Клиническая картина

Истерическое расстройство было известно еще со времен Древнего Египта и уже тогда признавалась роль сексуальности в ее клинической картине. Это была почти исключительно конверсионная истерия, характеризуемая пароксизмальными явлениями и расстройствами неврологического типа (параличи). Сейчас уже редко можно встретить ее в такой форме. Исследования показывают, что врожденной предиспозиции к истерии на уровне тела не существует (Кернберг П.). Однако некоторые органические симптомы могут послужить отправной точкой конверсии.

Ведущие психические симптомы истерии – стремление соблазнить, аффективная ненасытность, возможная амнезия. Такие пациенты стремятся привлечь к себе внимание, аффективно зависимы, кокетливы, провокативны, для них характерна эротизация отношений, как будто они всеми силами стремятся сократить дистанцию с другим, после чего следует неминуемое бегство, составляющее амбивалентную пару с соблазнением, реализуемыми на телесном уровне. Их можно было бы назвать «очаровательно безразличными» (Ж.-П. Шартье).

Конфликт

Основа конфликта состоит в отношениях между генитальной любовью и сексуальностью (А. Грин), желании неудовлетворимого желания, связанного с инцестом. Согласно Ж. Шафер истерия - это способ невротического ответа на вопрос о дифференциации полов и на загадку женского. Она имеет смысл только в отношении фаллической позиции к женскому и к отказу от женского. Истерик сверхинвестирует фаллическую защиту Я, чтобы защититься от ненависти к первосцене и разнице полов. Имеют место три первофантазма: садистическая первосцена, травматическое соблазнение ребенка взрослым и кастрация, реализованная в сексуальном акте. Страх кастрации у мальчика выражается в отказе от идентификации с материнским, кастрированным и опасным. Зависть к пенису у девочки вызывает отказ от пенетрации мужчиной с фантазиями прегенитального вмешательства. Партнер воспринимается как насильник. Но речь идет все же о частичной неудаче в эдипе и существует часть Я, которая позитивно инвестирует обоих родителей.

Экономическая структура и механизм

Регрессии Я не происходит, но наблюдается возвращение на предшествующие либидинозные фиксации. Репрезентации вытесняются, однако связанные с ними аффекты отделяются и превращаются в соматические симптомы и психические эквиваленты, сохраняющие, тем не менее, символическую связь с первыми, что коренным образом отличает истерию от психосоматического заболевания. Желание запрещено ввиду его наказуемости и невозможности быть удовлетворенным.

Идентификация осуществляется с двумя сексуально дифференциированными родителями, но генитальный уровень достигается лишь частично. Это один из способов заставить себя любить и справиться со страхом быть отвергнутым. З. Фрейд указывал на фиксации на фаллической стадии, однако позже была показана значимость и более ранних, оральных фиксаций. Важную роль в картине болезни имеет характерное расщепление, берущее свое начало из ранних, доэдиповых и самых примитивных идентификаций с всемогущей матерью и неудовлетворительно протекавшего процесса младенческой интроекции материнского объекта. Ненасытность объясняется непрерывным поиском материнского образа, всегда отсутствующего, являющееся признаком неудовлетворенной оральности.

Отмечается роль т.н. раннего треугольника в генезе истерии. Специфические трудности сепарации от матери ведут к преждевременному обращению к отцу, защищающему от угрожающего материнского объекта и восполняющему нехватку матери путем идеализации отцовской фигуры, что по сути, мешает достижению генитальности и успешному прохождению в свое время эдипова комплекса. Такая ситуация связана со своего рода инцестуальным семейным климатом, характеризующимся смешением отвержения и соблазнения и стертостью границ между поколениями. Однако это, конечно, выражено опосредованно, например, через эротизированную интеллектуальную близость отца и дочери в отсутствие матери (А. Верморель). Тело истерика изначально недостаточно инвестировано матерью, а вкупе с преждевременным обращением к отцу оно сверх-инвестируется.

Функция конверсионного симптома состоит в том, что благодаря ему ослабевает бессознательное представление. Соматическая восприимчивость такого пациента – это средство, посредством которого желание находит свое удовлетворение. Конверсия блокирует фантазмирование, тело истерика остается болезненным, всегда подверженным беспокойству. Оно должно страдать, чтобы ощущать себя как тело.

Страх разыгрывается вовне, чтобы справиться с внутренним травматизмом, демонстрируя незащищенность, незрелость при встрече с избытком возбуждения. Возбуждающий взлом повторяется, воссоздается пассивность и неподготовленность. Страх-сигнал, как вакцина – это смягчает повторение травмы и выносит ее вовне, от чего можно защититься. – но не для истерика. Он играет жертву, разоблачая, что с ним сделали (Ж. Шафер).

Истерия страха

Это единственная невротическая фобия, поскольку целиком связана с проблематикой сексуальности и эдипа. Как сначала полагал З. Фрейд, истерия страха и непосредственно истерия схожи в плане причин, но отличаются в единственном аспекте: либидо не смещается в область тела, а существует в несвязанном виде в форме страха (впрочем, позднее он пересмотрел этот тезис). Принципиально иная природа других фобий может быть связана с характером страха: это уже не кастрационный страх, или страх потери, а связан со страхом перед окружающей реальностью, что уже указывает на психотическую или пограничную личностную структуру.

Обсессивный невроз

Клиническая картина

Еще в начале 19 века обсессивный невроз рассматривался как компонента безумия. В механизме он затрагивает проблему связи эмоциональной и интеллектуальной сфер жизнедеятельности. В клинической картине отмечается изоляция, господство мысли, исчезновение аффекта; сексуальность бедна, речь многословна и логична. Другая характерная черта - навязчивый контроль. В отличие от истерика память очень точна. Отмечаются педантичность, чистоплотность, скупость, упрямство. Наличие обсессивного ритуала не считается обязательным, а его наличие скорее характеризует тяжесть состояния.

Экономика

Просиходит редукция действия к мысли. Репрезентация должна удовлетворять сверх-я, тогда мысли могут содержать сексуальную тематику. Аффекты регрессируют к анальным репрезентациям. Происходит настоящая регрессия Я. Наблюдается трансформация влечения в свою противоположность - реактивное образование, что в некотором смысле воспроизводит ситуацию маленького ребенка на горшке. Однако, это все таки невроз, т.к. речь идет о регрессии априорно генитального конфликта. Эдипов конфликт выражается анальным языком.

Вопросы и задания для самостоятельной работы:

А. В чем заключается значения случая Анны О. для создания классической теории неврозов? В соавторстве с каким ученым З. Фрейд опубликовал работу (какую?), в которой рассматривал механизмы возникновения истерического невроза?

Б. Сравните экономическую структуру и механизм истерического невроза, истерии страха и обсессивного невроза.

В. Сравните понимание случая маленького Ганса З. Фрейдом и Ж. Лаканом. Какие аспекты случая Ж. Лакан понимает по-новому? Могло бы новое понимание этого случая повлиять на возможную терапию и интерпретации?

Г. Сравните первую и вторую теории страха З. Фрейда. В чем состоит новое понимание страха во второй теории?

Д. Опишите клиническую картину развития заболевания у «Человека-Крысы». В чем состоит символическое значение перечисленных в случае обсессивных и компульсивных симптомов?

Е. Охарактеризуйте кратко случай Доры. К каким важным заключениям пришел З. Фрейд в результате этого анализа? Как бы вы проинтерпретировали второе сновидение Доры, приведенное ниже? Как это делает З. Фрейд?

«Я иду гулять в какой-то город, который я совсем не знаю, вижу улицы, и площади, которые мне совсем незнакомы. [К этому позже важное дополнение; На одной из площадей я вижу монумент.] Затем я захожу в дом в котором живу, иду в мою комнату и нахожу там письмо мамы. Она пишет: Так как я, не предупредив родителей, исчезла из дома, она не захотела мне писать, что папа заболел. Сейчас он умер, и если ты хочешь [к этому дополнение; при этом слове стоял вопрос: хочешь?], то можешь вернуться. Теперь я иду на вокзал и спрашиваю, наверное, раз сто, где находится вокзал? И всегда получаю один и тот же ответ: в пяти минутах. Затем я вижу перед собой густой лес, в который вхожу и задаю тот же вопрос встреченному мною мужчине. Он говорит мне: Еще два с половиной часа. [в o второй раз она повторяет; два часа.] Он предлагает мне свое сопровождение. Я не соглашаюсь и иду одна. Перед собой я вижу вокзал, но не могу туда попасть. При этом появляется привычное чувство страха, характерное для сновидений, где невозможно продвинуться дальше. Затем я дома, в промежутке я должна была ехать, но об этом я ничего не помню. Вхожу в швейцарскую и спрашиваю у него о нашей квартире. Служанка открывает мне и говорит: «Мама и все остальные уже на кладбище». [К этому два дополнения на следующем сеансе: Я особенно отчетливо вижу себя поднимающейся по лестнице; после ее ответа я иду, но совершенно без тени печали, в мою комнату и читаю большую книгу, лежащую на моем письменном столе.]»

Ж. Как Вам кажется, что мог означать приведенный ниже ритуал, наблюдавшийся у семилетнего мальчика (З. Фрейд, из статьи «Природа и механизм обсессивного невроза»)?

«Семилетний мальчик имел организованную навязчивым образом следующую церемонию перед укладыванием в кровать. Он не шел спать до тех пор, пока не рассказывал своей матери до малейших подробностей все переживания за день; не должно было быть клочков бумаги или другого мусора на ковре в его спальне вечером; его кровать должна была быть придвинута к стене, три стула должны были быть размещены перед ней, и подушки должны были лежать определенным образом. Чтобы заснуть, он был обязан сначала лягнуть обеими ногами определенное число раз и тогда лечь на бок».

З. Какой психический механизм лежит в основе такого поведения «Человека-Крысы»: он чувствовал принуждение убрать камень с дороги, чтобы никто не поранился, а затем испытывал не менее сильное принуждение переместить камень обратно?

И. Охарактеризуйте особенности мышления при обсессивном неврозе. Как вы понимаете следующую гипотезу О. Фенихеля: «опасаясь своих эмоций, они боятся вещей, которые их вызывают. Они бегут от макрокосма вещей в микрокосм слов»?

К. Как вы думаете, какие желания и опасения могут лежать за следующим симптомом пациентки с конверсионной истерией (О. Фенихель, стр. 289): «пациентка страдала от боли в нижней области живота. Боль повторяла ощущения, которые она испытывала в детстве во время приступа аппендицита. В период болезни отец обращался с ней с необыкновенной нежностью»?

Л. Существуют ли какие-то отношения между истерией и пограничными состояниями (см. приложение 3)?

М. Какова роль прегенитальных фиксаций при истерии и неврозе навязчивых состояний?

Основная литература:

Бержере Ж. Психоаналитическая патопсихология. – М.: МГУ, 2001.

Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. - М.: Высшая школа, 1996.

Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов. - М.: Академический проект, 2004.

Фрейд З. Анализ фобии пятилетнего мальчика // в кн. Психоанализ и детские неврозы. – СПб.: Алетейя, 2000. - с. 143-277.

Дополнительная литература:

1. Уроки французского психоанализа // под ред. П. В. Качалова, А. В. Россохина. –М.: Когито-Центр, 2007.

2. Лакан Ж. Образования бессознательного. Семинары. Книга 5. - М.: Логос, Гнозис, 2002.