Студопедия

КАТЕГОРИИ:

АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника


Форма 5. Государственного инспектора труда




Заключение

Государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___» _________________________ 200_г. в ___ час. ___ мин.

с____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия(должность) пострадавшего(пострадавших)

 

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность

____________________________________________________________________

/ОКОНХ основного вида деятельности/ организации;

____________________________________________________________________

фамилия и инициалы работодателя – физического лица

Мною ______________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием __________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда,

____________________________________________________________________

работников органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей)

____________________________________________________________________

других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____________

____________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного_________

____________________________________________________________________

(указать названия организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности

____________________________________________________________________

работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ________________________________________________

пол (мужской, женский) ________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

профессиональный статус ______________________________________________

профессия (должность) ________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________

_____________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение _________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,

___________________________________________________________________

находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_______________200_г. по «___»________________200_г.

___________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»___________________200_г. по «___»_____________________200_г.

____________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________

____________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

___________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в

___________________________________________________________________

протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к травме: _________________

____________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

____________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

____________________________________________________________________

последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

____________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести

____________________________________________________________________

полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,

____________________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)

____________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________

____________________________________________________________________

(связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом ____________________________________

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации __________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы

____________________________________________________________________

работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются: ___________________

____________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

____________________________________________________________________

на нарушенные требования законодательных или иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются: ________________________________

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований

____________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов

____________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

____________________________________________________________________

указанными в настоящем заключении)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

____________________________________________________________________

подпись, дата, печать / именной штамп)

 

 


Поделиться:

Дата добавления: 2014-11-13; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав





lektsii.com - Лекции.Ком - 2014-2024 год. (0.006 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав
Главная страница Случайная страница Контакты