Кровоизлияния в мозжечок

Кровоизлияния в мозжечок составляют около 10% паренхи­матозных внутричерепных кровоизлияний и часто являются при­чиной наступления комы и смерти в результате сдавления и ин­фильтрации ствола головного мозга. В последние годы в возраста­ющем числе сообщений [4, 30, 33, 41, 44] показано, что если ди­агноз поставлен быстро, многие такие больные могут быть ус­пешно вылечены путем эвакуации сгустка крови или удаления ангиомы, с которой он связан. Приблизительно у ³/4 больных с кровоизлиянием в мозжечок имелась артериальная гипертензия, а у большинства остальных либо выявлялась ангиома задней че­репной ямки, либо они получали антикоагулянты. У 5 из 28 на-

блюдаемых нами больных имели место артериовенозные сосуди­стые мальформации задней черепной ямки; у одного больного — тромбоцитопеническая пурпура; у 3 больных артериальное дав­ление было нормальным, но они получали антикоагулянты. У ос­тальных больных в возрасте 39—83 лет была сосудистая патоло­гия, связанная с артериальной гипертензией. Кровоизлияния у страдающих гипертензией больных возникают вблизи зубчатых ядер; кровоизлияния, происходящие из ангиом, имеют тенден­цию располагаться более поверхностно. Кровоизлияния обоих ти­пов обычно прорываются в субарахноидальное пространство или IV желудочек и приводят к развитию комы, по-видимому, глав­ным образом в результате сдавления ствола мозга.

Статья Fisher, опубликованная в 1965 г. [17], способствовала правильной клинической диагностике этого вида патологии и сти­мулировала попытки ее успешного лечения. Последующие сооб­щения из нескольких крупных центров еще более подчеркнули необходимость срочной ранней диагностики для успешного лече­ния кровоизлияний в мозжечок и показали почти полную беспо­лезность хирургического дренажа в случае развития ступора или комы. На рис. 32 показаны этиологические факторы и возраст 56 больных с гематомами мозжечка, по данным Ott с соавт. [41]. На этом рисунке отражено влияние возраста, артериальной гипертен-зии и антикоагулянтов.

Brennan, Bergland [4] суммировали наблюдения 12 больных, лечившихся в Нью-Йоркском госпитале до развития КТ; резуль­таты этих наблюдений были в основном аналогичны полученным Ott с соавт. в Общем госпитале Массачусетса.

Наиболее характерными начальными симптомами кровоизлия­ния в мозжечок являются головные боли (чаще затылочной ло­кализации), тошнота и рвота, головокружение или ощущение го­ловокружения, неустойчивость или неспособность ходить, дизар­трия и, реже, сонливость. В табл. 8 перечислены наиболее частые

Таблица 8. Частые клинические признаки кровоизлияния в мозжечок у 12 больных в состоянии бодрствования, наблюдавшихся в Нью-Йоркском госпитале, в сравнении с 38 больными вне состояния комы, наблюдавшимися в терапевтическом Общем госпитале Массачусетса[41]

Примечание. В числителе указано число случаев проявления признаков, в знаменателе — число наблюдений.

ранние признаки, отмеченные в двух больших сериях наблюде­ний [4, 41]. В обоих исследованиях подчеркивается, что ухудше­ние сознания от бодрствования или сонливости до ступора часто происходит в течение нескольких часов после поступления в больницу, и даже непродолжительное промедление, вызванное необходимостью проведения радиографического исследования, мо­жет оказаться фатальным. Дополнительным симптомом кровоиз­лияния в мозжечок иногда является одностроннее смыкание век. Messert с соавт. наблюдали этот феномен у 2 больных; он, оче­видно, объяснялся произвольной попыткой предотвратить дипло-пию [34]. Так как кровоизлияние в мозжечок приводило к раз­витию легкой слабости лицевого нерва в результате сдавления ствола мозга на стороне поражения, то глаз закрывался на сторо­не, противоположной кровоизлиянию в мозжечок.

Наш опыт относительно острых кровоизлияний в мозжечок указывает на различия их по степени тяжести, которые могут •быть приблизительно разделены на четыре относительно отчет-

ливые клинические формы. Наименее тяжелая форма, наблюдае­мая при небольших кровоизлияниях, обычно не превышающих 1,5—2 см в диаметре, по данным КТ, включает острое наруше­ние в виде односторонней дисфункции мозжечка, сопровождающе­еся головной болью [21]. Его прогрессирование прекращается са­мостоятельно. Без проведения КТ-сканирования эта патология, несомненно, должна была бы пройти незамеченной, но в тяжелой степени она переходит в менее доброкачественное нарушение, при котором головная боль выражена сильнее, а признаки мозжечко­вых или глазодвигательных нарушений непрерывно или эпизо­дически развиваются в течение одного или нескольких дней. К указанным нарушениям может присоединиться некоторая сонли­вость или оглушенность. Сообщалось, что больные с такой степе­нью нарушений выздоравливают самостоятельно, особенно при кровоизлияниях, не превышающих 3 см в диаметре, по данным КТ [30]. Однако эта степень нарушений требует самой тщатель­ной оценки, так как отмечено, что состояние больных почти всег­да ухудшается, если для того чтобы начать хирургическое ле­чение, ждут развития комы. При синдроме кровоизлияния в моз­жечок, наиболее характерном и важном с точки зрения выбора лечения, возникает острая или подострая головная боль в заты­лочной области, отмечаются рвота и прогрессирующие нарушенпя неврологических функций, включая ипсилатеральную атаксию, тошноту, головокружение, нистагм, парез взора в сторону гемато­мы, ипсилатеральный парез лицевого нерва в сочетании с паре­зом ног. Спутанность сознания или оглушенность могут появить­ся на различных этапах течения болезни и представляют собой признак надвигающейся декомпенсации. При этой форме хирур­гическая декомпрессия и дренаж могут спасти жизнь больного. Наконец, примерно у '/5 больных с кровоизлиянием в мозжечок-потеря сознания наступает внезапно, одновременно развивается нерегулярность дыхания, появляются точечные зрачки, диагно­стируется тетраплегия, исчезают окуловестибулярные реакции, эта картина клинически неотличима от таковой при первичном кровоизлиянии в мост и почти всегда ведет к смертельному исходу.

Во многих случаях клинические данные дают достаточно су­щественную информацию для диагноза кровоизлияния в мозже­чок. Поэтому, согласно результатам исследовании, проведенных в госпиталях Нью-Йорка и Массачусетса, в тех случаях, когда сроч­ное КТ-сканирование не представляется возможным, при ухуд­шении состояния больных с типичной клинической картиной не­обходимо немедленно приступать к хирургическому дренажу. Од­нако Rosenberg, Kaufman высказывают менее оптимистическое мнение относительно клинической диагностики: в их институте точный диагноз кровоизлияния в мозжечок был клинически уста­новлен только в 13 из 23 случаев, а у 10 больных с другими ви­дами патологии был поставлен ошибочный диагноз [44]. В табл. 9 приведены основные симптомы, используемые для клинического

дифференциального диагноза кровоизлияний в мозжечок и дру­гих острых сосудистых поражений головного мозга, которые по­тенциально могут привести к развитию ступора или комы.

Таблица 9. Типичные спектры клинической картины острых церебро-васкулярных поражений с нарушением сознания

Острый обширный инфаркт головного мозга с артериальной гипотензией или без нее.Сосудистый бассейн: внутренняя сонная артерия — прокси-мальные отделы средней мозговой артерии или средняя мозговая и перед­няя мозговая артерии. Начало заболевания — во время бодрствования или сна. Тяжелая гемиплегия с афазией, нарушение чувствительности по геми-типу. Оглушенность появляется с самого начала или в первые часы, про­грессирующее нарушение сознания с развитием ступора — через 12—24 ч и комы — обычно через 36—96 ч. Судороги наблюдаются редко. Зрачки узкие, реакции их сохранены, имеется или сужение зрачка на стороне по­ражения (синдром Горнера), или зрачок умеренно расширен на стороне поражения (III черепной нерв). Парез взора в сторону пареза конечностей. Контралатеральные окуловестибулярные реакции могут быть угнетены при­мерно в течение 12 ч. Контралатеральная гемиплегия, обычно с разгиба-тельной подошвенной реакцией и паратоння на стороне поражения. Дыха­ние Чейна — Стокса (в 10—20% случаев). Признаки прогрессирующего поражения в рострально-каудальном направлении начинаются через 12— 24 ч. Спинномозговая жидкость обычно в норме или отмечается небольшое повышение ее давления и увеличение числа клеток.

Кровоизлияние лобно-теменной локализации.Артериальная пшертензпя, начало заболевания во время бодрствования. Вслед за внезапным появле­нием головной болп более или менее быстро развивается афазия, гемипарез переходит в гемиплегию, наблюдается содружественное отклонение глаз в сторону, противоположную гемипарезу. Приблизительно в Vs случаев — судороги в начале заболевания. Зрачки узкие, реакции их сохранены, пли отмечается синдром Горнера па стороне поражения в сочетании с повы­шенной потливостью на противоположной стороне, или нарушение созна­ния от ступора до комы и двусторонние симптомы двигательных нарушений в первые несколько часов после начала. Кровянистая спинномозговая жид­кость.

Кровоизлияние в зрительный бугор.Артериальная пшертензпя. начало за­болевания во время бодрствования. Клиническая картина сходна с карти­ной лобно-тсменного кровоизлияния, но судороги редки, часто рвота, харак­терно отклонение глазных яблок вниз и латерально в любую сторону. Зрачки узкие, реакции сохранены. Состояние сознания меняется от бодрст­вования до комы. Кровянистая спинномозговая жидкость.

Кровоизлияние вмост мозга.Артериальная пшертензпя. Внезапное разви­тие комы или потеря речи, точечные зрачки, офтальмоплегия с отсутствием пли нарушением окуловестибулярных реакций, тетраплегпя, нерегулярное дыхание, пшертерыпя. Кровянистая спинномозговая жидкость.

Кровоизлияние в мозжечок.Артериальная гипсртензия и бодрствование в момент начала заболевания. Острое и быстрое начало и ухудшение в тече­ние нескольких часов в виде затылочной головной боли, тошноты и рвоты, несистемного пли системного головокружения, неустойчивости, дизартрии и сопливости. Узкие зрачки с сохранением реакций, нистагм или горизон­тальный паралич взора в сторону поражения. Срединная и ипсилатераль-ная атаксия, ипсплатеральный периферический парез лицевого нерва и Контралатеральная разгибательная подошвенная реакция. Иногда заболева­ние может длиться 1—2 нед. Кровянистая спинномозговая жидкость.

Продолжение

Острый инфаркт мозжечка.В большинстве случаев гппертензпя, большин­ство больных — мужчины. Начало — в любое время суток. Головокружение, атаксия, тошнота, тупая головная боль, нистагм, дизартрия, ипсшгатераль-ная дисметрпя. Через 24—96 ч — сонливость, миоз, ипсилатсральный парез взора и парез лицевого нерва, прогрессирующая атаксия, разгибательные подошвенные реакции. Если не провести декомпрессию, может развиться кома, тетраплегия и наступить смерть. В спинномозговой жидкости иногда наблюдается микроскопическая примесь крови.

Острое субарахноидальное кровоизлияние.Начало заболевания в бодрст­вующем состоянии, иногда артериальная гипертензия. Внезапная головная боль, за которой через несколько минут следует преходящая потеря созна­ния. Зрачки узкие или расширены на одной стороне. Кровоизлияние лод стекловидное тело, гемипарез или афазия могут быть, но могут и отсутство­вать. Изменение чувствительности по гемитипу наблюдается редко. Ригид­ность шеи наступает в первые сутки. Кровянистая спинномозговая жид-

Ниже приводится описание больного с прогрессирующим витием кровоизлияния в мозжечок.

Наблюдение 3—5. В анамнезе больной, женщины 64 лет, отмеча­лась артериальная гипертензия 15-летней давности, которая хорошо подда­валась терапевтическому контролю при артериальном давлении порядка 160/95 мм рт. ст. В 19 ч 30 мин, во время приготовления обеда, больная почувствовала внезапное головокружение, сопровождавшееся тошнотой и рвотой. Она села п с этого момента была не в состоянии ходить. У нее появилась также сильная головная боль в затылочной области, которую субъективно перекрывало ощущение головокружения. Врач осмотрел боль­ную в 21 ч и отметил отклонение ее головы и глаз вправо. Спустя l'/з ч npir поступлении в Нью-Йоркский госпиталь она была вялой, испытывала не­преодолимое желание уснуть и головокружение, наблюдалась непродук­тивная рвота. Артериальное давление было 230/130 мм рт. ст. Диаметр зрач­ков 3 мм, с сохраненными реакциями, но глаза и голова повернуты вправо и изменить это положение больная не могла. Отмечены пониженная способ­ность к быстрым альтернирующим движениям левой руки и ноги в соче­тании с легкой дисметрией и четкой гипотонией левой руки, а также разги-бательная подошвенная реакция слева. Калориметрическая проба с раздра­жением холодной водой (50 мл) левой барабанной перепонки к отклонению глаз за среднюю линию не привела. Через 55 мин больная стала еще более вялой, развились двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. При поясничном проколе давление спинномозговой жидкости в положении больной лежа на боку равнялось 345 мм вод. ст. и она содержала 3800 эрит­роцитов в третьей пробирке, содержание белка 150 мг/100 мл. В середине ночи больной провели диагностическое хирургическое обследование задней черепной ямки, и из левого полушария мозжечка удалили свежую гемато­му размером 3—4 см. На следующий день состояние больной значительно^ улучшилось, движения глазных яблок стали нормальными, почти полностью исчезли признаки нарушений функций мозжечка и корково-спипальнмх путей. Отмечалось постепенное выздоровление, и через 2 мес мозжечковые нарушения слева были едва различимы. В послеоперационном периоде ар­териальное давление вернулось к уровню, наблюдавшемуся до болезни, и легко контролировалось терапевтически.

Комментарий.Внезапное начало головокружения и затылочная головная боль в сочетании с содружественным отклонением глаз­ных яблок в сторону, противоположную мозжечковой симптомати-

ке, убедительно свидетельствовали о поражении в области задней черепной ямки. Если бы кровоизлияние, обнаруженное при пояс­ничном проколе, локализовалось в стволе головного мозга, несом­ненно, наступила бы потеря сознания, так как неврологические симптомы свидетельствовали о поражении моста, а не продолгова­того мозга. Неуклонное прогрессирование болезни заставило вра­чей действовать быстро и непосредственно, без траты ценного вре­мени на проведение контрастных рентгенологических исследова­ний. Ретроспективно даже проведение поясничного прокола яви­лось не совсем необходимой задержкой.