Рентгенологическое исследование. Производится обзорный снимок таза на рентгенопленке 30x40 см.

Производится обзорный снимок таза на рентгенопленке 30x40 см.

Студент должен помнить, что основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома в виде светлой полосы, которая указывает на нарушение целости костного вещества. В компактном веществе кости линия перелома - светлая полоса - контрастно выступает на фоне более темного коркового слоя, а контуры этой линии характеризуются мелкой зазубренностью, но могут быть и совершенно гладкими. В губчатом веществе кости линия перелома - светлая полоса - проявляется в перерыве структурного, трабекулярного рисунка кости, зазубренность более выражена, а линия перелома может иметь зигзагообразный ход.

Вторым диагностическим симптомом перелома, имеющим большее диагностическое значение, чем линия перелома, является смещение костных отломков. Плоскости изолированных переломов тазовых костей определяются как щели, проходящие продольно или в косом направлении в виде изогнутой линии через всю или часть одной из костей таза.

• Отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости: линия перелома проходит продольно, ости смещаются вниз под влиянием портняжной мышцы, мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра (верхняя ость), и прямой мышцы бедра (нижняя ость).

• Переломы типа Дювернея: вертикальная часть плоскости перелома проходит через крыло подвздошной кости, иногда с расщеплением верхнего края вертлужной впадины, горизонтальная часть плоскости перелома проходит над вертлужной впадиной, отломанная часть подвздошной кости смещается вверх и наружу.

• Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения: линия перелома проходит поперек на уровне нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. Это перелом-трещина. Иногда дистальная часть крестца смещается кпереди к внутренней части таза, что может сопровождаться травмой нервов крестцового сплетения с седловидной анестезией области ягодицы и недержанием мочи.

• Перелом копчика: линию перелома рентгенологически можно не обнаружить. Возможно смещение копчика кпереди вследствие сокращения анально-копчиковой мышцы.

• Отрыв седалищного бугра: фрагмент полулунной формы смещается от бугристости вниз и кзади сокращением полусухожильной, полуперепончатой, большой приводящей мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра.

• Переломы одной ветви седалищной или лонной кости: линия перелома проходит через ветвь лонной или седалищной кости, смещение или отсутствует, или небольшое в связи с фиксацией перелома другой ветвью лобковой или седалищной кости.

• Перелом переднего полукольца таза, односторонний с разрывом тазового кольца: линия перелома может проходить на любом участке ветвей лонной или седалищной костей, поперечно или косо, перелом может быть многооскольчатый, костные фрагменты могут смещаться в боковом направлении или надвигаться друг на друга.

• Двусторонний перелом переднего полукольца таза: линия перелома может проходить в каждом месте ветвей лобковой и седалищной костей в поперечном или косом направлениях, перелом может иметь форму буквы "X" (бабочки) или быть многооскольчатым. Смещение костных фрагментов возможно в сторону или к середине.

• Разрыв симфиза: студент должен знать, что у взрослого человека ширина лонного сочленения достигает 2 мм. Увеличение этого расстояния указывает на разрыв симфиза, при котором расхождение лобковых костей может быть даже больше 10 см.

• Вертикальный перелом крестца - перелом Вуалемье: плоскость перелома проходит через крестцовые отверстия, зазубрена, форма отверстия изменяется, сломанные части крестца расходятся, образуя щели.

• Двойной вертикальный перелом типа Мальгеня: спереди линия перелома проходит через лонные и седалищные кости, вертикальная линия идет с одной или с обеих сторон между вертлужной впадиной и крестцом и представляет довольно широкую щель ввиду расхождения отломков подвздошной кости. Такая плоскость перелома приводит к отделению и смещению латеральной половины таза кверху и кнаружи вследствие ротации смещенной подвздошной кости вокруг продольной оси. Ротация подвздошной кости кнаружи хорошо проявляется на рентгеновском снимке наружной ротацией бедра (выстоянием малого вертела), необычным выпячиванием седалищной ости и исчезновением запирательного отверстия.

• Диагональный перелом Нидерля: линии переломов переднего и заднего полуколец таза проходят по разным половинам таза, по диагонали - линия перелома переднего полукольца справа, а заднего - слева или наоборот. Вверх и кнаружи смещается половина таза со сломанной подвздошной костью.

• Вывих таза: подвздошная кость смещена вверх над крестцом, перекрывает крестец, ее суставная поверхность выше суставной поверхности крестца; крестцово-подвздошное сочленение с его ушкообразной формой не прослеживается, лобковые кости расходятся на несколько сантиметров. Вывихнутая половина таза смещена вверх и ротирована кнаружи, что определяется по уменьшению запирательного отверстия, выстоянию седалищной ости и ротации бедра кнаружи.

• Перелом края вертлужной впадины: обычно ломается задний верхний край вертлужной впадины, изогнутая линия перелома со смещением кнаружи, возможно кзади. Перелом может просматриваться.

• Перелом задне-верхнего края вертлужной впадины с вывихом бедра: вывих обычно задне-верхний (подвздошный); диагностируется в первую очередь вывих бедра по характерной рентгенологической картине - головка бедра находится вне вертлужной впадины, над ней или на крыле подвздошной кости, линия Шентона нарушена, сглажены контуры малого вертела. Перелом задне-верхнего края вертлужной впадины может проявляться дополнительной тенью на уровне вертлужной впадины. Иногда диагностировать перелом заднего верхнего края вертлужной впадины помогает невправимость подвздошного вывиха бедра.

• Изолированный перелом дна вертлужной впадины: выявляется изогнутая линия перелома с выпячиванием остроконечного выступа кверху в полость таза. Смещение это происходит за счет лобковой, реже седалищной кости, иногда обеих костей. Вертлужная впадина теряет свою форму. Линия Шентона не страдает, происходит деформация запирательного отверстия.

• Центральный вывих бедра: дно впадины разрушено, может быть ее многооскольчатый перелом со смещением внутрь всего лобково-седалищного фрагмента, головка бедра частично или полностью смещается в полость таза, линия Шентона нарушена, запирательное отверстие деформировано.

Студент должен знать принципы оказания первой помощи больным с переломами костей таза и их транспортировки. Так как переломам таза нередко сопутствуют травматический шок и кровопотеря, транспортировать больного надо очень бережно на жестких носилках в положении на спине, со слегка согнутыми коленными и тазобедренными суставами, в подколенных областях должен находиться валик.

Необходимо избегать переворачивания больного, надавливания на таз, всяких изменений положения тела. Можно начать внутривенные введения кровезаменителей для стабилизации гемодинамики. Противопоказано применение препаратов группы морфия в связи с возможностью одновременного повреждения внутренних органов.

Студент должен также знать, что в приемном покое больницы или в отделении реанимации, если поступает больной в тяжелом состоянии, его нельзя перекладывать с носилок на каталку, на кровать, на рентгенологический стол для обследования, нужно обследовать больного и проводить лечебные и диагностические мероприятия на носилках, поставленных на каталку. Исследование этих больных проводится параллельно с противошоковыми мероприятиями. Противошоковые мероприятия при переломах костей таза заключаются в восполнении объема циркулирующей крови с помощью кровезаменителей, новокаиновых внутритазовых блокадах, которые могут иметь и диагностическое значение при оценке причин напряжения мышц передней брюшной стенки, невозможности мочеиспускания; при показаниях производится наложение скелетного вытяжения для иммобилизации переломов.

Однако студент должен знать, что применение внутритазовых новокаиновых блокад возможно при артериальном давлении не ниже 90 мм рт.ст., так как раннее применение новокаиновых блокад может привести к падению кровяного давления из-за расширения кровеносных сосудов и увеличения кровотечения.

Студент должен знать и по возможности видеть технику новокаиновой внутритазовой блокады или изучить ее на схемах или слайдах. Внутри-тазовая блокада заключается во введении в подвздошную ямку 300-500 мл 0,25% раствора новокаина. После обезболивания кожи на 1 см медиальнее от передней верхней ости подвздошной кости на глубину 15-20 см вводится длинная игла, направляемая по внутренней стороне крыла подвздошной кости книзу так, чтобы ее конец касался все время кости. Одновременно вводится новокаин, который расходится в фасциальных пространствах соответствующей половины таза и даже переходит на бедро.

При двусторонних переломах таза производится двусторонняя новокаиновая блокада (по 250-300 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны). Болеутоляющее действие блокады довольно быстрое, при забрюшинных гематомах исчезает напряжение брюшных мышц, прекращается спазм сфинктера, восстанавливается мочеиспускание.

Студент должен знать, что источник кровотечения при переломах заднего полукольца таза - костные сосуды, а также венозные и артериальные сплетения, лежащие непосредственно на костях таза. Тяжесть травматического шока зависит от раздражения многочисленных нервных сплетений, расположенных на задней поверхности тазового кольца. Студент должен помнить, что противошоковым мероприятием является также и скелетное вытяжение. Если у больного отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и последующее исследование мочи.

Студент должен знать принципы лечения различных видов переломов таза.