ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 17 - 179

1. Диагноз основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Осложнения: перфорация язвы, разлитой перитонит.

Сопутствующий: бронхоэктатическая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей, трофическая язва левой голени.

2. Клинические симптомы: «доскообразный» живот, отсутствие печеночной тупости (симптом Жобера), болезненность при ректальном исследовании, притупление в правом боковом канале и правой подвздошной ямке, отсутствие перистальтических шумов кишечника, резко выраженный симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Обзорную рентгенографию брюшной полости, лапароскопию, УЗИ брюшной полости.

4. В клиническом течении типичных перфоративных язв выделяют 3 периода (фазы), очень важные с точки зрения диагностики: первый период (фаза шока) – до 6 ч. от начала перфорации, второй период (фаза мнимого благополучия) длится 6-12 ч., третий период – фаза разлитого перитонита. Классические признаки заболевания характерны для начального периода.

5. Экстренная операция по жизненным показаниям.

6. С учетом небольших сроков заболевания предоперационная подготовка совпадает с преднаркозной: премедикация, доступ к крупной вене (подключичной), декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда, введение мочевого катетера для учета почасового диуреза. Инфузионная терапия проводится на операционном столе (в течение 30-60 мин.) во время подготовки к обезболиванию и продолжается во время операции.

7. Наиболее целесообразной операцией нужно считать дуоденопластику (при дуоденальной язве). Целесообразно одновременно выполнить СПВ.

8. О поддиафрагмальном абсцессе.

9. Клинические признаки: часто вынужденное положение больного (на боку, иногда полусидя); ослабление дыхания при аускультации нижних отделов легких; болезненность при надавливании на IX­XI ребра.

Рентгенологические признаки: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения; ограничение ее подвижности; сочувственный выпот в плевральной полости. Наличие уровня жидкости с полоской газа над ним под диафрагмой.

УЗИ: определяется жидкостное образование в поддиафрагмальном пространстве.

Лечение хирургическое – вскрытие и дренирование гнойника. Предпочтительнее пункционное дренирование гнойника под контролем УЗИ (КТ).

10. Минимальная степень дыхательной недостаточности вследствие бронхоэктатической болезни не требует изменения тактики хирургического лечения.

11. В периоды обострения инфекции: антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам, постуральный дренаж, обильное питье, муколитики, мукорегуляторы, бронходилататоры. При обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками – лечебная бронхоскопия, микродренирование бронхов. В тяжелых случаях оксигенотерапия, ИВЛ. Фоновые мероприятия – полноценное питание, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, иммуномодуляторы, санаторно-курортное лечение. Консультация торакального хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения.