Антидепрессанты. Показания и противопоказания.

К антидепрессантам (тимоаналептикам) относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Восстанавливают функцию норадренергических и серотонинергических нейротрансмиттеров (при нехватке серотонина в синаптической щели) + ингибиторы обратного захвата серотонина + ингибиторы моноаминооксидазы (моклобемид, способствует накоплению активных моноаминов в ЦНС и в итоге стимулирует передачу возбуждения). Показания:депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобичсских расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрсссанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидспрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения. Побочные эффекты: при приеме трициклических антидепр.(имипрамина, амитриптилина, кломипрамина) — выраженная антихолинергическая активность, сопровождается приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями АД, сухостью слизистых оболочек. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше, Их побочка — диспепсия. Редко- развитие комплекса диспепсических и неврологических (тремор, акатизия, дизартрия, миоклонус) — серотониновый синдром. Противопоказания: тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, глаукома, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденома предстательной железы.

Классификация: 1) Антидепрессанты со стимулирующими свойствами – эти пр-ты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время. Принимаются утром и днем. К ним относят: а) Имипрамин (мелипрамин) - применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей; назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Флуоксетин (прозак, продеп) - показания те же; при его использовании необходим тщательный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций; обычно назначается один раз в сутки (утром); стандартная суточная доза — 20 мг. (можно до 60 мг) 2) Антидепрессанты с седативным эффектом - сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эффектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможенность, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема. К ним относят: а) Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) - используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях; вводится перорально и парентерально; суточная доза — 75-300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг); б) Азафен —отечественный препарат, непсихотические депрессии. Побочных эффектов не вызывает. Суточная доза 75-300 мг. 3) Антидепрессанты сбалансированного действия - основной тимоаналептический эффект сочетается со сбалансированными противотревожными и психостимулирующими свойствами. К ним относят: а) Кломипрамин (анафранил) - широко применяется в лечении депрессий разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в терапии тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств; назначается в таблетках, внутримышечно и внутривенно капельно; суточная доза — 75—300 мг; б) Пиразидол (пирлиндол) - редко вызывает побочные эффекты.; особенно показан для использования в детско-подростковой и геронтологичсской психиатрии; суточная доза — 75-300 мг. в) Пароксетин (рекситин, паксил) — активный тимоаналептик, селективный ингибитор обратного захвата серотонинасочетает антидепрессивное, анксиолитическое, стимулирующее действие. Реже вызывает побочные эффекты, широко применяется при тревожных, ипохондрических, атипичных депрессиях различной этиологии, при обсессивно-фобических р-вах. Суточная доза 20-60 мг.

76. Деперсонализация, её варианты.

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией. Варианты: 1) витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы не существую совсем». 2) Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функций, своего «Я»: «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли». Anaesthesia psychica dolorosa — болезненное психическое бесчувствие. Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жизни больного, а м.б. и всего его прошлого. К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относятся и болезненная психическая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), когда больного ничего не радует, не печалит, не трогают страдания близких и их успехи и для него это очень тягостно и мучительно. 3) Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде ощущения отчуждения собственного тела либо отдельных его частей или даже их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо дифференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела». При соматопсихической деперсонализации нет ощущения изменений пропорций или размеров тела, больные просто не чувствуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее». Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него позывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Деперсонализация (нарушение самосознания) нередко сочетается с дереализацией (нарушение перцепции) => когда имеются оба этих феномена, правильнее говорить о синдроме деперсонализации-дереализации. Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихического хар-ра может встречаться у детей с 8-10 лет, но в типичном своем виде феномен отчуждения появляется только с подросткового возраста. 4) Бредовая деперсонализация (можно разделить на аутопсихическую — синдром Котара, двойников, одержимости; соматопсихическую — бред физического перевоплощения «я превратилась в мужчину», «я стала памятником Ломоносову»; аллопсихическая — бред инсцинировки, бред «гибели мира», мегаломанический бред). Возрастные особенности: игровое перевоплощение, замена «я» другим «я» - называют себя другим именем, нарушение физической целостности (ноги отсутствуют), утрата сознания возраста. Дети с шизофренией могут ощущать, что их части тела существуют отдельно от них («моя ручка идет обедать», «мои ушки и ручки лягут спать», «моя голова, как шарик, оторвется и улетит). Аутопсихическая трансплантация проявляется в перевоплощении в животных. Дети считают, что у них лапки, а не руки, ходят на четвереньках, требуют кормить их травкой, сырым мясом. От этой «игры» их отвель очень трудно, в отличие от здоровых детей. Симптом двойника у ребенка с сенсорной формой энцефалита : ему казалось, что рядом идет двойник «я иду и как-будто я рядом иду»