Задача 8. Больной Н., 42 лет, в тяжелом состоянии был снят с поезда и помещён в районную больницу

Больной Н., 42 лет, в тяжелом состоянии был снят с поезда и помещён в районную больницу. Он возвращался из командировки в Китай, где в это время была эпидемия гриппа. У больного высокая температура (39,8С), сухой кашель, выраженная интоксикация, сопровождающаяся рвотой, судорогами, сильной головной болью. Имеются менигиальные симптомы. Предварительный диагноз «Грипп, тяжёлая форма, осложнение со стороны нервной системы»

Решение:

1. Возбудители гриппа входят в сем. Ortomyxoviridae, род Influenza A,B и род Influenza C. Вирионы имеют округлую форму, d=80-120нм, Сложные РНК-вирусы. Сердцевина содержит линейную, однонитевую, фрагментированную –РНК, состоящую из 8 фрагментов. 6 кодируют по 1 белку, 2 - по два. Каждый заключен в спиральный капсид. Нуклеокапсиды связаны в рибонуклеопротеид РНП, уложенный в виде спирали. В составе РНП имеются белки P1, P2, P3 для репликации. Вокруг находится слой М-белка. Поверх ЛП суперкапсид со встроенными ГП – гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N). Н отвечает за присоединение, вызывает агглютинацию эритроцитов, триммер палочковидной формы. N участвует в проникновении и выходе, тетрамер грибовидной формы.
2. Репродукция:
1. Адсорбция путем присоединения с помощью Н к рецепторам (сиаловая кислота).
2. Проникновение путем рецепторного эндоцитоза с участием активного Н и N, которая модифицирует рецепторы.
3. Вирус проникает в эндоцитарной вакуоли. Выход сопровождается депротеинизаций, путем слияния мембран вакуоли и суперкапсида. В ЦП оказывается РНП, покрытый М-белком.
4. Транспортировка к ядру, где завершается депротеинизация
5. В ядро транспортируются в-интегрины, начинается транскрипция –РНК. иРНК нуждаются в кэпировании. Затем поступают на рибосомы, где синтезируются ранние (NS, NP) и поздние (HA, NA, M) белки. При накоплении достаточного кол-ва белков начинается репликация. Далее процессы чередуются. На –РНК формируется промежуточная +РНК – матрица для синтеза дочерних –РНК.
6. Сборка начинается в ядре - формирование РНП. Он поступает в ЦП и подходит к модифицированному участку мембраны.
7. Выход путем почкования, одновременно «одеваясь».
3. Внутренние антигены (S-АГ) – белки нуклеокапсида и М-белка. Стабильные, типоспецифичные. Поверхностные анигены (V-АГ) – протективные, Н-АГ и N-АГ. Отличаются разнообразием и изменчивостью. Выявлено 15 вариантов Н-АГ и 10 вариантов N-АГ. Для вируса гриппов ч-ка характерны Н1, Н2, Н3 и N1 N2. Различные сочетания H и N формируют подтипы.
4. Антигенная изменчивость обуславливается АГ шифтом и АГ дрейфом.

Дрейф – незначительные изменения в структуре H-N-АГ за счет точечных мутаций в генах. В результате образуются измененные штаммы того же подтипа.

Шифт – полное замещение участка генома, кодирующего синтез H и N, приводящее к образованию нового подтипа. Имеются две гипотезы появления подтипов. Антропонозная гипотеза говорит, что существует несколько человеческих подтипов, которые периодически возвращаются в популяцию и исчезают. Это связано с колебаниями «коллективного иммунитета». Исчезнувший подтип персистирует в организме некоторых людей (птиц/животных) без проявлений. Зооантропонозная гипотеза говорит, что шифт происходит вследствие рекомбинации между человеческими вирусами и вирусами животных, птиц.

1. Пандемии гриппа:

· А (H1N1) Испанский грипп 1918-1956

· А(H2N2) Азиатский грипп 1957-1967

· А(H3N2) Гонконгский грипп 1968 по наст. время

· А(H1N1) Русский грипп 1977 по наст. время

1. Методы лабораторной диагностики:

- экспресс-диагностика: прямой и непрямой МИФ, позволяет дифференцировать грипп от ОРВИ

- серологический метод (ИФА (выявление М-белка),РТГА, РОНГА и др.)

- разрабатывается применения ПЦР.

- вирусологический метод (выделение на куриных эмбрионах, в культурах клеток)

1. В настоящее время вакцины готовят из актуальных штаммов А(H3N1), A (H1N1), B.

· Цельновирионные (1 поколения) – инактивированные и живые. Живые содержат аттенуированные штаммы (есть для взрослых и детей). Наиболее реактогенны, могут давать аллергию на куриный белок. Вводятся интраназально. Живые вакцины дают более полноценный иммунитет.

· Расщеплённые – сплит-вакцины (2 поколения) – содержат внутренние и наружные АГ и не содержат липидов

· Субъединичные вакцины (3 поколения) – наиболее очищенные, содержат Н и N-АГ

Все типы обладают достаточной иммуногенностью.

1. При лечении пользуются средствами экстренной профилактики: ремантадин (только против А), арбидол, амиксин, оксалиновая мазь. Используют также интерферон, дибазол, резличные индукторы ИФ (элеутерококк, продигиозан). Основные стредства – препараты ИФ и ремантадин. Ремантадин ингибирует синтез М-белка. При тяжёлых формах (у детей) в первые 3 дня показано введение противогриппозного ИГ.