КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Дегидратация
Уменьшение общего объема воды в организме определяется как гипо- или дегидратация. Дегидратация, следовательно, представляет собой отрицательный водный баланс который устанавливается или при сниженном поступлении воды в организм, или в случае, когда потери воды превышают ее поступление. При этом происходит уменьшение объема как внутриклеточного, так и внеклеточного водных секторов. Как и гипергидратация, дегидратация может быть изо-, гипо- или гиперосмолярной.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают следующие варианты дегидратации:
1) с абсолютным дефицитом воды в организме (т.н. «водное голодание»); в этом случае в результате уменьшения объема воды при сохранении растворенных в ней веществ, а также из-за накопления продуктов метаболизма развивается гиперосмолярная дегидратация;
2) с дефицитом в организме минеральных солей (как следствие одновременной потери воды и электролитов), но при наличии недостаточного восполнения как объема воды, так и адекватного количества солей – гипоосмолярная дегидратация;
3) в случае недостаточности как воды, так и электролитов (при одновременной потере воды и растворенных в ней веществ) – изоосмолярная дегидратация.
Так как электролиты являются важными компонентами буферных систем, любая форма дисгидрий сочетается с различными видами нарушенийц кислотно-щелочного состояния:
1) дегидратация с ацидозом (в случае потери бикарбонатов с панкреатическим соком, желчью, с кишечным содержимым при поносах);
2) дегидратация с алкалозом (при потере ионов водорода с желудочным соком при рвоте);
3) дегидратация без изменения pH жидких сред организма (например, при сниженном поступлении воды в организм).
Изоосмолярная дегидратация –характеризуется эквивалентными потерями воды и солей; встречается чаще всего при потере изоосмолярных соков желудочно-кишечного тракта (диаррея). В этих случаях устанавливается равноценный дефицит воды и солей. Главный патогенетический механизм состоит в снижении объема внеклеточной жидкости – изоосмолярная гиповолемия с относительной полицитемией (гемоконцентрация) и уменьшением объема интерстициальной жидкости, без перемещения жидкости в направлении «клетка – интерстиций».
Этиология. Причинами изоосмолярной дегидратации являются факторы которые вызывают или потерю изоосмолярной жидкости, или пропорциональные потери воды и солей:
1) стеноз пилорического сфинктера с секвестрацией содержимого желудка;
2) высокая кишечная непроходимость с накоплением кишечного содержимого в проксимальных отделах кишечника;
3) понос с потерей изоосмолярного кишечного сока (бактериальная дизентерия, холера, энтероколиты);
4) плазморрагии при множественных механических травмах, массивных ожогах.
Патогенез. При быстро развивающейся изоосмолярной дегидратации потери воды происходят преимущественно за счет внеклеточного и внутрисосудистого сектора (плазма крови). Например, при профузных поносах, сопровождающихся потерей большого количества кишечного содержимого (холера, острая бактериальная дизентерия), так же, как при высокой кишечной непроходимости теряется эквивалентное количество солей и воды. Впоследствии устанавливается полицитемическая гиповолемия с увеличением гематокрита и вязкости крови, повышением периферического сопротивления в системе микроциркуляции, что неблагоприятно сказывается на состоянии гемодинамики в целом. Эти отклонения неизбежно сопровождаются нарушениями электролитного баланса. Так, при неукротимой рвоте (например, у беременных) организм может терять около 15% от общего количества натрия и до 28% хлора, что ухудшает функциональные нарушения в организме из-за присоединения гипонатриемии и гипохлоремии. При массивных кровотечениях гиповолемия компенсируется перемещением интерстициальной жидкости в сосудистое русло (от 750 до 1000 мл/24 ч). Отмечено, что нарушения функций органов и систем при изоосмолярной дегидратации проявляются быстрее и протекают тяжелее, нежели при гиперосмолярной дегидратации.
В случае медленной дегидратации пропорционально снижется объем всех водных секторов организма; при этом компенсаторные механизмы обеспечивают более длительную адаптацию организма к потерям жидкости.
Проявления изоосмолярной дегидратации объясняется нарушениями гемодинамики, обусловленных гиповолемией и гемоконцентрацией – уменьшается объем циркулирующей крови, возврат венозной крови к сердцу, систолический объем и сердечный выброс, снижается артериальное и центральное венозное давление; прогрессируют нарушения кровообращения с явлениями гипоперфузии мозга, сердца, почек, печени, развиваются функциональные нарушения ЦНС - усиливаются апатия, адинамия, в тяжелых случаях возможно коматозное состояние. Эти отклонения обусловливают опасность возникновения полиорганнной недостаточности.
Изоосмолярная дегидратация у детей имеет определенные особенности. Так, при желудочно-кишечных расстройствах у детей отмечается преимущественно изоосмолярная дегидратация различной степени, клинические проявления которой зависят от тяжести обезвоживания:
1) потеря воды в объеме менее 5 % от массы тела ребенка не сопровождается клиническими проявлениями;
2) потеря воды в объеме от 10 % от массы тела провоцирует явные клинические признаки обезвоживания;
3) потеря воды в объеме более 15% от массы тела вызывает тяжелую дегидратацию.
К условиям, усугубляющим дегидратацию у детей, можно отнести:
1) большая, по сравнению с взрослыми, интенсивность обменных
процессов;
2) слабая выраженность адаптивных и защитных нейро-эндокринных
реакций;
3) сниженные возможности детского организма по поддержанию солевого баланса при дегидратации;
4) отсутствие чувства жажды у детей раннего возраста;
5) значительные потери воды через кожу и легкие;
6) относительно большая величина поверхности тела в соотношении с массой тела;
7) сниженная концентрационная способность почек;
8) нарушение функций надпочечников (иногда с развитием надпочечниковой недостаточности), часто встречающаяся у больных детей.
Особенности патогенеза дегидратации у детей детерминированы тем, что у них теряемая внеклеточная жидкость не может быть восполнена за счет перемещения воды из клеток, поскольку у детей раннего возраста объем внеклеточного сектора больше по сравнению с взрослыми. Поэтому у детей очень быстро развивается ангидремия (сгущение крови) и гиповолемия, ОЦК снижается примерно на 30%, ослабляется сердечная деятельность, замедляется скорость кровотока, возрастает артерио-венозная разница по кислороду; в итоге развивается гипоксия с типовыми метаболическими нарушениями.
Гипоосмолярная дегидратация представляет собой дегидратацию с уменьшением осмолярности жидкостей, она встречается в случаях, когда потери организмом электролитов превышают водные потери или при неправильном лечении изоосмолярной дегидратации, когда восполнение жидкости осуществляется без адекватного восстановления количества солей.
Наиболее частые причиныгипоосмолярной дегидратации:
1) избыточные потери солей через почки при солевом диабете, осмотическом диурезе;
2) недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона).
Патогенез гипоосмолярной дегидратации состоит в сочетании полицитемической гиповолемии и гипоосмолярности внеклеточных жидкостей. Гипоосмолярность внеклеточного сектора стимулирует путем осмоса переход воды из внеклеточного пространства внутрь клеток, вызывая клеточный оттёк. В таких случаях употребление воды без электролитов может только усилить клеточный отёк и, соответственно, утяжелить состояние больного. Для этой формы обезвоживания характерны гипонатриемия, гиперкалиемия из-за разрушения клеток, негазовый ацидоз.
В клинической картине преобладают симптомы серьёзных нарушений гемодинамики, гиповолемия, гемоконцентрация; повышается вязкость крови, нарушается микроциркуляция в органах и тканях. Может развиться экстраренальная недостаточность почек с резким сокращением объёма фильтрации. В крови нарастает уровень остаточного азота. Параллельно отмечаются признаки отёка мозга (головная боль, слабость, тошнота, рвота, апатия, нарушения сознания. Поскольку осмолярность крови снижена, чувство жажды отсутствует.
Из всех наиболее важных механизмов компенсации нарушений водно-электролитного баланса при гипоосмолярной дегидратации можно выделить следующие:
1) гиперсекреция альдостерона, которая приводит к интенсивной реабсорбции натрия и воды в почках;
2) снижение почечного натрийуреза.
Гипоосмолярная дегидратацияи может наблюдаться у детей с муковисцидозом, при котором имеет место потеря жидкости при потоотделении. У детей школьного возраста гипоосмолярная дегидратация отмечается чаще при нефрите с синдромом солевых потерь, у детей, находящихся на диете с ограниченным потреблением соли и воды (нефриты), при лихорадке. В подобных ситуациях часто развивается выраженная общая слабость.
Гиперосмолярная дегидратация является вариантом нарушений, встречающихся при массивных потерях гипотоничечких жидкостей (слюна, пот) или при резком снижении поступления воды в организм («водное голодание»). Как следствие, потери воды превышают таковые электролитов.
Этиология:
1) уменьшение поступления воды в организм при дисфагиях (опухолевый стеноз пищевода, атрезия пищевода и др.), при коматозных состояниях, голодании, поражениях мозга, когда больной не может пить самостоятельно;
2) чрезмерная потеря воды через кожу при интенсивном потоотделении (например, при гипертермии, лихорадке);
3) лёгочная гипервентиляция;
4) длительная полиурия при врождённом снижении чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек почек к АДГ, несахарном диабете, хронических нефритах и пиелонефритах;
5) осмотический диурез (например, избыточные потери воды при диабетической глюкозурии).
Этот тип дегидратации быстро развивается у детей раннего возраста, например, при т.н. синдроме гипервентиляции, который иногда осложняет развитие инфекционных заболеваний. В этих случаях частое и глубокое дыхание способствует потере больших количеств жидкости (почти без электролитов) и, кроме того, возникновению газового алкалоза вследствие избыточного выделения из организма углекислого газа. Детский организм намного тяжелее переносит дегидратацию по причине низкой концентрационной способности почек, незначительных резервов воды (соотношение между резервами мобильной воды и суточными потребностями). В дополнение к этому, у детей интенсивность обменных процессов намного выше, так же как и потребности в воде.
Патогенез. При этой форме дегидратации повышается осмолярность внеклеточной жидкост и отмечается пассаж воды из клеток в интерстиций. Клеточный эксикоз приводит к разрушению клеток с выделением из них калия и последующей гиперкалиемией. Нарастает концентрация натрия в крови (гипернатриемия), которая может достигать 160 ммоль/л. (в норме около 140 ммоль/л Показатель гематокрита увеличивается, как и относительно, концентрация белков в плазме крови. Клетки находятся в «безводном» режиме.
При несахарном диабете суточный диурез может достигать 25 л мочи с очень низкой относительной плотностью (гипостенурия). Если потери жидкости у этих больных не компенсируются, то в течении нескольких часов устанавливается серьёзная дегидратация, сопровождающаяся коллапсом и лихорадкой. Вследствие гемоконцентрации развивающиеся нарушения системной гемодинамики и микроциркуляции сменяются генерализованной гипоперфузией тканей (гиповолемический шок), вплоть до летального исхода.
Компенсация водных нарушений обеспечивается гиперсекрецией вазопрессина, электролитных – путем интенсификации натрийуреза как результат снижения секреции альдостерона и стимуляции секреции предсердного натрийуретического пептида.
Проявления.Гиперосмолярная дегидратация характеризуется стойкой полидипсией, а также выраженными признаками возбуждения ЦНС ( беспокойство, вплоть до помрачения сознания); в тяжелых случаях может развиться коматозное состояние. Отмечаются сухость кожи и слизистых (ксеродермия, ксероглоссия и ксеростомия), тургор кожи понижен, снижается тонус глазных яблок, характерны гипертермия и нарушения фунгкций сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гиповолемия, артериальная гипотензия, сердечные аритмии), снижается почечный кровоток, что приводит к гиперазотемии, тяжелому ацидозу, иногда - к почечной недостаточности.
Серьёзность клинических проявлений гиперосмолярной дегидратации непосредственно определяется ее степенью тяжести:
1. Лёгкая дегидратация возникает при дефиците воды не более 2,5 % от массы тела (в среднем – 1,5% воды); уже при этой степени появляется чувство жажды.
2. Умеренная дегидратация отмечается при дефиците воды в количестве 4 – 4,5 л и проявляется полидипсией, ксеростомией, дисфагией, астенией, олигурией.
3. Тяжёлая дегидратация устанавливается при дефиците воды в объеме 5 – 10 л (или 7 – 14% от массы тела) и выражается в нарушениях психики, психозах; прогноз для жизни серьезный.
Суммарное содержание воды в организме взрослого человека составляет около 63% от массы тела; относительное же содержание воды в различных органах и тканях варьирует в широких пределах в зависимости как от массы тела, так и от массы конкретных органов.
В норме водный гомеостаз обеспечивается равновесием между потреблением и выведением воды. В условиях умеренного климата, питания и обычной формы одежды человек потребляет в сутки около 2,5 л воды. Половина из этого количества поступает в виде напитков, а остальное- входит в состав пищевых продуктов; так называемая метаболическая вода образуется в процессе распада питательных веществ (окисление 100 г белков сопровождается освобождением 45 мл воды, 100 г углеводов – 55 мл воды). В среднем обьем метаболической воды составляет около 300 мл.
Выделение воды из организма осуществляется через почки, кишечник, легкие и кожу. В среднем суточная потеря воды составляет 1,4 л - с мочой, 100 мл - с фекальными массами и около 100 мл - в форме испарений с поверхности кожи и легочных альвеол. У детей выделение воды, в отличие от взрослых, осуществляется путем массивной потери жидкости через кожу и испарением с поверхности альвеол. Потери воды при дыхании у детей составляют 1,3 г\кг массы тела \час, в то время как у взрослых – 0,5 г\кг массы тела\час. Это объясняется тем, что у детей относительная поверхность тела больше, в то время как почки еще не столь функционально активны (низкая фильтрационная способность).
Таким образом, суточная циркуляция воды составляет в среднем около 3-4% от массы тела, в то время как у новорожденных эта величина значительно больше – около 10%.
Минимальные суточные потребности в воде у человека составляют около 1500 мл. Из этого количества примерно 500 мл воды необходимы для выведения остаточных продуктов обмена через почки и не менее 900 мл выделяется при потоотделении.
Таким образом, у новорожденных циркуляция воды является наиболее интенсивной, водный баланс у них нарушается очень легко. Отмечено, что при полном прекращении поступления воды и питательных веществ в организм (абсолютное голодание) у взрослого человека возникает суточный дефицит воды в 700 мл. Это встречается из-за невосполнимых потерь воды, объем которых не может быть ниже границ, несовместимых с жизнью – потеря путем неощущаемого потоотделения, испарения с поверхности альвеол и минимального диуреза. Таким образом, выведение осмотически активных веществ с мочой ограничено возможностями концентрирования почками, которая составляет около 1200-1400мосмоль\л. По этой причине непрерывно образующиеся метаболические шлаки могут быть выделены лишь с объемом мочи, не более чем 500 мл в течение 24 часов; это составляет объем диуреза, совместимого с жизнью. У взрослого человека с массой тела 70 кг мобильные резервы воды достигают 14 л ( в то время как средняя суточная потребность составляет 2л), а ребенка с массой тела 7 кг – около 1,4 л (необходимость суточного потребления составляет 0,7л). В совокупности жидкость, находящаяся в организме, может быть условно распределена по секторам или отделам. Различают два наиболее важных пространства, содержащих жидкость: внутри- и внеклеточные сектора. В свою очередь внеклеточная жидкость подразделяется на:
1) межклеточную, или интерстициальную жидкость; она составляет около 16% массы тела ( или 3\4 л от всего объема воды в организме) и находится в непрерывном обмене с плазмой; в течение 24 часов она переходит из сосудов в ткани вместе с растворенными в ней веществами и в таком же количестве возвращается в сосудистое русло, включая 2 л – через лимфатические сосуды;
2 внутрисосудистую жидкость, или жидкость плазмы крови (содержание клеток крови относится к внутриклеточной жидкости). На ее долю приходится 45% от массы тела, из которых чистая вода составляет 93% от обьема плазмы;
3) трансцеллюлярную жидкость - спинно-мозговая жидкость (СМЖ), слезная жидкость, пери- и эндолимфа и жидкости полостей тела и желудочно-кишечного тракта.
По форме связывания воды в организме различают 3 состояния:
1) свободная, или мобильная вода, которая составляет основу внутриклеточной жидкости , крови, лимфы и интерстициальной жидкости;
2) вода, ассоциированная в комплексе с гидрофильными коллоидами, которая как связана в мицеллах, так и размещается в межмицеллярном пространстве;
3) конституционная вода, которая входит в структуру молекул белков, липидов и углеводов; находится в составе внутри- и межклеточной жидкости, плазмы крови, лимфы, жидкостей протоков желез и желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, клеточные жидкости содержат преимущественно ионы калия, магния , фосфатов, внеклеточные – ионы натрия, хлора, кальция , бикарбоната.
Жидкости водных секторов находятся в постоянной циркуляции, поэтому при их перемещении по водным секторам организма образуется динамическое равновесие. Транссекторальная циркуляция воды подчиняется определенным закономерностям:
1) водная транслокация между секторами является преимущественно пассивным процессом, который осуществляется путем фильтрации и осмоса (в более малом объеме путем трансклеточной пенетрации – пиноцитоза и экзоцитоза), в то время как циркуляция электролитов (особенно между вне- и внутриклеточными секторами) зависит от их активного транспорта (каналы и ионные насосы) через клеточные мембраны и в меньшей степени – от их пассивной диффузии;
2) циркуляция жидкости и веществ из внутрисосудистого в интерстициальное пространство и в противоположном направлении происходит через полупроницаемую базальную мембрану капилляра и определяется разницей между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением крови в капиллярах и интерстициальной жидкости;
3) циркуляция воды и растворенных в ней веществ между интерстициальным пространством и внутриклеточнымс сектором осуществляется через клеточную мембрану, которая обладает селективной проницаемостью зависящей от деятельности ионных насосов.
Дата добавления: 2014-12-23; просмотров: 796; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |