Нарушение обмена фосфора

Метаболизм кальция тесно связан с обменом фосфора, который яатяется одним из основных минеральных компонентов костной ткани. Содержание фосфора в костной ткани составляет примерно 85% от общего содержания его в организме. В сыворотке крови фосфор находится в виде неорганического фосфата, во внеклеточной жидкости - также в виде неорганического фосфата (3-4 мг%), в клетке - 200-300 мг%. В клетке фосфор используется для ресинтеза АТФ, ГТФ и КФ. Кроме того, фосфор является важным компонентом фосфатного буфера клеток и плазмы крови и участвует в регуляции кислотно-основного состояния и других процессах обмена веществ в клетках.

Ежедневно в организм человека с пищей поступает около 1200 мг фосфата и примерно такое же количество фосфора выводится из организма: 2/3 почками и 1/3 кишечником. В почках экскрецию фосфатов регулирует паратгормон (высокий уровень гормона подавляет реабсорбцию фосфатов в проксимальных отделах канальцев, а низкий - активирует), кальцитонин, тиреоидные гормоны, СТГ и содержание фосфатов в крови. В условиях патологии может наблюдаться гиперфосфатемия и гипофосфатемия.

Гиперфосфатемия - это увеличение содержания фосфатов в сыворотке крови свыше 1,45 ммоль/л или 4,5 мг%.

Выделяют несколько причин гиперфосфатемии:

1. Введение в организм избытка фосфатов (внутривенно, per os, в кишечник в клизме).

2. Почечная недостаточность, при которой уменьшение скорости клубочковой фильтрации в 4 раза и более сопровождается гиперфосфатемией, достигающей 10мг%иболее.

3. Гипопаратиреоз сопровождается активацией реабсорбции фосфатов в почечных канальцах, а гипертиреоз и избыток СТГ способствуют избыточной реабсорбции фосфатов в почках - в итоге возникает гиперфосфатемия.

4. Повышенное высвобождение фосфатов из тканей при острой деструкции мышечной ткани (краш-синдром, обширные механические травмы, ишемия тканей) распад опухоли (в результате химио- или радиотерапии).

Клинически гиперфосфатемия проявляется симптомами сердечной недостаточности вследствие снижения сердечного выброса, артериальной гипотензией.

Методы устранения гиперфосфатемии сводятся к определению и устранению причины, вызвавшей гиперфосфатемию.

Для устранения острой гиперфосфатемии следует прибегать к инфузии изотонических растворов, плазмы крови или плазмозаменителей. Если острая гиперфосфатемия обусловлена обширной деструкцией тканей, то проводится гемодиализ.

При хронической гиперфосфатемии применяют фосфатсвязывающие гели.

Гипофосфатемия - уменьшение содержания фосфатов в

сыворотке крови менее 0.8 ммоль/л (или 2,5 мг%). Причины:

Во-первых, либо недостаточное поступление фосфатов с пищей при однообразном, бедном фосфатами питании, а также при длительном голодании, либо избыточная потеря фосфатов через желудочно-кишечный тракт, что наблюдается при передозировке антацидов, т.е. лекарственных средств щелочного характера (гидрокарбонат натрия, окись магния, карбонат кальция, гидроокись алюминия), снижающих кислотность желудочного сока. Эти препараты связывают фосфаты, находящиеся в ЖКТ, и выводятся с калом.

Во-вторых, гиперфосфатурия, обусловленная торможением реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе нефрона, что может наблюдаться при гиперпаратиреоидизме, отравлении солями тяжелых металлов, цистинозеи витамин-О-резистентной форме рахита.

В-третьих, перераспределение фосфатов из крови и межклеточной жидкости в клетки при активации гликолиза (в клетке увеличивается образование фосфорилированных углеводных групп, что приводит к снижению клеточного пула органического фосфата, диффузии фосфата из межклеточной жидкости и крови с развитием гипофосфатемии), а также при алкалозе, который характеризуется увеличением рН, а это стимулирует гликолиз и потребление клеткой фосфатов.

Проявления гипофосфатемии:

1. Нарушение высшей нервной деятельности: быстрая утомляемость при выполнении интеллектуальной работы, заторможенность, потеря сознания (как проявление нарушения энергетического обеспечения клеток), мышечная гипотония и гипокинезия, дыхательная недостаточность вследствие гиповентиляции, обусловленной слабостью дыхательной мускулатуры.

2. Сердечная недостаточность вследствие недостаточности энергетического обеспечения кардиомиоцитов.

3. Остеопороз (дистрофические изменения в костной ткани с уменьшением ее плотности) и остеомаляция (размягчение и деформация костей) как следствие дефицита в них солей кальция и фосфора.

Методы устранения гипофосфатемии:

- во-первых, лечение основного заболевания (например, коррекция гиперпаратиреоидизма, дефектов реабсорбции фосфатов в канальцах почек, активация гликолиза, устранение алкалоза);

- во-вторых, введение препаратов фосфора (до 1,5-2,0 граммов в сутки) под контролем концентрации фосфатов в сыворотке крови. Однако следует помнить, что при быстром введении и при высокой концентрации происходит образования фосфатов кальция, а возникающая при этом гипокальциемия может вызвать коллапс, сердечную недостаточность и острую почечную недостаточность.

4. Этиология, патогенез, клинические проявления и методы коррекции гипер- и гипомагниемии

Особое значение в обеспечении гомеостаза в организме человека наряду с Са2+, К+ и Na+ играют ионы магния (Mg2+). Нормальный уровень магния в организме человека признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека. Дефицит магния признан ВОЗ нозологической единицей заболеваний человека: в МКБ-10 недостаточность магния (Е61.2) упоминается наряду с недостаточностью меди и железа. В химическом составе организма человека магний занимает 4-е место после натрия, калия и кальция. Общее количество магния в организме взрослого человека составляет примерно 24-25 г, причем практически весь магний является внутриклеточным катионом. Наибольшая часть магния (около 60%) содержится в костях: в содружестве с кальцием магний участвует в формировании их основы. В сыворотке крови его содержится всего лишь 3%: концентрация магния в норме составляет 0,75-0,95 ммоль/л. Внутриклеточная фракция составляет 39%, причем до 80-90% внутриклеточного магния находится в комплексе с АТФ.

Наивысшее относительное содержание ионов магния отмечается в миокарде.

Функциональная роль ионов магния:

1. Магний функционирует в качестве ко-фактора в более чем 500 известных ферментативных реакциях, обеспечивает гидролиз АТФ, регулирует гликолиз, уменьшая накопление лактата (обеспечивает поступление продуктов гликолиза в цикл Кребса), участвует в окислении жирных кислот и активации аминокислот (этим может быть объяснено влияние магния на углеводный обмен и снижение инсулинорезистентности после ликвидации дефицита магния).

2. Магний участвует в биосинтезе белка, передаче генетической информации, синтезе цАМФ, в процессах мембранного транспорт, где он является естественным антагонистом кальция.

3. Магний способствует торможению сократительной активности гладкой и поперечнополосатой мускулатуры за счет расслабления отдельных миоцитов путем блокады кальций-зависимого взаимодействия сократительных белков.

4. Магний играет ведущую роль в энергетическом, пластическом и электролитном обмене, регулирует клеточный рост, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул (от достаточного количества магния в организме зависит нормальное функционирование рибосом и связывание с ними информационной РНК - ключевого механизма биосинтеза белка), в регуляции нервной активности, нервно-мышечной передачи, сердечной деятельности, нормализации сосудистого тонуса, свертывании крови, метаболизма костной ткани.

5. Магний снижает внутриклеточную концентрацию свободного кальция, так как конкурирует с ним за рецепторы и стимулирует секвестрацию в клетке, отвечает за стабилизацию генома человека. Нормальное содержание этих ионов препятствует старту многих негативных иммунологических программ (в том числе онкологических: лимфома, рак почки, рак мочевого пузыря, рак матки и т.д.).

6. Способствуя фиксации калия в клетке и обеспечивая,

таким образом, поляризацию клеточных мембран, магний играет особую роль в функционировании тканей, обладающих проводящей способностью и спонтанной электрической активностью (нервная ткань, проводящая система сердца).

7. Магний контролирует нормальное функционирование кардиомиоцитов на всех уровнях субклеточных структур, обеспечивает нормальное функционирование цикла «сокращение-расслабление» кардиомиоцита, а на уровне сердца - цикла «систола-диастола». Магний стабилизирует сердечный ритм, воздействуя на нервно-мышечную активность сердца, участвует в метаболизме кальция и витамина С.

8. Магний облегчает симптомы нервного напряжения: беспокойство и раздражительность. Он служит естественным антистрессовым фактором, тормозит развитие процессов возбуждение в центральной нервной системе и снижает чувствительность организма к внешним воздействиям, помогает организму адаптироваться к холоду.

9. Магний способствует усвоению кальция, стимулирует перистальтику кишечника и повышает отделение желчи, нормализует АД и внутричерепное давление, предотвращает судорожное сокращение мышц, снимает спазмы сосудов, синдром хронической усталости, снижает содержание холестерина в крови.

10. Магний крайне необходим в небольших количествах для нормального роста и функционирования клеток, тканей, органов и систем, сопротивления инфекциям, метаболизма белков, жиров, углеводов, гормонов, медиаторов и других биологически активных веществ.

Магний самостоятельно не синтезируется в организме и поэтому доложен поступать в достаточном количестве вместе с пищей. Суточная доза потребления составляет 5-6 мг/кг массы (около 300-400 мг в сутки). Потребность магния у детей составляет 5-10 мг/кг/сут, у беременных и кормящих женщин - 5-15 мг/кг/ сут, у спортсменов в зависимости от нагрузки - 10-15 мг/кг/сут, у больных с выраженным дефицитом магния - 5-15 мг/кг/сут.

Пищевой стандарт в России, странах Европы и Америки не обеспечивает достаточного поступления магния в организм: фактически он составляет 100-150 мг/сутки. Во многом это связано с дефицитом магния в почве и, соответственно, в растительных продуктах. Причиной магниевой недостаточности могут быть избыток кальция в пище, алкоголизм, применение диуретиков, нарушения питания, всасывания в тонком кишечнике (энтерит, гастроэнтерит), эндокринная патология (сахарный диабет, гиперсекреция альдостерона и гормонов щитовидной железы), хронический стресс, спортивные нагрузки, а также беременность и лактация.

Магний всасывается на всем протяжении кишечника, но в основном - в дистальной части тонкой кишки. Абсорбция магния происходит как путем активного транспорта, так и пассивной диффузии. Ключевое значение в регуляции гомеостаза магния имеют почки. Через них ежедневно фильтруется 2400 мг магния и только 5% выводится с мочой (120 мг). С калом ежедневно выводится 25-30 мг магния. Магний может теряться также с потом и грудным молоком.

Обмен магния зависит от возраста, роста, физической активности, потребления жидкости, лекарственных средств, стрессов. Достаточно отметить, что 10 минут стресса сжигают суточную норму магния. В регионах с выраженным дефицитом магния из пищи усваивается больше, чем 50%.

Причины магниевого дефицита:

1. Уменьшение на порядок содержания магния после термической обработки пищи

2. По мере старения организм усваивает из пищи все меньше магния.

3. Сахарный диабет и его осложнения (диабетическая нефропатия), гипергликемия любого происхождения.

4. Нарушение абсорбции из желудочно-кишечного тракта (продолжительная диарея, энтеропатии, синдром мальабсорбции, дисбактериоз кишечника, злоупотребление слабительными средствами).

5. Эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперкортицизм, гиперпаратиреоз, гипералъдостеронизм, гиперкатехоаминемия).

6. Заболевание почек (нефритический синдром, почечный ацидоз, диализ, терапия диуретиками).

7. Химиотерапия опухолей (лечение циклоспорином, циспланом).

8. Антибактериальная терапия (аминогликозиды, противотуберкулезные препараты, иммуносупрессивиые средства).

9. Артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность, передозировка сердечных гликозидов, инфаркт миокарда.

Общие проявления дефицита магния

Дефицит магния - достаточно частое явление. При его недостатке в организме развивается дисбаланс калия или фосфора (слабость), кальция (тетания), а также марганца, цинка и меди. Недостаточность магния проявляется атипичными болями в области живота и/или желудочно-кишечными расстройствами (анорексия, дисфагия, тошнота), повышенной утомляемостью, снижением внимания. Женщины отмечают повышенную чувствительность к стрессу.

Дефицит магния приводит к развитию синдрома хронической усталости, судорожного и астенического синдромов. В целом в клинике дефицита магния можно выделить 5 основных групп симптомов:

1. Мышечные судороги (тетанические) в области затылка, спины, лица, снижение слуха, парестезии конечностей, судороги икроножных мышц, подошв, стоп, подергивание мышечных волокон, нистагм и головокружение (положительный симптом Хвостека — сокращение мышц лица и губ при легком постукивании в области проекции височно-лицевого нерва; симптом Труссо - спазм мышц стопы при надавливании на конечность в области прохождения основных нервов или сосудов).

2. Сердечно-сосудистые симптомы: стенокардия, тахикардия, экстрасистолия, аритмия, повышенная склонность к тромбозу, нарушение кровотока, головная боль, артериальная гипертензия, атеросклероз, повышение риска интоксикации сердечными гликозидами.

3. Церебральные симптомы: давящая боль в голове (цефалгии), головокружение, страх, депрессия, плохая концентрация внимания, нарушение памяти, спутанность сознания, апатия, изменение поведения, психотические состояния.

4. Обменно-висцеральные симптомы: диффузные абдоминальные боли, кардиалгия, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, диарея, запоры, пилороспазм, усиленная сократительная активность матки, спазм бронхов, ощущение комка в горле, учащение дыхания, чувство удушья, частые позывы на мочеиспускание, цисталгии, низкая толерантность к холоду, зябкость, склонность к отекам, остеопороз, остеохондроз.

5. Биохимические нарушения: гипогликемия, гипокальциемия, гипофосфатемия, накопление токсических металлов.

При дефиците магния часто выявляется задержка полового развития, предрасположенность к употреблению алкоголя, наркотиков и табака, особенно подростками, дисплазия соединительной ткани (пролапс митрального клапана), нарушение роста и созревания плода.

При дефиците магния часто выявляются нарушения менструального цикла, дисменорея, патология шейки матки и замедление ее заживления после лечения, невынашивание беременности, проблемы с кожей и волосами.

При недостатке магния снижается антиоксидантная защита, развивается инсулинорезистентность, ожирение, метаболический синдром, возникают заболевания желчевыводящей и гепатобилиарной систем.

Дефицит магния способствует развитию аллергической реактивности, повышает чувствительность организма к бактериальной и вирусной инфекции, снижает фагоцитоз и синтез иммуноглобулинов.

Таким образом, дефицит магния сказывается, в первую очередь, на работе миокарда, нервной системы и эффективности углеводного обмена. Недостаток магния ускоряет процесс старения, резко повышает риск инсультов и инфарктов.

Поскольку поступление магния с пищей недостаточно, возникает необходимость фармакологической компенсации его дефицита. Например, содержание магния в таблетированной форме Маге В6 (магния лактат + пиридоксин) составляет 48 мг. В 100 граммах гречневой крупы, фасоли и грецких орехов содержится около 100 мг магния, а в морских водорослях (морская капуста) -750 мг.

Таким образом, качественные препараты органического магния являются качественной нутрициологической поддержкой в условиях так называемого «цивилизованного» питания.

Лекция 9

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

Вода по относительной массе - основное вещество, из которого состоит организм человека. В теле новорожденного ее 80%, у взрослого мужчины - 60%, у женщины - 55%.

Вода является средой среда для растворения и транспорта органических и неорганических соединений, биохимических реакций, пищеварения и всасывания в кровь нутриентов. С водой удаляются продукты жизнедеятельности. Само зарождение и развитие жизни на Земле происходило в водной среде.

Вода организма разделена на сектора: внеклеточная вода (31% массы) и внутриклеточная вода (22% массы). В свою очередь, внутриклеточная вода находится в 2 состояниях: свободном (мобильном) и связанном. При этом вода связана с неорганическими молекулами (электролитами) и с органическими молекулами (белков, нуклеиновых кислот, полисахаридов). 1 г ДНК удерживает 0,6 мл, 1 г белка - 1,5 мл, 1 г гликогена - 3 мл воды.

Внеклеточная жидкость делится на 3 отсека. Первый -внутрисосудистая жидкость (плазма). Вода плазмы составляет 4% массы (2-2,5 л). Второй отсек - интерстициальная жидкость (межклеточная). Она составляет 18% массы (12 л). Третий отсек - трансцеллюлярная жидкость. Она составляет 1,5 % массы. Сюда относятся: желудочный и кишечный соки, пот, спинномозговая, синовиальная жидкость, первичная моча, жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной), влага камер глаза.

Внутрисосудистая жидкость отделена от интерстициальной гисгогематическим барьером, а трансцеллюлярная заключена в эпителиальные мембраны. Таким образом, все компартменты воды разграничены барьерами и имеют разный состав (табл. 1). Это обеспечивает градиенты ионов и давлений, без которых невозможна реализация физиологических функций.

Табл. 1. Количество и состав жидкости в различных отсеках организма (по Б.Д. Роузу, 1994)

1. Регуляция обмена воды

Для нормального функционирования организма чрезвычайно важно поддержание объема и концентрации растворенных веществ в каждом компартменте воды. Наиболее значим объем внутрисосудистой жидкости (плазмы).

Регуляция объема внутрисосудистой жидкости. Изменения объема внутрисосудистой жидкости улавливаются волюморецепторами, расположенными в каротидных синусах, дуге аорты и сосудах почек (через изменения давления крови на рецепторы). Как следствие, включаются нейрогуморальные механизмы регуляции.

Симпатическая нервная система. Повышение ее активности ведет к увеличению сердечного выброса, повышению АД и активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

РААС. Факторами, активирующими РААС, являются: ухудшение кровоснабжения почек (через волюмо- и осморецепторы почек) и повышение симпатического тонуса, а значит, уровня катехоламинов (через в-адренорецепторы почек). Возбуждение названных рецепторов приводит к выработке клетками юкстагломерулярного аппарата ренина. Ренин действует на ангиотензиноген, из которого образуется ангиотензин I. Ангиотензин I превращается в ангиотензин II, который суживает сосуды и стимулирует выброс альдостерона корой надпочечников. Альдостерон обеспечивает задержку натрия и воды, вследствие чего внутрисосудистый объем возрастает.

Альдостерон. Факторами, увеличивающими секрецию альдостерона корой надпочечников, являются: увеличение содержания ангиотензина 11, увеличение содержания К+в плазме, снижение содержания Na+ в плазме, увеличение содержания АКТГ. Альдостерон задерживает Na+ выводит К+ и Н+. Задержка Na+ ведет к задержке воды, следовательно, объем внутрисосудистой жидкости возрастает.

Натрийуретические белки - группа гормонов белковой природы, которые вырабатываются миокардом предсердий при увеличении внутрисосудистого объема или повышении внутрисердечного давления. Они расширяют сосуды, снижают активность РААС и стимулируют натрийурез (увеличивают экскрецию Na+ с мочой).

Жажда формируется уже при дефиците воды 1-2%. Пусковыми факторами жажды при обезвоживании являются: повышение осмоляльности плазмы (через осморецепторы гипоталамуса), снижение внутрисосудистого объема (через волюморецепторы легких и левого предсердия), снижение АД (через барорецепторы сосудов), снижение содержания воды в клетках, снижение уровня ангиотензина II в плазме, сухость слизистых (полости рта). Устранение дефицита воды достигается за счет увеличения потребления воды.

АДГ увеличивает реабсорбцию воды в почках. Факторами, стимулирующими выброс АДГ при обезвоживании, являются: увеличение осмоляльности плазмы, снижение объема циркулирующей плазмы, снижение АД.

При возникающих в силу каких-то причин отклонениях содержания воды в организме система регуляции стремится их устранить. Если ее эффективность оказывается недостаточной, водный баланс нарушается, и развиваются те или иные типовые нарушения водного баланса (дисгидрии).

2. Водный баланс

Водный баланс складывается из 3 процессов: поступление воды в организм (с пищей), образование воды в ходе обмена веществ (так называемая эндогенная вода) и выделение воды из организма.

У здорового человека существует так называемый нулевой водный баланс (табл. 2)

Табл. 2. Суточный водный баланс взрослого человека.

В патологии возможны 2 варианта водного баланса: отрицательный водный баланс (дефицит воды в организме) и положительный водный баланс (накопление в организме избытка воды). Им соответствуют 2 типовых варианта нарушений обмена воды: гипогидратация и гипергидратация.

3. Гипогидратация

Гипогидратация (обезвоживание) характеризуется преобладанием потерь воды над ее поступлением в организм, т.е. отрицательным водным балансом. Выделяют 2 группы причин ее развития: недостаточное поступление и избыточные потери воды.

Недостаточное поступление воды в организм (водное голодание, сухое голодание) наблюдается при отсутствии воды, нарушениях глотания, непроходимости пищевода, водобоязни (бешенство), патологическом отсутствии чувства жажды (возможно при травмах и некоторых заболеваниях головного мозга).

Избыточные потери воды наблюдаются при длительной полиурии (почечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, диуретики), желудочно-кишечных расстройствах (слюнотечение, рвота, понос, свищи), массивной кровопотере, значительном потоотделении (гипертермия, лихорадка), лимфоррее (ожоговая болезнь, повреждение лимфатических сосудов).

К последствиям гипогидратации относят гиповолемию (снижение ОЦК), следовательно, сгущение крови и уменьшение МОС, т.е. недостаточность кровообращения, следствием которой является гипоксия тканей. Тяжелая гипогидратациия может привести к смерти.

Табл. 3. Водный баланс при полном сухом голодании

Потеря воды в объеме 7-12% массы тела считается смертельной. Смерть при полном лишении воды наступает у взрослого человека через 6-8 дней, поскольку ежедневные потери при этом составляют 2% массы тела. Данные табл. 3 наглядно иллюстрируют состояние водного баланса при сухом голодании: при минимальном расходе жидкое га в объеме 1,4 л и максимальной мобилизации воды в объеме 0,7 л ежесуточный дефицит составляет 0,7 л.

Клиническими признаками обезвоживания являются: сухость кожи и слизистых оболочек, гипосаливация, сухой язык, снижение тургора и эластичности тканей, мягкие глазные яблоки, снижение диуреза, жажда, снижение АД, частый нитевидный пульс. При этом язык и глазные яблоки - индикатор обезвоживания уже при дефиците 5% массы тела, тогда как ЧСС и АД могут оставаться нормальными даже при потере 10% массы тела.

Вместе с водой всегда теряются соли. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости (плазмы) различают 3 вида гипогидратации: гипоосмоляльная (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг воды), гиперосмоляльная (осмоляльность плазмы более 300 мосм/кг воды) и изоосмоляльная (нормальная осмоляльность плазмы).

Осмоляльность (фактически концентрация жидкости) - это число осмолей растворенного вещества, содержащегося в 1 л раствора. Выражается в миллиосмолях (1/1000 осмоля) на кг воды (мосм/кг). 1 осмоль содержит 6* 10²³ частиц.

Гипоосмоляльная гипогидратация

При гипоосмоляльной гипогидратации потери солей преобладают над потерями воды, снижается осмоляльность внеклеточной жидкости. При этом жидкость из внеклеточного пространства может перемещаться в клетку по градиенту осмотического давления, в связи с чем развивается внутриклеточная гипергидратация.

Причины гипоосмоляльной гипрогидратации: гипоальдостеронизм (болезнь Аддисона), профузное потоотделение (пот содержит много солей), неукротимая рвота (желудочный сок содержит много солей), сахарный диабет (осмотический диурез), профузный понос (кишечный сок содержит много солей), неправильное проведение процедуры диализа, коррекция изоосмоляльной гипогидратации гипотоническими растворами.

Последствия гипоосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, может развиваться негазовый выделительный алкалоз (при рвоте желудочным содержимым), негазовый выделительный ацидоз (при поносах). Клинической особенностью гипоосмоляльной гипогидратации является возможное отсутствие жажды как симптома обезвоживания из-за низкой осмоляльности плазмы и гипергидратации клеток.

Гиперосмоляльная гипогидратация

При гиперосмоляльной гипогидратации потери жидкости преобладают над потерями солей. Осмоляльность межклеточной жидкости увеличена. Вследствие этого вода может перемещаться туда из клеток, а значит, развивается еще и клеточная гипогидратация.

Причинами гиперосмоляльной гипогидратации могут быть: сухое голодание, несахарный диабет (потеря большого количества мочи с низким содержанием осмотически активных веществ), длительная ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью, питье морской воды в условиях гипогидратации, парентеральное введение растворов с высокой осмолярностью.

Последствия гиперосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, возможно развитие метаболического ацидоза из-за гипоксии.

К особенностям гиперосмоляльной гипогидратации относят: гибель части клеток из-за клеточной гипогидратации, высвобождение из них пирогенов и, как следствие, развитие лихорадки, нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение, страх смерти, потеря сознания). В целом - более тяжелое течение, чем гипоосмоляльной гипогидратации, особенно у детей. Характерна мучительная, непреодолимая жажда (из-за вне- и внутриклеточной гипогидратации), которая заставляет человека пить любую жидкость, даже нечистоты.

Изоосмоляльная гипогидратация

Изоосмоляльная гипогидратация характеризуется эквивалентной потерей солей и воды. Причинами ее развития могут служить: острая кровопотеря (начальная стадия, до компенсаторной гемодилюции), многократная рвота, профузный понос, плазмопотеря (ожоги большой площади), полиурия (высокие дозы мочегонных).

Последствия изоосмоляльной гипогидратации те же, что и при обезвоживании вообще (см. выше). Кроме того, возможно развитие ацидоза (при поносах и острой кровопотере), алкалоза (при рвоте), тяжелой гипоксии (при кровопотере).

Механизмы компенсации при гипогидратации (см. выше) состоятельны при дефиците воды в пределах 5%. При более тяжелой гипогидратации требуется лечение.

Принципы коррекции гипогидратации предполагают устранение причины (этиотропная терапия) и воздействие на патогенетические факторы (патогенетическая терапия): восполнение дефицита воды (инфузионная терапия), коррекцию ионного состава плазмы и ее осмоляльности, коррецию сдвигов КЩР, нормализация кровообращения (центрального, периферического, микроциркуляции).

4. Гипергидратация

Гипергидратация характеризуется преобладанием поступления воды над выделением, т.е. положительным водным балансом. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают 3 вида гипергидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.

Гипоосмоляльная гинергидратация характеризуется избытком внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Избыток внеклеточной воды при этом поступает в клетки по градиенту осмотического и онкотического давления и развивается внутриклеточная гипергидратация.

Причинами развития гипоосмоляльной гипергидратации могут быть: избыточное введение бессолевой жидкости парентеральным (с целью дезинтоксикации) или энтеральным путем (через зонд с целью промывания желудка, кишечника; при нервно-психических расстройствах), избыточноая продукция АДГ (синдром Пархона), декомпенсированная сердечная недостаточность, выраженная почечная недостаточность (нарушение экскреции).

Последствиями гипоосмоляльной гипергидратации являются: гиперволемия и гемодилюция (вода перемещается в сосудистое русло, так как там выше онкотическое и осмотическое давление), пониженное содержание Na+ в плазме, полиурия (из-за повышения фильтрационного давления), гемолиз эритроцитов, рвота и диарея (из-за токсического действия продуктов метаболизма, ферментов, ионов из поврежденных клеток), психоневрологические расстройства (из-за набухания клеток мозга).

Гиперосмоляльная гипергидратация характеризуется избыточным накоплением внеклеточной жидкости с повышенной осмолячьностъю. Внутриклеточная жидкость при этом покидает клетки по градиенту осмотического давления и развивается внутриклеточная гипогидратация.

Причины гиперосмоляльной гипергидратации: вынужденное питье морской воды, бесконтрольное введение концентрированных солевых растворов (лечение гипо- и изоосмоляльной гипогидратации), гиперальдостеронизм (избыточная реабсорбция Na+) первичный (при альдостероме) и вторичный (при сердечной недостаточности, гипокалиемия, почечной недостаточности и др.), выраженная почечная недостаточность с нарушением экскреции солей (при тубуло- и ферментопатиях), избыточное употребление соли с пищей, длительный прием минерапо- и глюкокортикоидов.

Последствия гиперосмоляльной гииергидратации: гиперволемия, повышение МОС, АД и ЦВД (из-за гиперволемии), сердечная недостаточность (вследствие перегрузки объемом), отек мозга и отек легких (из-за внеклеточной гипергидратации), сильная жажда (из-за гиперосмоляльности плазмы и гипогидратации клеток).

Изоосмоляльная гипергидратация характеризуется избыточным накоплением внеклеточной жидкости (плазмы и межклеточной жидкости) с нормальной осмоляльностью.

Причинами развития изоосмоляльной гипергидратации могут быть: инфузия избыточных объемов изотонических растворов (физиологический раствор), декомпенсированная сердечная недостаточность, значительное повышение проницаемости стенок микрососудов (при некоторых инфекциях и интоксикациях, токсикозе беременных), выраженный лимфостаз (нет оттока из кровеносного русла), гипопротеинемия (перемещение внутрисосудистой жидкости в межклеточное пространство по градиенту онкотического давления).

Последствиями изоосмоляльной гипергидратации являются: гиперволемия, повышение МОС и АД, сердечная недостаточность (из-за перегрузки объемом), отеки (в том числе отек мозга, легких).

Механизмом компенсации при гипергидратации является увеличение диуреза за счет усиления секреции АДГ.

Принципы терапии гипергидратации. Гипергидратация, как правило, требует энергичной терапии, в том числе этиотропной, направленной на устранение причины, и патогенетической, которая предполагает применение диуретиков, коррекцию электролитного состава плазмы, а также применение кардиотропных, вазоактивных препаратов, плазмы и плазмозаменителсй (по показаниям).

5. Отек и водянка

Отек и водянка - это проявление внеклеточной гипергидратации организма.

Водянка (hydrops) - избыточное накопление жидкости в полостях тела. Различают следующие виды водянки: водянка брюшной полости - асцит (ascites); водянка плевральной полости - гидроторакс (hydrothorax); водянка полости перикарда -гидроперикард (hydropericardium); водянка желудочков мозга — гидроцефалия (hydrocephalus).

Отек (oedema) - избыточное накопление жидкости в межклеточном пространстве. Термин «отек», строго говоря, применим лишь к внеклеточному избытку жидкости (который, по современным представлениям, обязательно сопровождается избытком натрия). Избыток воды в клетке правильнее называть внутриклеточной гипергидратацией.

Отеки могут быть местными и системными.

Местный отек имеет ограниченную площадь и довольно четкую локализацию. В основе местного отека лежит локальное нарушение транскапиллярного обмена воды. К местным отекам относят воспалительный, аллергический, токсический, нейрогенный, лимфатический.

Системные отеки возникают вследствие действия общих для всего организма факторов, нарушающих механизмы регуляции водно-электролитного гомеостаза. Такие патогенетические факторы формируются в рамках общих соматических заболеваний, асами отеки могут обнаруживаться в любой точке внеклеточного сектора. Тем не менее, для разных видов системных отеков характерна разная преимущественная локализация и разная степень выраженности отеков. Тотальный максимально выраженный отек называется анасаркой («водяной мешок»). К системным отекам относятся: сердечные, почечные, печеночные, голодные, эндокринные и идиопатические.

Перечень перечисленных выше видов местных и системных отеков - фактически представляет собой классификацию отеков по этиологическому принципу. С точки зрения патогенеза, различают гидростатический, онкотический, осмотический, мембраногенный и лимфогенный отеки. Этими же терминами обозначаются и механизмы, лежащие в основе соответствующего отека. Эти механизмы формируются при нарушении транскапиллярного обмена воды, поэтому для их понимания следует вспомнить, как осуществляется этот процесс.

6. Транскапиллярный обмен воды

Главным результатом микроциркуляции является транскапиллярный обмен - обмен жидкостью между кровью и тканями. Он необходим для удовлетворения метаболических потребностей тканей, а также принимает участие в стабилизации давления в микроциркуляторном русле. Транскапиллярный обмен обеспечивается путем диффузии, фильтрации, реабсорбции и пиноцитоза. До 20 л жидкости ежедневно совершает путь из капилляров и посткапиллярных венул в ткань и обратно (17 л через стенки кровеносных сосудов и 3 л через лимфатическую систему).

Механизмы обмена жидкостью между кровью и тканями впервые были раскрыты Э.Г Старлингом (1896). Согласно его классической концепции, перемещение жидкости через сосудистую стенку определяется векторным равновесием («старлинговское равновесие») следующих сил: гидростатическое давление в капиллярах, коллоидно-осмотическое (онкогическое) давление плазмы, онкотическое давление тканевой жидкости, гидростатическое давление тканевой жидкости.

Гидростатическое давление в капиллярах создается кровью и зависит от работы сердца, тонуса сосудов, трения крови о стенки капилляров. В связи с этим его величина в венозном отрезке капилляра ниже, чем в артериальном (10 и 25 мм рт. ст. соответственно). Это давление «выдавливает» жидкость из сосуда.

Коллоидно-осмотическое давление плазмы, напротив, удерживает воду в сосудистом русле. Оно обеспечивается белками и электролитами. Однако единственно значимой для перехода жидкости через стенку сосуда является белковая составляющая, поскольку солевые и неэлектролитные компоненты общего осмотического давления по обе стороны гистогематического барьера уравновешены диффузией соответствующих относительно низкомолекулярных веществ, а скорость этой диффузии в тысячи раз больше скорости фильтрации жидкости. В связи с этим правильнее говорить об онкотическом давлении, величина которого составляет 28 мм рт. ст. на всем протяжении капилляра. При этом 19 мм рт. ст. обеспечивают непосредственно альбумины и б1-глобулины плазмы, 19 мм рт. ст. добавляется за счет эффекта Доннана (Ф.Дж. Доннан, 1924) - электростатической фиксации анионными белковыми молекулами избытка катионов во внутрисосудистом пространстве. Плазменная концентрация белка в 3 раза превышает интерстициальную, а в мышцах и мозге эта разница еще больше, поскольку в этих тканях с их малопроницаемыми капиллярами тканевая концентрация онкотических эквивалентов еще ниже.

Онкотическое давление тканевой жидкости удерживает воду в тканях и составляет 5 мм рт. ст. Реабсорбция белка через лимфатическую систему позволяет поддерживать градиент онкотического давления между кровью и тканями.

Гидростатическое давление тканевой жидкости, согласно представлениям Э.Г. Стерлинга, является положительной величиной, препятствующей выходу жидкости из сосуда. Однако в этом случае организм человека должен был бы напоминать туго набитую плюшевую игрушку. Спустя 70 лет после Э.Г. Старлинга А. Гайтон выполнил эксперименты, которые произвели переворот в представлениях о самой сути тканевого давления. Оказалось, что величина давления в тканях лежит в области отрицательных, субатмосферных значений (-6,3 мм рт. ст.), а само оно оказывает присасывающее действие. Присасывание тканями жидкости из капилляров и посткапиллярных венул облегчает работу сердца по перфузии тканей и обеспечивает нормальную микроциркуляцию. Положительным тканевое давление является лишь в органах, находящихся в замкнутом пространстве, например, в головном мозге.

Простые арифметические расчеты показывают, что величины результирующих векторов в артериальном и венозном отрезках капилляров различаются. Давление, под которым жидкость в артериальном отрезке капилляра устремляется в ткани (фильтрационное давление), составляет 8,3 ммрт. ст. [(25+6,3+5) - 28]. Давление, под которым вода возвращается в сосуды в венозном отрезке капилляра (реабсорбционное давление), составляет 6,7 мм рт. ст. [28 - (10+6,3+5)]. Таким образом, фильтрационное давление превышает реабсорбционное.

Согласно классической концепции Э.Г. Старлинга в капилляре есть некая условная точка равновесия всех описанных выше сил, проксимальнее которой преобладает фильтрация жидкости, а дистальнее - реабсорбция. В точке равновесия движения (обмена) жидкости нет. Реальные измерения показали, что в капилляре действительно есть зона, пребывающая в околоравновесном состоянии, но и в ней тоже фильтрация преобладает над реабсорбцией. Уравновешивание встречных потоков достигается более высокой проницаемостью и увеличенной площадью венозных отрезков капилляров по сравнению с артериальными, но лишь отчасти. Некий избыток воды в тканях все же создается, однако он возвращается в кровь по лимфатическим сосудам (дренируется в венозное русло). Таким образом, в норме процессы фильтрации и диффузии уравновешены, и отеков нет.

Описанные силы и механизмы регулируют фильтрацию и реабсорбцию. Однако скорость транскапиллярного обмена воды определяется не фильтрацией, а диффузией, величина которой зависит от числа функционирующих капилляров (прямая зависимость), градиента концентраций (прямая зависимость) и скорости кровотока в микроциркуляторном русле (обратная зависимость).

Изменение величины той или иной силы, участвующей в транскапиллярном обмене воды, ведет к формированию определенных патогенетических факторов и соответствующих им механизмов развития отеков.

7. Механизмы развития отеков

Гидростатический механизм. Ведущий патогенетический фактор отека - повышение гидростатического давления в сосудах микроциркуляторного русла. В этой ситуации увеличивается сила фильтрации, а также площадь фильтрации (поверхность сосуда, через которую осуществляется переход жидкости из сосуда в ткань). Повышение гидростатического давления в микрососудах происходит в результате застоя крови, который, в свою очередь, может быть следствием снижения насосной функции сердца (при сердечной недостаточности), нарушения оттока крови из вен (при варикозной болезни, тромбозе вен нижних конечностей, сдавлении вен малого таза беременной маткой). Вот почему подобные отеки называют застойными.

Гидростатический механизм принимает участие в развитии сердечных отеков, асцита при циррозе печени, так называемых механических отеков при физиологически протекающей беременности, а также у здоровых лиц, профессия которых связана с длительным пребыванием в вертикальном положении (продавцы, парикмахеры и т.п.).

Онкотический механизм. Ведущий патогенетический фактор - снижение онкотического давления крови. При этом сила, удерживающая жидкость в сосудистом русле, уменьшается, а сила и площадь фильтрации увеличиваются. Величина онкотического давления крови определяется концентрацией белка. Снижение концентрации белка в крови, а значит, включение онкотического механизма, возможно при алиментарном дефиците белка, значительных потерях белка с мочой (например, при нефротическом синдроме), с калом (при нарушении пищеварения в желудке и кишечнике), с плазмой (при ожоговой болезни), повышении проницаемости стенок сосудов для белка, снижении синтеза белка в печени (при печеночной недостаточности, цИрРозе печени), выраженном катаболизме. Отеки, развивающиеся по онкотическому механизму, называют еще безбелковыми. Онкотический механизм является ведущим в формиро0ании голодных отеков, принимает участие в развитии почечных, печеночных, сердечных отеков.

Мембраногенный механизм. Ведущий патогенетическии фактор - повышение проницаемости стенок сосудов для воДы и что более значимо, для белка. Белок по градиенту концентрации перемещается во внесосудистое пространство, вследствие чего уменьшается его концентрация в крови, снижается ее онкотичвское давление (сила, удерживающая жидкость в сосудистом русле), т.е. включается онкотический механизм. По мере выхода белка из сосудистого русла растет его концентрация и, следовательно повышается онкотическое давление в интерстициальной жидкости-Гиперонкия тканей делает их более гидрофильными, что является дополнительным фактором формирования отеков. Особенно ЯРК0 гиперонкия интерстициальной жидкости проявляет себя в очаге воспаления.

Проницаемость стенки сосуда может повышаться под действием БАВ - медиаторов воспаления и аллергии (серотонин, гистамин, брадикинин, МРС-А, простагландин F₂₆), некоторых бактериальных токсинов (дифтерийный, сибиреязвенный). яДов перепончатокрылых (осы, пчелы, шершни, комары) и пресмыкающихся (змеи), боевых отравляющих веществ (иприт,люизит, фосген, дифосген), фосфорорганических соединений, угарного газа, окислов азота, концентрированных паров кислот и щелочей (азотная и серная кислоты, аммиак), кислороде в токсических концентрациях, при нарушении нервной регуляции тонуса сосудов, а также в условиях гипоксемии, ацидоза низкои скорости кровотока.

Мембраногенный механизм является основным в развитии токсических, воспалительных, аллергических отеков, а также принимает участие в формировании сердечных и почечных отеков.

Осмотический механизм. Ведущий патогенетический фактор - активная задержка Na+ и воды, которая осуществляется благодаря эффектам альдостерона (увеличивает реабсорбцию Na+) и АДГ (увеличивает реабсорбцию воды). Поскольку ключевую роль играет избыток альдостерона, данный механизм еще именуют гиперальдостеронизмом. Вообще различают первичный и вторичный гиперальдостеропизм.

Первичный гиперальдостеропизм формируется вследствие гормоноактивной опухоли (альдостерома) или неопухолевой гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников. В основе вторичного могут лежать либо активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), либо замедление инактивации альдостерона в печени. «Запуск» РААС осуществляется через осмо-, волюмо- и в-адренорецепторы в почках, что возможно при гиповолемии, уменьшении минутного объема сердца (МОС), ишемии почек, гипоосмоляльности плазмы, гиперкатехоламинемии. Снижение инактивации альдостерона наблюдается при циррозе печени. В любом случае избыток альдостерона обеспечивает усиленную реабсорбцию Na+, следовательно, гипернатриемию и стимуляцию осморецепторов гипоталамуса с последующей секрецией передней долей гипофиза АДГ, обеспечивающего реабсорбцию воды.

Высокая активность ренина при вторичном гиперальдостеронизме подавляет атриопептиновую регуляцию (выработку предсердного натрийуретического пептида), что приводит к выраженному избытку натрия и формированию системных отеков.

При первичном гиперальдостеронизме, в отличие от вторичного, активность ренина низкая, поэтому отеки развиваются лишь в случае присоединения сердечной и почечной недостаточности, осложняющих его течение. Продукция ренина тормозится за счет активации рецепторов растяжения избыточным объемом внеклеточной жидкости и повышенным давлением, формирующимися вследствие превышения адекватного уровня альдостерона.

Осмотический механизм участвует в формировании сердечных, почечных, печеночных отеков.

Лимфогенный механизм. Ведущий патогенетический фактор - лимфатическая недостаточность, то есть недостаточность лимфатического дренажа (сброса избытка жидкости через лимфатические сосуды в венозный отдел сосудистого русла). Различают два вида лимфатической недостаточности: абсолютную (механическую) и относительную (динамическую).

Развитие абсолютной лимфатической недостаточности связано с абсолютным уменьшением просвета лимфатического сосуда (сосудов). Это возможно при частичной или полной обтурации лимфатических сосудов филяриями, развитии воспалительного или склеротического процесса в стенках лимфатических сосудов, сдавлении их опухолью, отечной тканью, мочевым инфильтратом, рубцом; вследствие оперативного удаления коллекторных лимфатических сосудов и лимфоузлов, лучевой терапии, а также рефлекторного спазма грудного лимфатического протока при повышении давления в устьях полых вен (при сердечной недостаточности). Абсолютная лимфатическая недостаточность является главным механизмом развития первичной и вторичной слоновости, а также принимает участие в формировании сердечных отеков.

Относительная лимфатическая недостаточность развивается при сохраненном суммарном просвете лимфатических сосудов и представляет собой ситуацию несоответствия между возросшими потребностями ткани в лимфатическом оттоке и физиологическими возможностями лимфатического дренажа. Этот механизм может участвовать в развитии любого по этиологии отека в случае, если избыток воды в тканях формируется слишком быстро, и функционального резерва лимфатического дренажа оказывается недостаточно. К категории быстро нарастающих массивных отеков относятся, в частности, некоторые варианты почечных отеков (нефротические отеки), сердечных (отек легких) и аллергических (отек Квинке).

8. Характеристика отдельных видов отеков

Сердечные отеки и водянки. Причиной их развития является сердечная недостаточность. Основными механизмами развития сердечных отеков является гидростатический и осмотический.

Гидростатическое давление в сосудах микроциркуля горного русла повышается из-за несостоятельности сердца как насоса и формирования вследствие этого венозного застоя крови. Активная задержка Na* и воды является следствием вторичного гиперальдостеронизма. Избыток альдостерона обусловлен активацией РААС и нарушением инактивации альдостерона в печени. Факторами, «запускающими» РААС при сердечной недостаточности, являются: снижение МОС (через волюморецепторы в клетках ЮГА), гипонатриемия (через осморецепторы в клетках macula densa), гиперкатехоламинемия (через в-адренорецепторы в клетках ЮГА). Инактивация альдостерона страдает из-за застойных явлений в печени, а при тяжелой сердечной недостаточности - из-за развития портального («кардиального») цирроза печени.

Дополнительное значение в формировании сердечных отеков имеют онкотический, мембраногенный и лимфогенный механизмы. Снижение онкотического давления крови у больных с сердечной недостаточностью обусловлено рядом причин: алиментарным дефицитом белка вследствие снижения аппетита и нарушением его всасывания (то и другое из-за застойных явлений в желудочно-кишечном тракте), нарушением белоксинтезирующей функции печени (из-за застойных явлений в печени или цирроза органа), значительными потерями белка через почки (из-за нарушения почечной гемодинамики). Повышение проницаемости стенок микрососудов при сердечной недостаточности возникает вследствие низкой скорости кровотока (застой крови), гипоксемии и ацидоза (из-за дыхательной и циркуляторной гипоксии).

Абсолютная лимфатическая недостаточность у этой категории больных может формироваться вследствие рефлекторного спазма грудного лимфатического протока при повышении давления в устьях полых вен (застой в большом круге кровообращения при правожелудочковой недостаточности), а также из-за сдавления мелких лимфатических сосудов отечным интерстицием. Относительная лимфатическая недостаточность присоединяется в случае выраженных или быстро нарастающих отеков (отек легких, например).

Избыток воды при сердечной недостаточности может накапливаться как в тканях, так и в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

«Периферические» (тканевые) отеки при сердечной недостаточности развиваются как следствие и проявление правожелудочковой недостаточности с формированием застоя крови в большом круге кровообращения. Это отеки восходящего типа (начинаются со стоп и далее распространяются на голени, бедра, поясницу и т.д.), плотные, холодные на ощупь (из-за венозного застоя), возникают и/или усиливаются к вечеру (после длительного пребывания в вертикальном положении), исчезают или уменьшаются за ночь (после пребывания в горизонтальном положении). Кожа в зоне отека нередко имеет признаки трофических нарушений. При тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие тотальной анасарки.

«Центральный» отек при сердечной недостаточности - это отек легких. Развивается он как следствие и проявление острой левожелудочковой недостаточности с формированием застоя крови в малом круге кровообращения. Ведущим патогенетическим фактором является повышение гидростатического давления в микрососудах легких. Дополнительное значение имеет повышение проницаемости стенок капилляров вследствие низкой скорости кровотока, гипоксемии и ацидоза. Избыток жидкости вначале локализуется в пределах интерстиция (интерстициатьный отек легких; клинический эквивалент - сердечная астма), а затем распространяется и на альвеолы (альвеолярный или «истинный» отек легких; клинический эквивалент - отек легких). Сердечная астма и тем более отек легких - ургентное состояние, угрожающее жизни больного и требующее неотложных лечебных мероприятий, поскольку сопровождается тяжелыми нарушениями газообмена в легких с развитием острой дыхательной недостаточности, тяжелой или крайне тяжелой гипоксии и ацидоза.

Развитие водянок при сердечной недостаточности значительно усугубляет и саму сердечную недостаточность, и тяжесть состояния больного. Скопление жидкости в полости перикарда ограничивает диастолическое расслабление сердца, а, следовательно, наполнение его полостей и снижение систолического (ударного) объема. Кроме того, транссудат в перикарде может ограничивать венозный возврат по полым венам, усугубляя застой крови в большом круге кровообращения. Скопление жидкости в плевральных полостях опасно развитием дыхательной (легочной) недостаточности по рестриктивному типу, поскольку ограничивает расправление легких во время вдоха.

Печеночные отеки и водянки. Основной причиной их развития является цирроз печени любой этиологии (постнекротический, портальный, билиарный). Типичной для цирроза печени водянкой является асцит. Значительно реже встречается гидроторакс.

Асцит (накопление ультрафильтрата плазмы в брюшной полости) представляет собой закономерное осложнение цирроза печени. Патогенез асцита не до конца ясен, сложен и складывается из ряда взаимосвязанных механизмов: гидростатического, онкотического, лимфогенного, а также вторичного гиперальдостеронизма. Гидростатический механизм формируется вследствие внутрипеченочной портальной гипертензии и связанного с ней застоя в воротной вене. Механизм подразумевает повышение синусоидального гидростатического давления и, как следствие, транссудацию фильтрата плазмы через стенки синусоидов в пространства Диссе.

Внутрипеченочный блок оттока вызывает компенсаторное (с целью разгрузки венозной сети) повышение лимфообразования. Отток лимфы от печени может достигать 15-20 л/сут. при норме 8-9 л/сут. Усиление образования печеночной лимфы само по себе может привести к транссудации из субсерозных лимфатических сосудов (фактически к пропотеванию жидкости с поверхности печени в брюшную полость). Кроме того, со временем функциональный резерв лимфатического дренажа исчерпывается, и развивается динамическая лимфатическая недостаточность.

Онкотический механизм обусловлен снижением синтеза белка в печени (из-за печеночной недостаточности) и выходом белка из сосудистого русла в брюшную полость в составе асцитической жидкости.

Накопление асцитической жидкости и депонирование определенной части плазмы в сосудах брюшной полости приводит к снижению ее эффективного циркулирующего объема и, следовательно, снижению почечного кровотока. Кроме того, в интерстициальную и асцитическую жидкость переходит значительная часть Na+. Гиповолемия и гипонатриемия приводят к активации РААС, в рамках которой формируется избыток альдостерона. Определенный вклад в формирование вторичного гиперальдостеронизма вносит и нарушение инактивации альдостерона в печени вследствие печеночной недостаточности.

Гидроторакс (плевральный выпот), как правило, правосторонний, формируется вследствие портальной гипертензии и движения перитонеальной жидкости вверх через лимфатические диафрагмальные сосуды.

«Периферические» (тканевые) отеки при циррозе печени связаны с гипоальбуминемией (онкотический механизм) и сдавлением нижней полой вены асцитической жидкостью {гидростатический механизм).

Почечные отеки могут сопровождать различные заболевания почек. В зависимости от этиологии почечные отеки принято делить на нефритические и нефротические. Нефритические отеки возникают при заболеваниях с преимущественным поражением клубочков (острый гломерулонефрит, нефропатия беременных), нефротические - при заболеваниях с преимущественным поражением канальцев (нефротический синдром при остром и хроническом гломерулонефрите, сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидозе, болезнях крови, инфекциях, лекарственном поражении почек и др.).

Развитее нефритических отеков связано, в первую очередь, со снижением клубочковой фильтрации, которое непосредственно и опосредованно (через активацию РААС) приводит к задержке Na+ и воды. Кроме того, альдостерон и плазменный калликреин повышают проницаемость стенок микрососудов (генерализованный капиллярит), альдостерон и АДГ повышают гидрофильность тканей. Возросшая проницаемость стенок микрососудов способствует выходу из сосудистого русла в интерстиций не только воды, но и значительного количества белка, вследствие чего онкотическое давление крови снижается, а онкотическое давление тканей растет. Таким образом, к осмотическому и мембраногенному механизму присоединяется онкот и ч еский.

Патогенез нефротических отеков связан, в первую очередь, со значительными потерями белка с мочой (до нескольких десятков граммов в сутки). Массивная протеинурия (обязательное звено патогенеза нефротического синдрома) является следствием как повышения проницаемости почечных клубочков для белка, так и снижения его реабсорбции в канальцах. Протеинурия неизбежно приводит к развитию гипротеинемии, а, значит, к «включению» онкотического механизма развития отеков. Потеря белка с мочой - основная, но не единственная причина гипопротеинемии. В ее формировании принимают участие также усиленный катаболизм белка и выход его во внесосудистое пространство. Проницаемость стенки сосуда для белка и в еще большей степени для воды увеличивается у данной категории больных из-за повышенной активности гиалуронидазы, повышенных концентраций гистамина и кининов, а также гипокальциемии. Особенностью нефротических отеков является их массивность и быстрота развития, вследствие чего довольно скоро присоединяется динамическая лимфатическая недостаточность. Быстрое перемещение значительных объемов воды из сосудистого русла в ткань приводит к формированию гиповолемии, которая, в свою очередь, обусловливает нарушение внутрипочечной гемодинамики и «запуск» РААС, обеспечивающей активную задержку Na+ и воды. Таким образом, в развитии нефротических отеков принимают участие онкотический, осмотический, лимфогенный и мембраногенный механизм.

Анализ патогенеза отеков при почечной патологии делает очевидной всю условность разделения почечных отеков на нефритические и нефротические.

Нефритические отеки относятся к отекам нисходящего типа (начинаются на веках, лице, прогрессируя далее вниз), теплые на ощупь, мягкие, подвижные. Выраженность их широко варьирует от незначительной (ограничиваются лицом и описываются клиницистами как бледная одутловатость лица) до степени анасарки, возможно развитие полостных отеков (водянок), отека мозга, легких. Нефротические отеки, как уже говорилось, всегда распространенные, массивные, быстро нарастающие, нередко достигающие степени анасарки с водянкой серозных полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Воспалительный и аллергический отек - местные отеки, формирующиеся в очаге воспаления, в том числе аллергического. Основным механизмом развития этих видов отека является мембраногенный. Повышение проницаемости стенок микрососудов в очаге воспаления происходит под влиянием БАВ: серотонина, гистамина, брадикинина, простагландина F₂₆ и др., являющихся медиаторами воспаления и аллергии. Кроме того, проницаемость сосудистой стенки в очаге воспаления увеличивается вследствие развития венозной гиперемии, точнее - под влиянием обусловленных ею факторов: повышение гидростатического давления и гипоксемия. Отечная жидкость при воспалительном отеке отличается по составу от таковой при других отеках и представляет собой не транссудат, а экссудат.

В случаях, когда воспалительный процесс развивается в зоне укуса ос, пчел, шершней, комаров, дополнительным фактором, повышающим проницаемость стенок сосудов, являются сами яды перепончатокрылых. При некоторых видах специфического воспаления дополнительную роль в повышении проницаемости стенок микрососудов играют токсины инфекционных возбудителей (дифтерийный, сибиреязвенный).

Воспалительный отек, как уже говорилось, формируется в очаге воспаления, а значит, может иметь любую локализацию. Аллергический отек также может иметь разную локализацию: веки, губы, язык, конечности, наружные половые органы, гортань (при отеке Квинке), кожа в пределах кожного элемента (волдырь) при крапивнице, обширные участки кожи, преимущественно на туловище, в виде огромных вялых пузырей при синдроме Лайелла, слизистая носа при аллергическом рините, слизистая глаз при аллергическом конъюнктивите.

Слоновость (elephantiasis) - стойкое увеличение объема той или иной части тела, обусловленное нарушением лимфоотока. Слоновость - это фактически лимфатический отек, в основе которого лежит абсолютная (только!) лимфатическая недостаточность. На начальных этапах слоновость характеризуется лишь хроническим отеком, однако со временем развиваются необратимые фиброзные изменениями кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Чаще всего встречается отек нижних конечностей, реже - наружных половых органов, верхних конечностей, лица. В зависимости от этиологии различают первичную и вторичную слоновость.

Первичная слоновость (врожденная, идиопатическая) обусловлена пороками развития лимфатической системы (гипо-или аплазия коллекторных лимфатических сосудов, дефект клапанного аппарата и др.).

Вторичная слоновость является осложнением ряда заболеваний: рожистого воспаления (самая частая причина), внелегочного туберкулеза, сифилиса фурункулеза пиодермии и др. В тропических и субтропических странах частой причиной слоновости нижних конечностей и наружных половых органов являются филяриатозы. Факторами, непосредственно нарушающим лимфоотток при этих заболеваниях, являются лимфангит, перилимфангит и склероз, а в случае филяриатозов - еще и закупорка лимфатических капилляров массой филярий. Кроме того, вторичная слоновость может развиваться в результате сдавления коллекторных сосудов рубцами (после механических травм, глубоких ожогов), лимфогранулемами (при паховом лимфогранулематозе), в условиях мочевой инфильтрации тканей (при стриктуре уретры). Нередко слоновость развивается после оперативного удаления коллекторных лимфатических сосудов и лимфоузлов, а также лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований (например, молочной железы).

Голодные (кахектические, «безбелковые») отеки. Ведущим патогенетическим фактором их развития является снижение онкотического давления крови, а основным механизмом развития - онкотический. Дефицит белка может формироваться в результате вынужденного или сознательного белкового голодания (известное выражение «пухнуть с голоду»), в терминальной стадии хронической сердечной недостаточности (сердечная кахексия), при пангипопитуитаризме (гипофизарная кахексия), злокачественных опухолях (раковая кахексия) и других истощающих заболеваниях, удалении щитовидной или паращитовидных желез в эксперименте (тиреопривная и паратиреопривная кахексия) и др. Дополнительным механизмом в развитии голодных отеков является мембраногенный. Проницаемость сосудистой стенки увеличивается вследствие нарушения обменных процессов и трофики.

Токсические отеки - собирательное понятие, включающее разные по этиологии, но развивающиеся по общему мехаь. му отеки. Этим общим механизмом является мембраногенный. в основе которого лежит повышение проницаемости сосудистой стенки. Факторами, повышающими проницаемость стенок микрососудов (т.е. этиологическими факторами для данной категории отеков), являются токсические агенты. Это могут быть: боевые отравляющие вещества (иприт, люизит, фосген, дифосген), фосфорорганические соединения, угарный газ, окислы азота, концентрированные пары кислот и щелочей, кислород в токсических концентрациях (100% кислород под давлением при проведении ИВЛ), бактериальные токсины (дифтерийный, сибиреязвенный), яды перепончатокрылых (осы, пчелы, шершни, комары) и пресмыкающихся (змеи).

Бактериальные токсины и яды перепончатокрылых вызывают развитие местного отека. При дифтерии это может быть от