Стадия продолговатого мозга

Стадия продолговатого мозга является терминальной. Дыха­ние замедляется, часто становится нерегулярным по частоте п глубине, прерывается глубокими вздохами или периодами гас-пнпга. Иногда кратковременное гиперпноэ чередуется с относи­тельно длительными периодами апноэ. Пульс варьирует от замед­ленного до учащенного, артериальное давление падает. В итоге после нескольких вдохов агонального типа происходит остановка дыхания и в результате возникшей при этом гипоксии зрачки часто значительно расширяются. С помощью искусственного дыхания артериальное давление можно поддерживать в течение нескольких часов, но смертельный исход неизбежен.

Следующее наблюдение является иллюстрацией полностью выраженного центрального синдрома, обусловленного остро воз­никшим кровоизлиянием в мозг.

Наблюдение 2—1. У 74-летпего больного, в прошлом адвоката, в течсчше нескольких лет отмечалась незначительная артериальная гипертен-зия. в остальном он был совершенно здоров. В день поступления у больно­го внезапно появилась боль за правым ухом п развилась слабость лепых конечностей и дизартрия. Он был немедленно доставлен в госпиталь. При обследовании температура была нормальной, пульс 88 ударов в 1 мин, ды­хание регулярное — 16 в 1 мин. артериальное давление 200/112 мм рт. ст. Больной был в сознании, ориентировал и выполнял инструкции; отмечалась дизартрия и постоянная умеренно выраженая боль за правым ухом и над ним. Голова и глазные яблоки были умеренно отклонены вправо. При этом выявлялась левосторонняя гомонимпая гемианопсия.

Больной произвольно мог поворачивать глазные яблоки влево лишь чуть дальше средней липни, однако при исследовании окулоцефаличо-ского рефлекса содружественное отклонение глаз происходило в полном объеме.

Имелась анизокория с шириной правого зрачка 2 мм. а левого 3 мм. Оба зрачка реагировали на свет. Неравенство зрачков объяснили наличием час­тичного синдрома Горнера справа, обусловленного начинающимся сдавле­нном диэнцефальной области. Чувствительность была снижена па лице и роговине слева. При наличии умеренно выраженного левостороннего вяло­го гемппареза периодически возникали клоническпе судороги левой ноги и тонические сгибательные движения левой руки. Сухожильные рефлексы слева были снижены, но вызывался разгибательный подошвенный реф­лекс. Лабораторные исследования сколько-нибудь существенной информа­ции не дали. При поясничном проколе открытое давление сшптомозговоп жидкости составляло 200 мм вод. ст. и характеризовалось выраженными пульсовыми колебаниями. В спинномозговой жидкости обнаружено 11-13 эритроцитов в 1 мл, содержание белка 57 мг/дл. Был установлен кли­нический диагноз кровоизлияния в мозг.

Через час после поступления у больного стали периодически возни­кать декортикационные судороги левых конечностей. Стал разгибательным правый подошвенный рефлекс. Сознание постепенно угасало, и через 4 ч после поступления развилось состояние ареактивности. Сохранялись лишь реакции на болевые раздражения, при которых сначала слева возникали разгпбательные реакции, справа — декортпкациоштые, позднее разгибатель-ные реакции стали двусторонними, причем слева они были несколько более выражены, чем справа. К этому же времени расширился и утратил способ­ность реагировать на свет правый зрачок, который принял овальную фор­му с вертикальным диаметром 7 мм. а горизонтальным 4 мм. Глазодвига­тельные реакции при холодовой калорической стимуляции были мини­мальными. Появилась пшервентиляция, артериальное давление повыси­лось до 235/150 мм рт. ст.

Больному стали вводить внутривенно мочевину, в течение часа его сос­тояние было стабильным, изменился лишь правый зрачок, который стал круглым п восстановилась его очень слабая реакция па свет. Артериальное давление снизилось до 160/60 мм рт. ст. Началась рвота, температура по­высилась до 39,6 °С, появился профузный пот. Через 6 ч после поступления деиеребрацпонпые реакции стали менее выраженными, зрачки были фик­сированными с незначительными нерегулярными колебаниями их диамет­ра от 3 до 4 мм, появилась анизокория; окулоцефалические рефлексы от­сутствовали; дыхание было спокойным и поверхностным. Через 8 ч после поступления дыхание стало атактическим, незначительная анизокория со­четалась с отсутствием окуловестибулярных реакций. Тонус всех мышц больного стал предельно низким, хотя с обеих сторон сохранялись разгиба-тельные подошвенные рефлексы и незначительно выраженные сгибатель­ные реакции ног при болевых раздражениях голеней и стоп. Через полчаса больной умер.

При морфологическом исследовании обнаружены гипертрофия сердца и обширное кровоизлияние в правое полушарие головного мозга, начинав­шееся в задних отделах базальпых узлов и сопровождавшееся развитием как центрального трапстенторпального вклинения, так и вклинения крючка

гтшокампа. Задние отделы диэнцефальной области были смещены каудаль-но па 8 мм в тепториальную вырезку. В стволе обнаружены вторичные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, распространившиеся вниз до нижней трети моста.