КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Контрольна карта диспансерного спостереження хворого із злоякісним новоутворенням № _____
(прізвище, ім'я, по батькові) Стать______Дата народження __________ Національність
(чол., жін.) (число, місяць, рік) Область__ ______Район ___ ___Мешканець______
(міста/села) (населений пункт)
вул.___________буд._____кв._____Фах
Група перв. обліку потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС _
(ліквідатори — 1; евакуйовані — 2; які проживають на тер. радіоеколог. контр. — 3;
діти, які народ, від батьків 1-3-ї груп первин, обліку)
Знято____________причина_________________________
З обліку (число, місяць, рік) помер (від ускладнення лікування; прогресування злоякісного новоутворення; від іншого захворювання;
нещасного випадку), виїхав, діагноз знято Клінічнийдіагноз_______________________________________
(докладний діагноз із зазначенням локалізації первинної пухлини) КодМКХ___________Т____N____М____Стадія__
Діагноз підтверджений ____________________________
(гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп, методом; консиліум та ін., Морфологічний тип пухлини __________________ рТТМ М ____
Дата встановлення діагнозу ___________ Дата взяття на облік ____
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік)
Обставини виявлення захворювання _____________________________
(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі інших видів профоглядів;
посмертно (без розтину), посмертно (на розтині) Де встановлено діагноз_______________________________
(назва лікувального закладу)
Рейтингзахворювання _____________________________________
(у разі множинних злоякісних новоутвор.) Діагноз _________________________Дата зняття ____________
(знято/не підтвердився)
Заповнюється при множинних злоякісних новоутвореннях для наступних пухлин Клінічнийдіагноз______________________кодМКХ___________
Т____ N ____ М ___ Стадія _____Діагноз підтверджений ___________
(гістолог.; цитолог.; рентген.; ендоскоп.; ізотоп, методом; клін. та ін.) Морфологічний тип пухлини_________________рТТ^ІМ___________
Дата встановлення діагнозу _____________ Дата взяття на облік _________
(число, місяць, рік) (число, місяць, рік) Обставини виявлеї іня захворювання _____________________________
(під час звернення; в оглядовому кабінеті; у разі ін. видів профоглядів;
посмертно (без розтину), посмертно (на розтині) Де встановлено діагноз_____________________________________
(назва лікувального закладу) Рейтинг захворювання _____________ Діагноз _______Дата зняття
(у разі множинних злоякісних новоутвор.) (знято/не підтвердився)
Відомості про спеціальне лікування хворого
| Лікувався (амбулаторно, стаціонарно) Не лікувався (причина) | Дата початку лікування або відмови | Назва закладу,де проводилось лікування | Вид лікування (хірургічне, променеве, хіміотерапія та ін.) | Характеристика лікування(за радикальною програмою; паліативне; симптоматичне; реабілітація, інше) |
Відомості про диспансерне спостереження хворого
| Призначено з'явитися (дата) | Дата проведення огляду | Що встановлено (Пес та М відсутні; кес первин, пухл, М регіон, М віддал„ генералізація, 5іі5рі(іо на рецидив захворювання; пізнє ускладнення; живий - інших даних нема, група інвалідності; клінічна група на кінець року) |
МОЗ України
Назва лікувального закладу, який склав виписку____ Адреса _____________
Код закладу за ЗКПО Код форми за ЗКУД Медична документація _________ Форма № 027-2/0
_________ Затверджено наказом Міністерства
охорони здоров'я України 22.01.1996 р.№ 10
Дата добавления: 2014-12-03; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |