Поражения ствола мозга, не сопровождающиеся нарушениями сознания

При поражениях, не распространяющихся на ретикулярную формацию моста и среднего мозга, разрушение значительного объ­ема вещества мозга иногда не сопровождается развитием коматоз­ного состояния. Это положение иллюстрирует наблюдение 1—2, приведенное в главе 1; больной в этом случае оставался в со­знании, несмотря на обширное разрушение продолговатого мозга. Другое наблюдение, в котором больной оставался в сознании и адекватно реагировал на окружающее, несмотря на почти полное разрушение основания мозга, также подтверждает сказанное.

Наблюдение 3—2. Мужчина 44 лет чувствовал себя здоровым до тех пор, пока у него внезапно не произошел приступ головокружения и тошноты, продолжавшийся 15 мин. При общем обследовании на следующий день патологии не обнаружено. Семь дней спустя больной снова почувство­вал головокружение, тошноту и рвоту, вслед за которыми развилась мы­шечная слабость во всех конечностях и была утрачена способность разго­варивать. При поступлении в больницу поставлен диагноз тромбоза бази-лярнои артерии. Спустя месяц больной был переведен под наше наблюде­ние. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Физическое развитие и упи­танность хорошие. Больной был в сознании, но не мог двигать конечностя­ми и разговаривать. Просьбу реагировать на вопросы движением глазных яблок вверх или вниз для утвердительного или отрицательного ответа вы­полнял адекватно. По-видимому, различал крупные изображения предме­тов, хотя детально определить остроту зрения было невозможно. Холодовая калорическая проба слева реакции не вызывала, справа — наблюдалось то­ническое отклонение глазных яблок в ту же сторону. Нистагма не было ни в каком направлении. Корнеальные рефлексы и чувствительность на лице были, по-видимому, сохранены с обеих сторон. Отмечалась двусторонняя недостаточность лицевого нерва. Изгиб бровей был нормальным, но их про­извольные движения отсутствовали. Слух был сохранен с обеих сторон. Произвольные движения отсутствовали также в структурах, иннервируемых IX—XII черепными нервами, и в лежащих неподвижно конечностях, тонус мышц которых был низким. Восприятие сильных раздражений было, по-видимому, сохранено. Рефлексы рук и ног на растяжение были равномерно повышены с обеих сторон, отмечались двусторонние разгибательные подош­венные рефлексы.

ЭЭГ показала симметричную, хорошо сформированную теменно-заты-лочную альфа-активность с частотой 8 колебаний в 1 мин, что не выходи­ло за пределы нормы. Во время пребывания в больнице существенных из­менений не произошло, за исключением появления некоторых произволь­ных движений в левом голеностопном суставе. Больной умер месяц спустя от пневмонии, причем способность реагировать на вопросы сохранялась почти до самой смерти.

На вскрытии был обнаружен выраженный артериосклероз базилярноп артерии с полной закупоркой на 1 см выше ее образования из позвоночных артерий. В полушариях головного мозга патологии не обнаружено. В стволе головного мозга имелся кистозный инфаркт, разрушивший большую часть двух верхних третей основания моста и небольшую часть ножек мозга. Покрышка среднего мозга оставалась интактной, сохранилась также не­большая часть перивентрикулярной области покрышки моста. Ретикуляр­ная формация, по-видимому, не была полностью нарушена ни в одной точ­ке на своем протяжении. Очаг поражения не распространялся на нижние отделы моста и продолговатый мозг.

Комментарий.Подобно Нуартье де Вильфору, герою романа Дюма «Граф Монте-Кристо», этот больной оставался в сознании, но не имел никакой возможности для связи с окружающими, за исключением движений глаз — «труп с живыми глазами». Хотя он потерял способность двигаться и говорить, у него все же ни было синдрома акинетического мутизма, при котором больные находятся в бессознательном состоянии и не проявляют соответст­вующих реакций [7, 9]. Следует соблюдать большую осторожность при дифференцировании таких больных с синдромом изоляции, «разум которых утратил способность заставить тело, в которое ов заключен, повиноваться ему», от больных с типичным акинетиче­ским мутизмом и утратой самосознания. Гуманный подход к ле­чению таких больных имеет огромное значение.