Фасции и клетчаточные пространства. 4 страница

№ 23 Топография лестнично-позвоночного треугольника. Оперативные доступы к общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном и сонном треугольниках.

Основанием треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную — передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток. В глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи лежит медиальный сосудисто-нервный пучок. Яремная вена, расположеннаа кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной (пироговским венозным углом). В подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa. Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.

Кровоснабжение и иннервация: подключичная артерия, Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты, подключичное сплетение, plexus subclavius. Ветви подключичной артерии: позвоночная артерия, a. vertebralis, внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, Щитошейный ствол, truncus thyrocervicalis (отдает 4 ветви нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, поверхностную шейную, a. cervicalis superficialis, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, и надлопаточную, a. suprascapularis, артерии), поверхностная шейная артерия, надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapularis от подмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки. Реберно-шейный ствол делится у позвоночника на две ветви: верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda. Поперечная артерия шеи, a. transversa colli располагается между стволами плечевого сплетения.

Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см книзу от уровня нижнего края щитовидного хряща вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи. Вскрывают заднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией, и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудино-подьязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы— кнутри.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5 — 6 см ведут от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра

грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка, пальпируемого на поперечном отростке VI шейного позвонка, осторожно по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка.

Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке г. superior ansae cervicalis из п. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.

При ранениях общей сонной артерии в настоящее время накладывают сосудистый шов или производят пластику — замещение дефекта ствола артерии. Однако иногда (по жизненным показаниям) приходится перевязывать периферический и центральный концы артерии, например в инфицированной ране. Перевязка общей сонной артерии приводит к размягчению участков головного мозга.

№ 24 Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы.

Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки и platysma длиной 5—6 см от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; наружную яремную вену рассекают между двумя лигатурами. После вскрытия передней стенки фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы ее отодвигают кнаружи. Между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами кверху от сонного бугорка по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вместе с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Артерию тупо выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке r. superior ansae cervicalis из n. hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задненаружной стенки артерии и от симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри.

№ 25 Топография грудного лимфатического протока и лимфатических узлов шеи. Вскрытие превисцеральной флегмоны шеи.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги идет кпереди от подключичной артерии и, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены.

Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи. Источниками флегмон предвисцерального пространства могут быть ранения гортани, трахеи, лимфадениты, гнойное воспаление щитовидной железы (тиреоидит). Показания и цель операции: предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение. Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами, в толще второй фасции выделяют и рассекают срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицировать spatium interaponeuroticum

suprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки.

№ 26 Топография щитовидной и паращитовидной желез. Субтотальная субкапсулярная струмэктомия по Николаеву.

Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см. В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов. Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса— лопаточноподъязычными мышцами. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы:верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя —соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными -аа, thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями; непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores. et inferiores. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и пери артериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Околощитовидные железы — две верхние идве нижние — рас­полагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Верхние околощито­видные железы находятся выше, а нижние — ниже места вступле­ния нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная

железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.

№ 27 Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8— 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия;смотри вопрос №28

Секторальная резекция молочной железы;смотри вопрос №28

№ 28 Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Секторальная резекция и радикальная мастэктомия.

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8— 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи

и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия:

Показания: рак молочной железы. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся обильной раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы:

Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

№ 29 Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра.

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего реб­ра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мыш­цы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соедини­тельнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пуч­ки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем,spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии..

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепон­ки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Ниж­ние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюш­ную стенку.

Следующий слойгрудной стенки — внутригрудная фасция,fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, реб­ра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих об­разований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фас­цией находится a. thoracica interna.

Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

№ 30 Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего реб­ра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мыш­цы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соедини­тельнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пуч­ки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем,spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защище­ны ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпоч­тительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анасто­мозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв кото­рого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепон­ки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Ниж­ние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюш­ную стенку.

Следующий слойгрудной стенки — внутригрудная фасция,fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, реб­ра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих об­разований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фас­цией находится a. thoracica interna.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.

Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.

Ревизия плевральной полости.Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.