделяют его от твердых тканей зуба вверх или в стороны.

Снятие камня чередуется с антисептическим промыванием межзубных промежутков и пародонтальных карманов.

Чтобы легче отколоть камень от зуба, иногда инструмент используют в качестве рычага, а точкой опоры служит палец.

Зубной камень необходимо удалить со всех поверхностей зуба до появления гладкой поверхности. При этом вместе с камнем снимаются поверхностные слои пораженного цемента камня зуба. После удаления камня необходимо произвести полирование твердых тканей зуба и пломб с помощью абразивной полировочной пасты. Преимущественно в качестве абразива используется диоксид кремния.

Полирование производится вращающимися щеточками, а гладких поверхностей - мягкими резиновыми колпачками, заполненными полировочной пастой. Как щеточки, так и колпачки приводятся во вращение микромотором механического наконечника (5000 об.).

Затем полированные поверхности коронки, шейки и корня зуба необходимо покрывать фторсодержащим лаком или аппликациями реминерализующих растворов: 10% раствор глюконата кальция, 2% раствор натрия фторида, 1% раствор или гель флюокала ("Септодонт"), эмальгермитирующий ликвид, предложенный профессором Кнапвостом (Германия).

Для борьбы с зубным налетом, для его растворения могут быть использованы медикаментозные средства, которые делятся на 5 групп.

Первая группа - десорбенты, препараты, нарушающие адсорбцию бактерий на поверхности зуба: к ним относятся препараты фтора и монофторфосфаты в низких концентрациях. Они десорбируют альбумин, слюнные гликопротеиды и бактерии с поверхности эмали зуба. Хорошими десорбентами также являются глицерофосфаты, фторсодержащие полиэлектролиты, фторид олова и натрия.

Вторая группа - поверхностно-активные вещества, препараты, обладающие бактерицидным и бактериостатическим действиями: хлоргексидин, катамин, полиеновые антибиотики, антибиотики. Они препятствуют образованию зубного камня, а также "открепляют" бактерии, уменьшая тем самым толщину зубной бляшки.

Антибиотики и антисептики относятся к группе средств, подавляющих образование и рост органической матрицы зубного налета вследствие своего бактерицидного и бактериостатического действия.

Третья группа - растворители, препараты, разрушающие зубной камень: ЭДТА, гидрохинон, слабые кислоты.

Четвертая группа - специальные пленки, препятствующие прикреплению зубной бляшки и зубного налета: 2% ундециновая кислота, 20% ундециновый цинк, перечное, гвоздичное и коричное масла. При нанесении их на поверхность зуба образуется непроницаемый гидрофобный барьер. Масляные пленки удерживаются на зубах до следующего приема пищи.

Пятая группа препаратов - это ферментные и неферментные средства, обладающие хорошими очищающими свойствами в результате воздействия на органический матрикс зубной бляшки: протеаза дикстраназа, муциназа, гиалуронидаза, РНК-аза, ДНК-аза, препараты мочевины, сульфат меди, перкарбонат натрия.

Все вышеперечисленные препараты способны приостановить и уменьшить образование зубного налета и зубного камня, стабилизировать рост зубной бляшки, подавлять кальцификацию микробных остатков, уменьшить вирулентность микроорганизмов.

В последнее десятилетие для удаления зубного камня используют ультразвук.

Различают четыре типа воздействия на зубные отложения:

1. Низкочастотное воздействие (Sonic). Кончик инструмента осуществляет круговые колебательные движения до 1 мм с частотой 1500-1700 Гц. Эффективность применения данного метода очень низкая. При этом возможно травмирование тканей пародонта, поэтому аппарат Sonic используется только при удалении наддесневых зубных отложений. Противопоказано его применение в области открытого цемента.

2. Ультразвуковое воздействие (ультразвуковые, магниктостриктивные скалеры). Вибрация кончика инструмента электрическая с частотой 25000-30000 Гц за счет колебания тонких металлических пластинок при подаче низковольтного электрического сигнала. Ультразвуковое воздействие генерирует тепло.

3. Пьезокерамическая (кристаллическая) система передачи (пьезоэлектрические скалеры). Кончик инструмента движется только в линейном направлении (вперед-назад) с частотой до 45000 Гц. Пьезоэлектрические скалеры более комфортабельны, так как не генерируют тепло. Работа с ними требует определенного мастерства: чем сильнее нажим инструмента, тем меньше эффективность.

4. Ультрадисперсное (порошково-струйное) воздействие (Air Flow, EMS, Швейцария), Cavi-Set (Dentsply). В отличие от кинетической энергии движущихся инструментов этот метод состоит в направленной подаче реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Благодаря возможности регулирования подачи воды в наконечник, расширяются возможности применения данного метода: удаление зубных отложений, обработка фиссур перед запечатыванием, устранение глубоких пигментаций эмали, подготовка поверхностей для композитных реставраций и ортопедических конструкций.

Если при применении данных аппаратов не обеспечена достаточная подача воды, то нагрев рабочей части может достигнуть 200°С. Такие температуры могут привести к травмированию тканей зубов и десен. Наиболее оптимальным методом является внутренняя подача воды к рабочей части инструмента. Вода не только охлаждает, но и за счет распыления ультразвуковыми волнами смывает удаляемые отложения, очищая обрабатываемый участок. Образующийся аэрозоль выносит из полости рта пациента большое количество микроорганизмов. Поэтому во время работы необходимо надевать маску и защитные очки.

Применяемые инструменты имеют различную форму рабочей части. Следует применять тонкий с закругленными краями инструмент. Однако при неправильном применении и такой инструмент может повреждать зубы. Эффективная зона действия инструмента проходит вдоль его продольной оси. Нельзя обрабатывать зуб непосредственно острием ультразвуковой насадки, так как это может привести к сколам эмали и дентина. Следует соблюдать осторожность при обработке краев пломб. При частом использовании рабочая часть инструмента изнашивается, и во избежание поломок инструмент подлежит замене 2 раза в год.

Для предотвращения образования нового зубного налета очищенные поверхности зубов подлежат полированию с использованием резиновых чашечек, щеточек и полировочных паст. Наиболее оптимальным является использование наконечников с конусной головкой, работающих на малой скорости.

При этом сначала проводится шлифование и предварительное полирование шеек и доступных участков корней зубов гибкими абразивными инструментами (лавсановые диски и полоски-штрипсы с абразивным покрытием, ленты, флоссы и щетки).

Затем приступают к окончательному полированию с использованием щеток, резиновых колпачков и полирующих абразивных паст: Unit Dose, Prophy Paste (Oral-B), Detartrine (Septodont), Nupro (Dentsply), Klunt (Voco), Remot (Lege Artis), Полидент-набор и Полидент-набор детский (ЗАО ВладМива).

В начале полирования используется грубая полировочная паста, которая наносится резиновой чашечкой. Затем производится обработка среднезернистой пастой, благодаря которой сглаживаются неровности, образованные предыдущей пастой. Следует отметить, что нужно четко соблюдать порядок чередования полировочных паст. Только в этом случае можно получить чисто отполированную поверхность. В заключении производится окончательная полировка мелкозернистой флюоридсодержащей пастой. Плоские поверхности зубов следует полировать резиновыми чашечками, а для полирования бугров использовать щеточки.

Очистка межзубных поверхностей производится с помощью специальных средств. Очистка контактных поверхностей осуществляется с помощью ниток и мелкозернистой пасты, штрипс. Для полирования более широких межзубных участков применяются специальные межзубные щеточки.

В завершении можно нанести на зубы в каппах гели и пасты для реминерализации и снятия чувствительности.

Контрольные вопросы:

1. Понятие профессиональной гигиены полости рта.

2. Методы профессиональной гигиены полости рта.

3. Принципы проведения профессиональной гигиены.