Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова — Торека). 2 страница

№ 47 Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленных грыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalis profundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышца живота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевой мешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненной грыже.

Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубоких швов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее паховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового промежутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхней половины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяют мышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигают латерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороны прошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чего прошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к нему паховой связки. При прошивании медиальной части паховой связки необходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой располагаются бедренные сосуды. Все швы поочередно завязывают. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

№ 48 Топография пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование образования врожденной паховой грыжи. Особенности обработки грыжевого мешка при врожденной паховой грыже.

Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциями передней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальной половиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое и поверхностное. Функц. значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшному давлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежутка переднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцы живота и частично внутренняя косая мышца живота, заднюю стенку образуют поперечная фасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота; верхняя стенка на всем протяжении П. к. образуется дугообразно расположенными нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образована

желобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя его стенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота, а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апоневрозом — паховым серпом. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 см выше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо развитом связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховое кольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховым серпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).

Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральной ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковыми волокнами и загнутой связкой. В П.к. у мужчин проходят семенной канатик, направляющая связка яичка и заращенный влагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки и также заращенный влагалищный отросток брюшины.

При врожденных грыжахсеменной канатик располагается кнаружи от грыжевого мешка. Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым.

Цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва

на шейку грыжевого мешка, либо обычным его перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Потягивая слегка семенной канатик, тупо марлевым тупфером и, пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. Поэтому можно на шейку грыжевого мешка изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон, оставляя канатик

вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении.

Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано.

Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

№ 49 Топография бедренного канала, бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх).

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу.

Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца, производят со стороны бедра и паховый способ – доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал.

Бедренный способ. Разрез кожи 10-12 см. ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выделяют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и

удаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

№ 50 Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные пространства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.

Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны.

Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью.

Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство,или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы,

развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой

подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени.

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. Gastrolienale и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Сальниковая сумка,bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой,

lig. hepatoduodenal, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече- ночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки - самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник, задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы. Воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

№ 51 Полость брюшины. Деление на этажи. Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к поджелудочной железе.

Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.

Брюшина представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость (у женщин она через маточные трубы и матку имеет выход во влагалище). В связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину, peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину, peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с одной стороны.

Пространство между брюшинными поверхностями отдельных органов и париетальным листком и есть брюшная полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью.

Два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой, mesocolon transversum.

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред-желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Поджелудочная железарасполагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка.

Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, молотообразной и углообразной.

Поджелудочная железа условно разделяется на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы.

Головка поджелудочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Тело поджелудочной железы представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены.

Хвост поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.

Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протяжении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу.

2.Через брыжейку поперечной ободочной кишки.

3. Путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка.

№ 52 Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения при повреждениях печени. Ушивание ран печени.

Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печень имеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, и нижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижний край всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к задней брюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая и гладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегающих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка в

одноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. Umbilicalis и v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход париетальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в области заднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижний листки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени, образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка и верхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатурой брюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперстную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с печенью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Печеночно-двенадцатиперстная связка, между листками проходят печеночная артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самом нижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. Gastricae dextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales, сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервное сплетение, plexus hepaticus.

Схема сегментарного деления печени по портальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами.

Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для временной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдавление печени, наложение на нее эластических зажимов, временное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки или специальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения из паренхимы печени предложены механические, физические, химические, биологические способы, а также специальные гемостатические препараты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложение печеночного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физических методов остановки кровотечения используют горячие компрессы. Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим раствором хлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в течение 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологических методов остановки кровотечения наиболее часто используют тампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.

Ушивание печени:

Для окончательной отановки кровотечения из паренхимы печени накладывают П-образный (матрацный) шов, перевязывают сосуды в ране, выполняют тампонаду раны. При наложении печеночного шва используют иглу с тупым концом, что позволяет игле проходить через паренхиму органа, не нарушая целости кровеносных сосудов и желчных путей. Швы проводят через сальник, которым окутывают печень. Использование сальника на ножке предотвращает прорезывание швов.

№ 53 Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативные доступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холецистэктомия, холедохотомия.

Желчный пузырь располагается в fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной ее долями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует углу, образованному наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правых IX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи. Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, а средняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенки желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря и нижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.

Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей от правой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену.

Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеночным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в один крупный — общий печеночный проток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный, образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяется на 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатиперстной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной железы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенке кишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка, papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом крае lig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит воротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересекает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направлении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку средней

трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается с основным протоком поджелудочной железы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica.