Ишемия и аноксия

Гипоксия уголовного мозга почти всегда развивается как эле­мент более общих нарушений снабжения организма кислородом, связанных со снижением давления окружающего воздуха или с системными нарушениями в организме, при которых блокируется доставка кислорода к тканям. Большинство нарушений снабже­ния кислородом может быть подразделено на аиокспческую а н о к с и ю, анемическую а н о к с и ю и ишемию, обусловленную расстройствами кровообращения. (Гистотоксиче-ская аноксия в клинике наблюдается редко и развивается в ре­зультате неспособности ткани утилизировать имеющиеся запасы кислорода, как например, при отравлении цианидами.) Независимо от вызвавших пх условий или заболеваний все три эти наруше­ния^ могут в одинаковой степени создать критический уровень снабжения ткани кислородом, но главные отличия между анокси-ческой, анемической ц ишемпческой формами обусловлены уров­нем артериального давления. Все три формы одинаково вызывают Церебральную венозную гипоксию, являющуюся наиболее достоверным показателем для оценки напряжения газа в ткани.

При а н о к с и ч е с к о и а н о к с и и кислород поступает в кровь в недостаточном количестве, поэтому и содержание и на­пряжение его в артериальной крови низки. Такое положение может возникнуть при малом напряжении кислорода в окружаю­щей среде (например, в высокогорных условиях или при заме­щении кислорода инертным газом, таким как азот) или при невозможности проникновения кислорода через альвеолярную капиллярную мембрану (легочная патология, гиповентиляция). При легкой или умеренной гипоксии МК увеличивается, обеспе­чивая доставку кислорода к мозгу, и симптомов церебральной гипоксии не возникает. Однако клинические данные позволяют предполагать, что при хронических состояниях МК может увели­чиваться приблизительно не более чем в 2 раза. Когда увеличе­ние МК недостаточно для компенсации степени гипоксии, ско­рость церебрального метаболизма кислорода начинает снижаться и появляются симптомы церебральной гипоксии.

При анемической а н о к с и и кислород поступает в кровь в достаточном количестве, но уровень гемоглобина для его связывания и транспорта снижен. При таких условиях содержа­ние кислорода в крови уменьшено, даже несмотря на нормальное физическое напряжение газа в артериальной крови. Это возника­ет либо в результате низких показателей гемоглобина (анемия), либо при химических изменениях гемоглобина, препятствующих связыванию кислорода (например, переход гемоглобина в карбо-ксигемоглобин, метгемоглобин). Кома развивается, если содержа­ние кислорода уменьшается настолько, что метаболические потребности головного мозга не обеспечиваются даже увеличен­ным МК. Пониженная вязкость крови, наблюдающаяся при ане­мии, способствует несколько большему увеличению МК, чем при отравлении окисью углерода.

При игпемической аноксии кровь может переносить илн не переносить в необходимом количестве кислород, но МК недостаточен для обеспечения снабжения тканей головного мозга; обычными причинами такого состояния являются заболевания, значительно снижающие сердечный выброс, как например, ин­фаркт миокарда, аритмии, шок, вазовагальный обморок или забо­левания, при которых значительно увеличивается сосудистое сопротивление головного мозга в результате закупорки артерий (например, црп инсульте) или спазма (например, при мигрени).

У большинства больных развитие неврологической симптома­тики при ишемии и гипоксии в большей степени зависит от тяже­сти п продолжительности патологического процесса, чем от его причины. Ишемия (сосудистая недостаточность) обычно более опасна, чем чистая гипоксия, так как такие потенциально токси­ческие продукты церебрального метаболизма, как молочная кис­лота, при ишемии не удаляются из ткани.

Клинические виды гипоксических и ишемических поражений головного мозга могут быть подразделены на острые, хронические и многоочаговые.

Острая диффузная (или глобальная) гипоксия или ишемия.

Эта патология возникает при воздействиях, быстро уменьшающих содержание кислорода в крови или вызывающих внезапное сниже­ние общего МК. Главными причинами рассматриваемой формы патологии являются: закупорка дыхательных путей, возникаю­щая, например, при утоплении, аспирации инородных тел или удушении; полная непроходимость артерий мозга, развивающаяся, например, при странгуляции, и состояния, вызывающие внезапное снижение сердечного выброса, такие как асистолия, тяжелые аритмии, вазодепрессорный обморок, легочная эмболия или тяже­лое системное кровотечение. Эмболические или тромботические нарушения, в том числе тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, ост­рый бактериальный эндокардит, малярия и жировая эмболия, вы­зывают такую распространенную многоочаговую ишемию, которая может дать клиническую картину, напоминающую таковую при острой диффузной церебральной ишемии. Если мозговое кровооб­ращение прекращается полностью, потеря сознания наступает бы­стро — в пределах 6—8 с [360]. Это время увеличивается на не­сколько секунд, когда на фоне прекратившегося поступления кис­лорода сохраняется кровообращение. Иногда потере сознания предшествуют его кратковременное помрачение и слепота. Если анокспя полная или продолжается дольше нескольких секунд, то быстро развиваются генерализованные судороги, наблюдаются расширение зрачков и двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. В случаях, если оксигенация ткани восстанавливается сразу, то сознание возвращается через несколько секунд или ми­нут без каких-либо последствий. Однако, если кислород не посту­пает в течение больше 1—2 мин или если это явление накладыва­ется на предсуществующую патологию сосудов мозга, то ступор, спутанность сознания и признаки нарушения двигательной функ­ции могут в дальнейшем сохраняться в течение нескольких часов пли стать стойкими. В клинических условиях при тотальной ише-мической аноксии, продолжающейся более 4 мин, начинается ги­бель клеток головного мозга, причем нейроны коры мозга (особен­но гиппокампа) и мозжечка (клетки Пуркинье) погибают первы­ми [234, 440]. У человека тяжелая диффузная ишемическая анок-сия, продолжающаяся 10 мин или более, начинает разрушать головной мозг [439]. В редких случаях, особенно при утоплении, когда холодная вода быстро понижает температуру головного моз­га, восстановление функций мозга может наступить, несмотря на более продолжительные периоды аноксии. Поэтому после утопле­ния реанимационные усилия не следует прекращать только пото­му, что человек находился под водой более 10 мин [389].

Как отмечалось, большинство экспериментальных данных показывает, что начальный механизм быстрого летального воздей­ствия аноксии на головной мозг до некоторой степени связан с не­способностью сердца или сосудистого русла мозга к восстанов­лению функций после тяжелой ишемии или отсутствия кислорода.

В литературе сообщалось, что при тщательном наблюдении за кровообращением мозг экспериментальных животных может вос­становить свои функции даже после 30 мин очень тяжелой гипок-семии с напряжением кислорода в артериальной крови 20 мм рт. ст. или менее [370]. Сообщалось также о низком напряжении кис­лорода в артериальной крови у находившихся в сознании людей, выздоравливающих без каких-либо последствий [155]. Эти лабо­раторные данные свидетельствуют о том, что обеспечение сохран­ности параметров системного кровообращения дает максимальный шанс для успешного лечения или предотвращения гипоксического поражения головного мозга.

Острые кратковременные приступы анокспи-пшемпи, вызываю­щие потерю сознания, являются чаще всего результатом транзи-торной глобальной ишемии при кратковременном легком обмо­роке (табл. 14). Значительно реже потерю сознания могут выз-Таблица 14. Основные причины кратковременных эпизодов потери сознания

1. Обморок

2. Акинетические судорожные припадки или абсансы

3. Внезапное падение, обусловленное сосудистой недостаточностью голов­ного мозга

4. Транзиторная глобальная амнезия

5. Гипогликемия

6. Конверсивные реакции

Примечание. При состояниях 1 и 2 нарушений сознания очевидно для ис­следователя. Состояние 3 настолько кратковременно, что ни больной, ни врач не могут быть уверены, что сознание сохранилось полностью. При состояниях 4 и 5 больной внешне мол<ет выглядеть бодрствующим и «в сознании», но сам он точно не помнит, что с ним было, и часто считает этот эпизод просто провалом памяти.

вать транзиторные приступы ишемии в вертебрально-базилярнойг системе. Иногда очень трудна для дифференциальной диагностики прпрода судорожных припадков.

Глубокий обморок или состояние дурноты раз­виваются при церебральной перфузии ниже уровня, необходимого-для достаточного снабжения кислородом и субстратом и поддер­жания метаболизма ткани. Критическая величина кровотока у че­ловека, необходимая для поддержания эффективной деятельности головного мозга, составляет около 20 мл на 100 г мозга в 1 мин. Кровоток ниже этого предела быстро ведет к развитию мозговойг недостаточности [40, 407]. Для наступления обморока существует много причин, наиболее частые из них перечислены в табл. 15. У лиц молодого возраста обмороки большей частью возникают в результате психофизиологической дисфункции вегетативных реф­лексов, приводящей к развитию вазодепрессорной артериальной гппотензпи. Вазодепрессорные реакции остаются основной при­чиной обмороков и у лиц пожилого возраста, однако с возрастом чаще возникают вазовагальные приступы и другие формы блокады сердца. У лиц старше 40 лет причиной обмороков все чаще стано­вятся поражение внутренних органов, усиливающее избыточные реакции блуждающего нерва, заболевания периферической или

центральной нервной системы или поражения проводящей систе­мы сердца.

Вазодепрессорный обморок обычно, хотя и не всегда, до потери сознания проявляется кратковременным головокружением, сла­бостью и потливостью. Как это состояние, так и вазовагальные

Таблица 15. Основные причины обмороков

I, Преимущественно сосудистые

А. Периферическое сопротивление понижено

1. Вазодепрессорные

а. Психофизиологические

б. Рефлекторные, в результате травмы внутренних органов (боли.

растяжение желудка, после мочеиспускания и т. д.) в. Синокаротидпый обморок, тип II (вазодепрессорпый) г. Кашлевой обморок (нарушение возврата крови в правое сердце)

2. Уменьшение объема крови

3. Нейрогенная вегетативная недостаточность О. Преимущественно сердечные

А. Ваговагальные приступы (транзиторпая синусовая остановка сердца) а. Психофизиологические б. Травма внутренних органов (раздражение трахеи, невралгия

языкоглоточпого нерва, глотательный обморок и т. д.) в. Синокаротидный обморок тип I Б. Аритмии сердца или асистолия В. Стеноз аорты

Г. Эмболы каротидпого происхождения при наличии тяжелой сосуди-дистой патологии других шейно-черепных артерий

приступы почти всегда наступают в положении стоя и почти ни­когда в положении лежа на спине или на животе [427]. Кроме того, для асистолии характерна внезапная острая потеря сознания с неожиданным оседанием или падением больного на землю. Крат­ковременная потеря сознания и бледность отличают обморок, обусловленный асистолией, от преходящей недостаточности крово­обращения в вертебралыю-базилярной системе.

Преходящие и ш е м и ч е с к и е приступы в в е р т е-б р а л ь н о-б а з и л я р н о и системе приводят к развитию крат­ковременных неврологических эпизодов, характеризующихся симптомами нарушения функций субтенториалъных структур. Иногда отмечаются кратковременные спутанность сознания пли амнезия, но ступор и кома наблюдаются редко. Ишемия в русле •базилярной артерии, распространяющаяся на нисходящие двига­тельные пути в основании моста, иногда приводит к внезапному падению, которое может вначале напоминать асистолический об­морок. От истинного обморока это состояние отличается отсутст­вием потери сознания пли видимых проявлений недостаточности кровообращения. Необычный характер внезапного падения описан у относительно молодых женщин, в среднем в возрасте 44^!/2 лет, без какой-либо другой симптоматики. Эти внезапные эпизоды, воз­никающие, по-видимому, без каких-либо предвестников и не со­провождающиеся неврологическими нарушениями, Stevens, Mat­thews [405] назвали «крпптогенными приступами л а-

дения». Подобные приступы как изолированный симптом пов­торяются в течение ряда лет и не имеют существенного прогно­стического значения. В нашей практике мы таких больных не наблюдали.

При определении причины потери сознания, особенно у детей и подростков, от обмороков иногда трудно отличить эпилептиче­ские припадки. Тонические судороги не обязательно указывают на эпилепсию, так как их причиной может быть кратковременная, но глубокая церебральная ишемия. В целом припадки, вызванные гипоксией, более кратковременны, менее интенсивны, имеют пре­имущественно тоническую фазу [136] и наступают однократно, тогда как эпилептические припадки типа grand mal обычно про­должаются 3—5 мин, проявляются тоническими и клоническими судорогами и имеют тенденцию повторяться независимо от поло­жения тела. Fisher полагает, что некоторые больные страдают при­падками «акинетического типа», напоминающими обморок при сердечной недостаточности [474].

Лабораторные исследования иногда помогают определить, что причиной комы является гипоксия, и в сомнительных случаях пх проведение необходимо для диагностики. Основная диагностичес­кая трудность заключается в том, что неврологические последст­вия кратковременной гипоксии могут сохраняться гораздо дольше,, чем нарушения содержания газов крови или поддающаяся опре­делению остаточная концентрация карбоксигемоглобина. Электро­кардиографические исследования позволяют заподозрить, что при­чиной комы является пшемическая гипоксия, если на ЭКГ выяв­ляются аритмия, полная блокада сердца или изменения, характер­ные для острого инфаркта миокарда. Если причиной гипоксии яв­ляется преходящее нарушение ритма сердца, то обычное исследо­вание ЭКГ часто патологии не обнаруживает и для установления диагноза может потребоваться более длительное наблюдение за ритмом сердца. Однако любые ЭКГ-нарушенпя, сопровождающие обморок, необходимо интерпретировать осторожно, так как сход­ные изменения могут развиваться при субарахноидальпых крово­излияниях, энцефалитах или даже при инфарктах головного мозга (см. главу 1).

Восстановление функций головного мозга нельзя точно прог­нозировать непосредственно после прекращения гипоксии. После кратковременного обморока почти никогда не бывает остаточных явлений, хотя в пожилом возрасте повторные обмороки угрожают постепенным развитием деменции. При более продолжительных периодах гипоксемии-ишемии степень восстановления зависит главным образом от длительности инсульта. Некоторые больные полностью выздоравливают, даже если бессознательное состояние сохраняется у них в течение нескольких дней после начала заболе­вания, тогда как другие быстро пробуждаются, чтобы затем снова впасть в коматозное состояние и погибнуть спустя 2 нед (см. ни­же). Прогноз у этих больных обсуждается в главе 7.

Эмболия легочной артерии является важной и плохо

распознаваемой причиной острой генерализованной церебральной аноксии. Церебральная ишемия в таких случаях вызывается сни­жением сердечного выброса и последующим уменьшением МК, сопровождающими внезапную закупорку легочной артерии. Оста­ется неясным, играют ли какую-либо дополнительную роль гумо­ральные и рефлекторные сосудистые факторы [186]. Частота раз­вития неврологических симптомов при легочной эмболии измен­чива, но психические нарушения наблюдаются приблизительно у 60% больных [215]. В двух больших сериях наблюдений у 13% больных начальными или доминирующими клиническими прояв­лениями были обмороки [27, 413].

Клиническая симптоматика обычно та же, что и при внезапной диффузной церебральной ишемии. Больной внезапно теряет созна­ние во время физической нагрузки [313] или в покое. Могут наблюдаться судороги, такие же как при обмороке [219]. В слу­чае если ко времени осмотра больной приходит в сознание, то можно отметить спутанность сознания, тахипноэ и беспокойство пли же при общем и неврологическом обследовании изменения могут не проявляться. Однако, если эмбол достаточно велик и вы­зывает значительное снижение сердечного выброса и более про­должительную потерю сознания, то, кроме признаков диффузного .поражения головного мозга, обычно возникают типичные клини­ческие проявления системного падения артериального давления, тахппноэ и гипоксия. Иногда наблюдаются выраженные очаговые неврологические симптомы. Fred с соавт. описали 4 больных с пре­имущественно неврологическими проявлениями эмболии легких [129]. У одного из них были обмороки, у 2 других развилась оча­говая неврологическая симптоматика без изменения сознания, а у 4-го наступил ступор с очаговой неврологической симптомати­кой. На вскрытии во всех случаях были обнаружены признаки ги-Еоксических изменений нейронов головного мозга, но ни в одном не наблюдалось признаков очагового инфаркта мозга или парадок­сальной церебральной эмболии [381]. Возможность инфаркта лег­кого следует учитывать у любого больного, у которого внезапно, >без видимой причины развиваются глубокий обморок, острая

•спутанность пли потеря сознания. Практически все такие больные жалуются на боль в грудной клетке и одышку как при физиче­ской нагрузке, так и в покое [27], у большинства из них при осмотре можно обнаружить тахипноэ. Состояние газов артериаль­ной крови соответствует типичной картине внутрилегочного шунта со снижением напряжения кислорода (менее 60 мм рт. ст.) и уг­лекислого газа [411]. Определение газов крови и радиоизотопное сканирование легких являются чувствительными тестами, и если ни один из них патологии не выявляет, то массивную легочную

•эмболию можно, очевидно, исключить. Однако патологические из­менения при сканировании легких наблюдаются при ряде легоч­ных заболеваний, и эти изменения характерны не только для ле­гочной эмболии. Поэтому для установления диагноза необходимо проведение ангиографии. Наиболее частой ошибкой является

постановка диагноза острого инфаркта миокарда, при котором кратковременные обмороки наблюдаются относительно редко.

Подострая или хроническая диффузная гипоксия. Она возни­
кает при тяжелой анемии, инфаркте миокарда, застойной сердеч­
ной недостаточности и легочной патологии. При наиболее тяжелом
течении заболевания в любом случае может наступить ступор или
кома, но клиническая картина развития бессознательного состоя­
ния не является типичной. Раньше всего происходит утрата пра­
вильной оценки окружающей обстановки, затем развиваются спу­
танность сознания, дезориентация, сонливость. При более глубо­
кой ишемии или гипоксии появляются периодическое дыхание,
диффузные изменения глубоких сухожильных рефлексов и узкие
зрачки с сохраненными реакциями. В конце концов прогрессирую­
щая гипоксия может привести к развитию многоочаговой мпокло-
нии, паратонической ригидности и иногда очаговой неврологиче­
ской патологии в виде моноплегии, гемиплегии и тонических
постуральных реакций. Такие тяжелые неврологические наруше­
ния возникают обычно только после продолжительного периода
недостаточной перфузии головного мозга или в случае снижения
напряжения кислорода в артериальной крови до 20—30 мм рт. ст.
Анемия сама по себе не может быть причиной развития комы или
делирия, если только кислородно-транспортная функция крови не
уменьшается более чем наполовину. «я

Обычно больные в состоянии ступора или комы вследствие под-острой или хронической гипоксии попадают в сферу внимания врача в условиях, когда причина заболевания очевидна и может потребоваться лишь ее подтверждение с помощью физпкальных или лабораторных исследований. Однако при дифференциальной диагностике требуется обратить внимание на следующие детали. МК при сердечной недостаточности никогда не уменьшается, если только не происходит глубокого снижения сердечного выброса [100]; поэтому, чтобы иметь право объяснить причину ступора или комы одной только сердечной патологией, необходимо полу­чить доказательства наличия тяжелой степени застойной недоста­точности сердца или сердечной аритмии. При отсутствии наруше­ний МК п гипоксия может также привести к развитию выражен­ной церебральной симптоматики лишь в случае уменьшения на­пряжения кислорода в артериальной крови ниже 40 мм рт. ст.. (рис. 34).

Энцефалопатия редко развивается в результате изолированных нарушений кровообращения или способности крови транспортиро­вать кислород. Чаще ее возникновение обусловлено сочетанием нескольких причин. Этим можно объяснить, почему бессимптом­ный инфаркт миокарда так часто вызывает метаболическую эн-цефалопатию у пожилых больных с церебральным атеросклерозом и умеренной анемией, даже если снижение сердечного выброса не приводит к явной сердечной недостаточности.

Многоочаговая церебральная ишемия или а н о к с и я возникает при ряде патологических состояний, пора-

Рис. 34. Поведенческие реакции в ответ на ги-покспю. Воспроизведе­но с разрешения: Siesjo В. К. et al, Brain dusfunction in cerebral hypoxia and ischemia. In Plum F. (ed.) Brain Dysfunction! in Metabo­lic Disorders. — Res. Proc. Assoc. Res. Nerv. Ment. Dis., 1974, 53, 75— 112.

1 — замедленная адап­тация к темноте; 2 — уве­личенная вентиляция; 3 — утрата критической оцен­ки; 4 — увеличение мозго­вого кровотока (МК) па 70% (РаС0₂ —39 мм рт. ст.); Ь — нарушение сло.к-ного обучения; 6 — наруше­ние краткосрочной памяти;

7 — увеличение МК на 3o'i;

8 — лотеря сознания.

жаюгцпх артериальное русло или его содержимое. Типичными в этом отношении являются последствия гипертонической энцефа-лопатии — заболевания, при котором злокачественная артериаль­ная гипертензия вызывает многоочаговое сужение и расширение сосудов головного мозга, что ведет к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, фибриноидному некрозу артерпол н диффузным паренхиматозным поражениям, в том числе к мик­роинфарктам п петехиальным кровоизлияниям [57, 406. 466] . Другими причинами ишемического воздействия, которое может вызвать аналогичное диффузное или многоочаговое тяжелое пора­жение головного мозга, являются: 1) увеличенная вязкость крови (например, при полицитемии, крноглобулинемии, макроглобулине-мии или серповидно-клеточной анемии); 2) множественное тром-бирование сосудов in situ (диссемпнированпое внутрпсосудистое свертывание); 3) множественные мелкие эмболы, образующиеся в полостях .сердца (подострый бактериальный эндокардит, небакте­риальный тромботический эндокардит), или воздействие заменяю­щих сердце механических насосных оксигенаторов (синдром сер­дечно-легочного анастомоза); 4) жировая эмболия; 5) паразпте-мия при церебральной форме малярии; 6) непосредственное пора­жение сосудов головного мозга, например, при диссеминирован-ной красной волчанке, узелковом перпартериите, сифилисе или генералпзованном артериосклерозе. Все перечисленные выше за­болевания и патологические изменения, за исключением, может быть, артериосклероза, для которого развитие комы не типично, вызывают близкие по внешнему выражению неврологические на­рушения. Они заключаются в развитии делирия, ступора пли ко­мы, часто в комбинации с общими пли очаговыми судорогами. Обычной является также очаговая или многоочаговая неврологи­ческая симптоматика, часто имеющая преходящий или скоротеч-

ный характер, по могущая быть п стойкой. Такое сочетание диф­фузных и очаговых неврологических симптомов, прогрессирующих со временем, отличается от симптоматики большинства метаболиче­ских и даже некоторых аноксическпх энцефалопатий, проявляю­щихся резко и внезапно, вызывая диффузные и симметричные неврологические нарушения. Такие нарушения при многоочаговых аноксически-ишемических поражениях, чаще всего приводящих к коме, ниже рассмотрены более подробно.

Широкое использование лекарственных препаратов, снижаю­щих артериальное давление, привело к тому, что в последние го­ды гипертоническая энцефалопатия встречается отно­сительно редко [347]. Тем не менее необходимость срочного и правильного лечения этого состояния делает его диагностику осо­бенно важной [466]. В типичных случаях у больных с умеренной или выраженной артериальной пшертензией («злокачественная гппертензия») вдруг резко и внезапно повышается артериальное давление. У большинства больных с гипертонической энцефалопа-тпей наблюдаются спазм артерий сетчатки, отек диска зрительно­го нерва, а часто также и экссудаты в сетчатке. Кризы, обычно транзиторные и повторные, могут проявляться в нескольких фор­мах. Одна из них характеризуется головной болью, колеблющейся по интенсивности от умеренной до сильной, и возбуждением, пе­реходящим в прогрессирующую спутанность сознания, делирий, ступор или кому. Другая, очевидно более частая, форма проявля­ется геперализованными или очаговыми судорогами в сочетании с головной болью, рвотой и многоочаговым неврологическим дефи­цитом или корковой слепотой. В типичных случаях неврологиче­ская симптоматика сохраняется в течение нескольких минут, ча­сов или дней и затем исчезает с незначительными остаточными явлениями или бесследно. Давление спинномозговой жидкости обычно превышает 180 мм вод. ст., а иногда возрастает до 300— 400 мм вод. ст. Количество белка в ней колеблется от 60 до 200 мг/100 мл.

Клиническая картина тяжелой гипертонической энцефалопа­тий может напоминать таковую при уремии, опухоли головного мозга или повторные преходящие ишемические приступы при со­судистой патологии головного мозга. При постановке диагноза важно оценить именно клиническую симптоматику, так как лабо­раторные исследования иногда не имеют диагностического значе­ния, особенно при сочетании уремии и артериальной гипертензии. Преходящие и повторные приступы, сопровождающиеся сильной головной болью, повышением артериального давления и наруше­ниями зрения, вероятнее всего, связаны с артериальной гипертен-зией, даже у больных с сопутствующей азотемией; диагностику облегчает исчезновение этих симптомов параллельно снижению артериального давления. Уровень остаточного азота в крови, пре­вышающий 100 мг/100 мл, многоочаговая миоклония и повышенная нейромышечная возбудимость также свидетельствуют об уремии. При опухоли мозга характерные для артериальной гипертензии

преходящие цереоральные приступы с многоочаговой двусторон­ней симптоматикой наблюдаются редко. Транзиторные пшемиче-ские приступы, обусловленные патологическим сужением магист­ральных сосудов шеи, обычно отличаются тем, что проявляются более стереотипными и кратковременными эпизодами, чем при­ступы, связанные с артериальной гипертензией. Кроме того, при шнемической сосудистой патологии головного мозга редко наблю­дается такое высокое артериальное давление, как при гипертони­ческой энцефалопатий, и редко определяются тяжелые гипертони­ческие изменения глазного дна. Однако слишком быстрое сниже­ние артериального давления у больных со злокачественной гипер-тензпей также может вызвать ишемию головного мозга [227].

Диссеминированное внутрисосудистое свер­тывание является клинико-патологической формой, не связан­ной с каким-либо одним заболеванием, но она может развиться в результате ряда патологических процессов; МсКау назвал этот синдром «промежуточным механизмом болезни» [255]. При дан­ной патологии в артериальном русле проявляется активность сво­бодного тромбина, вызывающая агрегацию тромбоцитов и образо­вание фибрина. Это нарушение может привести к кровотечению», но чаще фибрин откладывается в артериолах, венулах и капилля­рах, вызывая распространенную ишемию пораженных органов. Обычно диссеминированное внутрисосудистое свертывание возни­кает при таких нозологических формах, как сепсис, с высвобож­дением бактериального эндотоксина [28], злокачественные опухо­ли [63] и неизвестные факторы, часто вызывающие самопроиз­вольные приступы (идиопатическая тромботическая тромбоцито-пеническая пурпура) [9]. Некоторые авторы полагают, что дис­семинированное внутрисосудистое свертывание может играть роль в появлении клинической симптоматики при: таких состояних, как жировая эмболия, церебральная малярия и: гипертоническая эн­цефалопатия.

Клиническая и патологоанатомическая картина диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания описана МсКау [255]. Симптоматика этого нарушения преимущественно церебральная. Это связано, возможно, с тем, что другие органы не обладают функциями, столь жестко связанными с определенными областя^ ми, и поэтому могут противостоять многоочаговой ппгемин, охва­тывающей большой объем органа, без каких-либо клинических проявлений. Больные могут жаловаться на головную боль, затруд­нения при концентрации внимания, так же как и на различные кратковременные п слабовыраженные неврологические симптомы', в том числе головокружение, нечеткость зрения и затруднение ре­чи. К серьезным формам неврологической патологии относятся диффузные нарушения функций головного мозга, начинающиеся со спутанности сознания и дезориентации п переходящие в некото­рых случаях в ступор или кому. У многих больных в состоянии делирия или ступора одновременно наблюдается кратковременная и изменчивая неврологическая симптоматика, проявляющаяся

нарушением полей зрения, генерализованными или очаговыми судорожными припадками и гемипарезами. Часто отмечаются проявления кровоточивости, включающие петехии на коже или на глазном дне, пурпуру и, иногда, субдуральпые и внутримозговые кровоизлияния. Диагноз обычно устанавливают на основании ис­следования факторов свертывающей системы крови, но невроло­гическая симптоматика может предшествовать явным нарушениям коагуляции. Снижается число тромбоцитов, увеличивается про-тромбпновое время. Обычно наблюдается гппофибриногенемпя, и в крови часто определяются продукты распада фибрина.

Церебральная малярия является легко распознаваемым осложнением инфекции, вызванной plasmodium falciparum, и при этой болезни обычно бывает причиной летального исхода. Цере­бральная малярия была хорошо изучена в период второй мировой войны. В различных описанных в литературе наблюдениях смерт­ность при ней колебалась от 5 до 48% случаев, обычно в зависи­мости от тяжести церебральных осложнений к моменту начала лечения. Это заболевание снова приобрело значение в США во время войны во Вьетнаме и по-прежнему отмечается у лиц, не­давно побывавших в других странах. Церебральная малярия, как правило, начинается на фоне уже развившегося общего заболева­ния, поэтому почти у всех больных к моменту появления невроло­гических нарушений в течение одного или нескольких дней отме­чаются озноб и лихорадка. Наиболее частым неврологическим проявлением заболевания являются нарушения сознания, колеб­лющиеся от острой спутанности сознания до сонливости, ступора и иногда и до настоящей комы. Очаговая неврологическая симпто­матика наблюдалась только в одном из 19 случаев, описанных Daroff, и характеризовалась односторонним повышением сухо­жильных рефлексов и расстройством чувствительности по геми-типу [73]. В других сериях наблюдений сообщается о более высо­кой частоте случаев с очаговой неврологической симптоматикой [121]. Если помнить о возможности церебральной формы маля­рии, то диагноз поставить нетрудно, так как у всех больных имеет место общее заболевание с высокой температурой, а в толстых мазках крови всегда содержится очень большое количество plas-iiiodium falciparum. Давление спинномозговой жидкости обычно повышено, по в других отношениях оно в норме. В отдельных слу­чаях сообщалось о плеоцптозе п увеличении количества белка в спинномозговой жидкости или о сочетании этих нарушений.

Патогенез ишемии головного мозга при этом заболевании не совсем ясен. Некоторыми авторами описана закупорка церебраль­ных сосудов эритроцитами, инфицированными паразитами, в со­четании с пролиферацией эндотелия. Кроме закупоренных сосу-.дов, часто наблюдаются и периваскулярные кровоизлияния [487]. Maigraith [248] предположил, что основным патологическим про­цессом является аноксия. обусловленная снижением способности инфицированных эритроцитов транспортировать кислород и веду­щая затем к пролиферации эндотелия и закупорке сосудов. Deva-

kul с соавт. полагали, что может иметь значение диссеминнрован-ное внутрисосудистое свертывание, так как у 2 больных с тяжелой церебральной формой малярии они отметили снижение уровня фибриногена в плазме [83]. Schmid главное значение в возникно­вении симптоматики придавал воспалительному процессу в сосу­дах, сопровождающемуся повышением пх проницаемости [377]. Того, Roman считали, что к церебральной васкулопатин ведет ал­лергическая реакция ЦНС на проникновение паразитов [487].

Жировая эмболия является распространенной патологией. Частота ее возникновения после травмы главным образом конеч ностей колеблется от 15% в клинических сериях наблюдений [230] до 76% в некоторых патологоанатомпческих исследованиях. Спндром жировой эмболии развивается не только у больных с травмой костно-мышечной системы, но иногда появляется после ожогов, панкреатита, лечения кортикостероидами. операции заме­щения бедренной кости и даже после алкогольного делирия [180]. Жировая эмболия описана также у больных с острым жировым некрозом печени и при серповидно-клеточной анемии. Патолого-анатомическая картина характеризуется закупоркой мелких сосу­дов, особенно сосудов легких и головного мозга, частицами жпра, а иногда сгустками фибрина. Некоторые разногласия имеются в отношении происхождения закупоривающих мелкие сосуды жиро­вых частиц. Некоторые авторы полагают, что жировые частицы образуются в области травмы особенно костей, проникают в лег­кие, а затем в общее кровяное русло [369]. Другие думают, что' эмболы образуются из белков плазмы п что фибрин, закупориваю­щий сосуды, появляется в процессе диссеминированного внутрисо-судистого свертывания [385].

В результате жировой эмболии развиваются два клинических синдрома. Первый, или легочный, синдром является результатом' множественной микроэмболии легких, ведущей к прогрессирую­щей гипоксии с развитием тахипноэ и снижением содержания" углекислоты. Вначале может быть проведена коррекция гппокспж с помощью кислорода, но если эмболы закупоривают достаточное^ количество легочных капилляров, то в итоге у больного развива­ется дыхательная недостаточность. Второй, или церебральный,, синдром характеризуется спутанностью сознания, сонливостью,, развитием ступора или комы. Типично, что симптомы возникают не сразу после травмы. По истечении времени от нескольких ча­сов до 2—3 дней больной становится сонливым, и у него в прог­рессирующих случаях развивается кома. Температура тела обычно повышается до 38—39 °С и развивается тахикардия. При легочной эмболии тахипноэ наблюдается у большинства больных, но даж& если явных дыхательных нарушений не обнаружено, то пх присут­ствие выдают изменения газового состава крови, проявляющиеся' снижением напряжеппя кислорода и углекислого газа, отражаю­щим наличие легочного шунтирования. Диффузную неврологиче­скую симптоматику в виде ступора п комы может сопровождать целый ряд очаговых признаков, в том числе очаговые судорож-

319,

ные припадки, гемипарез или содружественное отклонение глаз­ных яблок. В случаях легкой или умеренной тяжести диагноз мо­жет быть затруднен. В тяжелых или скоротечных случаях на 2-й нли 3-й день после травмы на шее, в области лопаток и верхней части передней поверхности грудной клетки появляется характер­ная петехнальная сыпь. При биопсии петехии обнаруживается жировая эмболия мелких сосудов. Подобные петехии могут на­блюдаться на конъюнктиве и глазном дне [11]. Спинномозговая жидкость остается в норме. Прогноз при соответствующем лечении хороший, и больные, пережившие острый эпизод, обычно выздо­равливают без значительного остаточного неврологического дефи­цита.

Наблюдение 4—6. Ранее здоровая женщина 27 лет была обследо­вана нами благодаря любезности доктора F. Swanson из Университета Ва­шингтона. Во время катания на лыжах она получила неосложненный пере­лом болыпеберцовоп и малоберцовой костей. Больная жаловалась на боли, но ее общее состояние было удовлетворительным до тех пор, пока через 30 ч не была отмечена потеря речи. Вскоре ей был введен тиопентал-натрий и дан наркоз закисью азота для закрытого сопоставления костных фраг­ментов. В послеоперационном периоде больную разбудить не смогли. При исследовании в Университетском госпитале обнаружена сохранная реакция зрачков и пнтермиттирующая патологическая разгибательная поза конеч­ностей, более выраженная слева, чем справа. Газовый состав крови: на­пряжение кислорода 60 мм рт. ст., углекислого газа 20 мм рт. ст. В моче и в спинномозговой жидкости обнаружены капельки жира, а на глазном дне и в конъюнктиве — небольшое количество петехиальных кровоизлия­ний [11]. Эпизодов падения артериального давления пли нарушений ритма сердца отмечено не было.

Через 7 дней после начала комы больная лежала с открытыми глаза­ми, отмечались плавающие движения глазных яблок, признаков осознания своего положения на наблюдалось. Поза головы и конечностей была по­ст ояннной.

Больная сильно потела в то время, когда ее глаза были откпы-ты. совершала быстрые жевательные движения. Мышечный тонус во всех четырех конечностях, находившихся в постоянной позе, был повышен. Ле­вая нога была в гипсе.

В последующие 48 ч больная оставалась в вегетативном состоянии, но затем начала говорить и выполнять инструкции. Неврологический дефицит постепенно уменьшился. Последующие психологические пробы показали постепенное улучшение интеллекта. Через 4 мес после травмы неврологи­ческий статус пришел в норму. Она набрала 100 очков при исследовании интеллекта по шкале Векслера и 110 очков по шкале памяти. К ней воз­вратилась полная работоспособность.

Сердечная хирургия с использованием механической оксигенации одно время приводила к появлению по крайней мере преходящего поражения нервной системы почти у половины опе­рированных больных [422]. Различные технические усовершенст­вования, в том числе размещение фильтров на путях перфузии крови для удаления внутрисосудистых микрообломков, значитель­но снизили неврологические осложнения этого метода. Осложне­ния еще возникают, но в настоящее время они почти всегда могут •быть связаны или со случайной воздушной эмболией, или с эмбо­лией из операционного поля, связанной с особенностями метода сосудистой хирургии, или с трудностями поддержания уровня ар-

териального давления во время операции и в послеоперационном периоде. В случае возникновения осложнений смертность часто остается высокой. Развивающиеся при этом симптомы аналогичны •таковым при других описанных выше формах многоочаговой ише­мии — это делирий, ступор и кома, как сопровождающиеся, так и не сопровождающиеся очаговыми поражениями нервной системы. У некоторых больных кожные петехиальные кровоизлияния, по­являющиеся на 2-й или 3-й день после хирургической операции, напоминают кровоизлияния при жировой эмболии. Если больные переживают острый эпизод без признаков тяжелого очагового не­врологического поражения, то обычно они выздоравливают почти полностью. Тем не менее Tufo с соавт. у 15% больных, перенес­ших оперативное вмешательство, обнаружили признаки пораже­ния головного мозга в момент выписки из клиники, a Heller с соавт. у '/з обследованных ими больных выявили остаточный пси­хический дефект через год после операции [171].

Делирий часто развивается также после операций на коронар­ных артериях и обычно характеризуется таким же благоприятным течением, как и послеоперационный делирий при других хирурги­ческих вмешательствах на сердце. Однако Russell, Bharucha не­давно описали 4 больных, у которых во время операции коронар­ного шунтирования развилась тяжелая ишемия теменно-затылоч-ной области головного мозга [362], что предположительно могло быть результатом артериальной гипотензии. Улучшение насту­пало медленно, но у всех больных восстановление функций было достаточно полным.

Острые неврологические нарушения, в том числе судорожные припадки и комы, иногда развиваются после трансплантации пе­чени [403] или сердца [183]. Причина этих осложнений, по-ви­димому, заключается в эмболии воздухом сосудов мозга, возни­кающей во время операции.

Эндокардит очень часто приводит к поражению нервной системы независимо от того, вызван ли он хронической инфекцией клапанов сердца (подострый бактериальный эндокардит) или не­инфекционным тромбозом клапанов. Последний вид поражения клапанов иногда наблюдается у ранее здоровых лиц, но чаще у онкологических больных (абактериальный, или «марантический» тромботический эндокардит). Образующиеся при этих состояниях тромбы могут послужить причиной обширной эмболической ише­мии и инфаркта головного мозга. При обоих видах эндокардитов обычно наблюдается клиническая картина острого очагового ин­сульта. В некоторых случаях, особенно при молниеносном тече­нии, менее обширная эмболия дает клиническую картину диффуз­ной энцефалопатии с очаговыми симптомами или без них. Невро­логические проявления бактериального эндокардита описали Jones с соавт. [200]. У 21 из 110 наблюдавшихся ими больных невро­логические нарушения имели характер тяжелой «токсической эн­цефалопатии», причем у 9 больных эти нарушения были началь­ными или первыми явными признаками уже имевшегося эндокар-

21 Заказ М 1117

дита. У 44 других больных неврологические симптомы были очаго­выми, и у 17 больных из этой группы неврологические нарушения оказались первыми проявлениями эндокардита.

Pruitt с соавт. в более позднем сообщении привели приблизи­тельно такие же цифры: из 218 наблюдавшихся ими больных не­врологические осложнения были у 84 [339]. Точный диагноз эндо­кардита легче поставить при поражении клапанов бактериального генеза, так как в этом случае обычно имеются признаки пораже­ния сердца, повышение температуры тела, анемия в сочетании с патологическими шумами сердца. В спинномозговой жидкости могут обнаруживаться лейкоциты и белок в повышенном количе­стве, что подтверждает предположение о септической природе эмболизации мозга. Значительно труднее поставить диагноз в слу­чае небактериального тромботического эндокардита, так как у таких больных при сходной картине поражения головного мозга кардиальные нарушения обычно минимальны или отсутствуют [81]. Типичное сочетание диффузных и очаговых симптомов, ха­рактеризующих эту группу нарушений, иллюстрирует следующее наблюдение.

Наблюдение 4—7. У больного 55 лет появился объемный патологи­ческий процесс в правой ягодице, трактуемый за 2 нед до поступления больного в клинику как метастаз злокачественной опухоли. В остальном патологии при физикальном обследовании не выявлено, результаты анали­зов крови, мочи, функциональных проб печени, определения в крови элект­ролитов также были нормальными. Посев содержимого, взятого из патоло­гического очага в ягодичной области, выявил рост энтерококков. На рентге­нограмме грудной клетки отмечено расширение корня левого легкого. Больному назначили циклофосфамид, облучение, а также антибиотики. Ле­чение не дало результатов, в области ягодицы появились прогрессирующие боли, для купирования которых потребовались наркотики в больших дозах, Через 40 дней после поступления постепенно стала нарастать сонливость, возникновение которой вначале приписывалось действию наркотиков. Одна­ко на 44-й день у больного развился ступор и появилась ригидность мышц шеи. Частота дыхания 36 в 1 мин; диаметр правого зрачка 7 мм, левого 4 мм, реакции зрачков сохранны с обеих сторон. Изменений глазного дна не обнаружено. Плавающие движения глазных яблок совершались в пол­ном объеме. Отмечены снижение левого роговичного рефлекса, парез лице­вого нерва слева и гемипарез и расстройства чувствительности по гемптипу также слева. На этой же стороне повышены и сухожильные рефлексы. С обеих сторон вызывались разгибательные подошвенные рефлексы. При каротидной ангиографии обнаружена закупорка правой средней мозговой артерии на 2 см выше бифуркации. Остальные сосуды выглядели нормаль­ными. Гематологическое исследование с целью выявления диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания показало низкое количество тромбоци­тов (16000), других отклонений от нормы не обнаружено. Больной оставал­ся в состоянии комы, постепенно у него снижалось артериальное давление и нарастала азотемия. Через 5 дней после развития ступора больной умер. На вскрытии оказалось, что опухоль представляет собой злокачествен­ную меланому, образовавшуюся, по-видимому, в ягодице и распространив­шуюся на региональные лимфатические узлы, в подкожную ткань и пери-тонеальное пространство. Аортальный и митральный клапаны были покры­ты разрастаниями небактериальной природы, и эмболы были обнаружены как в сосудах миокарда, что привело к его некрозу, так и в сосудах голов­ного мозга, что послужило причиной инфаркта в зонах васкуляризацпи средней мозговой, правой задней мозговой и левой задней нижней мозжеч­ковой артерии. Выявлены также инфаркты в обеих почках и в селезенке.

Отсроченные последствия гипоксии. На фоне видимого восста­новления после острого эпизода гипоксии у небольшого числа больных вновь развивается тяжелая отсроченная постаноксическая энцефалопатия. Наши наблюдения этой патологии к настоящему времени насчитывают более 20 случаев (см., например, наблюде­ние 1 — 1). Постаноксическая энцефалопатия у наблюдавшихся нами больных развивалась в сроки от 4 до 14 дней после перво­начальной гипоксии; в исследованиях других авторов приводятся даже более длительные сроки [32]. Клиническая картина харак­теризуется начальной реакцией на острую гипоксию, настолько тяжелую, что у больных развивается глубокая кома. Однако через 24—48 ч у них восстанавливается сознание. Были сообщения, что рецидив неврологических нарушений может наблюдаться и после более легкого гипоксического эпизода, при котором у больного наступало лишь сумеречное состояние, а не полная потеря созна­ния. В любом случае почти у всех больных через 4—5 дней после первоначальной гипоксии восстанавливается полная активность и в течение 2—10 дней или дольше сохраняется ясное и, по-види­мому, нормальное сознание. Затем у больных внезапно появляет­ся раздражительность, апатия и спутанность сознания. У некото­рых возникает возбуждение или развивается маниакальное состоя­ние. Походка становится спотыкающейся, шаркающей, появляет­ся диффузная спастичность или ригидность мышц. Ухудшение состояния может прогрессировать вплоть до наступления комы или летального исхода или прекратиться на любом этапе. У не­большого числа больных существует второй восстановительный период, ведущий к полному выздоровлению. Отсроченное развитие коматозного состояния наиболее часто описывалось после гипок­сии, связанной с етравлением окисью углерода или удушающими газами, но известны случаи, в которых первоначальное поражение мозга было обусловлено гипогликемией, остановкой сердца, уду­шением или осложнениями хирургического наркоза. В связи с на­личием короткой ремиссии неврологические изменения часто пер­воначально расценивают как проявления психического расстрой­ства или даже субдуральной гематомы. Первую из этих ошибок можно устранить, исследуя психический статус, а возможность второй ошибки можно исключить на основании диффузного ха­рактера неврологических нарушений, отсутствия головной боли и признаков распространения поражения в рострокаудальном на­правлении.

Патологоанатомические изменения головного мозга больных, погибших в результате отсроченного постаноксического пораже­ния, характеризуются диффузной тяжелой двусторонней лейкоэн-цефалопатией полушарий головного мозга с сохранностью ближай­ших подкорковых соединительных волокон и обычно ствола мозга (см. рис. 4). Демиелинизация выражена значительно и, по-види­мому, уменьшено количество осевых цилиндров. Иногда наблюда­ются инфаркты в подкорковых узлах, но нервные клетки полуша­рий и ствола головного мозга большей частью остаются интактными.

21* 323

Механизм этой необычной реакции белого вещества неизве­стен. Экспериментальные работы последнего времени показы­вают, что белое вещество головного мозга подвержено при гипок­сии биохимическому поражению в такой же или даже большей степени, что и серое вещество [448]. В этих состояниях потребле­ние глюкозы в белом веществе резко возрастает [341], а образо­вание молочной кислоты — увеличивается даже в большей степе­ни, чем в сером [448]. Эти данные в совокупности свидетельству­ют о том, что в белом веществе возрастает гликолиз, который дол­жен удовлетворить локальные потребности в энергии. Однако до сих пор не существует ключа к разгадке причины, по которой де­генерация белого вещества происходит не сразу, а с запозданием.

Диагноз комы, развивающейся в результате постаноксической энцефалопатии, устанавливают на основании анамнестических сведений о первоначальном гипоксическом повреждении и распо­знавания характерных признаков и симптомов комы метаболиче­ской природы. Хотя специфического лечения не существует, но соблюдение постельного режима, назначенного больным с острой гипоксией, может предотвратить это осложнение [326].

Еще одним следствием тяжелой диффузной гипоксии является синдром интенционной миоклонии, или миоклонии действия [218]. У больных с этим синдромом обычно в прош­лом имел место эпизод тяжелой гипоксии, обусловленной останов­кой сердца или закупоркой дыхательных путей, и во время этого эпизода обычно развивались генерализованные судороги. По выхо­де из состояния постгипоксической комы у больных наблюдается дизартрия, а при попытке произвольных движений — миоклониче-ские судорожные сокращения мышц туловища и конечностей. Па­тофизиологическая основа этих расстройств не установлена, но бла­гоприятный эффект лечения предшественниками серотонина [78, 426] позволяет предположить, что в основе рассматриваемых по­ражений лежит нарушение структуры или метаболизма некоторых серотонинергических систем. Сообщалось, что при лечении этой патологии эффективен также вальпроат [484].

Гипогликемия

Гипогликемия является обычной и важной причиной метаболи­ческой комы и исключительно большого числа многообразных со­четаний признаков и симптомов поражения нервной системы [456]. Из наблюдавшихся нами больных с тяжелой гипогликеми-ческой комой большинство составляли больные, получившие инсу­лин в избыточных дозах во время лечения диабета. По крайней мере 2 больных сами ввели себе инсулин в больших дозах с целью суицидальной попытки. Менее частыми причинами комы были аденомы поджелудочной железы, продуцирующие инсулин, ретро-перитонеальные саркомы и алкоголизм или гемохроматоз с пора­жением печени. Установлено, что у больных с поражениями пече­ни гипогликемия является результатом истощения запасов глико-

гена в печени и нарушения его образования в связи с голоданием [128]. У небольшого числа больных симптомы гипогликемии раз­вивались при внезапной отмене высококалорийной диеты с целью стимуляции выработки эндогенного инсулина в повышенном коли­честве.

Наблюдение 4—8. Больная 72 лет после гастростомии по поводу непроходимости желудка получала высококалорийное питание с помощью системы для внутривенного вливания. Через 5 дней игла, введенная в вену, выскользнула, и больная была найдена в состоянии оглушенности и спу­танности сознания. При нейрофтальмологическом исследовании патологии не выявлено. Больная с трудом выполняла инструкции, мышечный тонус был диффузно повышен, с высокими рефлексами растяжения, наблюдался легкий левосторонний гемипарез с двусторонними разгибательными подош­венными рефлексами. Уровень сахара в крови 38 мг/100 мл. После введения глюкозы и восстановления питания неврологические нарушения сразу ис­чезли.

Гипогликемия оказывает повреждающее действие главным об­разом на полушария головного мозга, приводя в летальных слу­чаях к их ламинарному или псевдоламинарному некрозу, ствол мозга при этом страдает мало. Патогенез этих изменений обсуж­дался выше. Клиническая картина острой метаболической энце­фалопатии, вызванной гипогликемией, характеризуется обычно одной из четырех форм.

1. Она может проявляться делирием с преимущественно пси­хическими расстройствами в виде спокойной и сноподобной спу­танности или манией буйного поведения.

2. Энцефалопатия может проявляться в форме комы, сопро­вождающейся признаками многоочаговой дисфункции ствола го­ловного мозга, в том числе нейрогенной гипервентиляцией и деце-ребрационными спазмами. При этой форме реакция зрачков на свет, окулоцефалические и окуловестибулярные рефлексы обычно сохранены, что позволяет сделать предположение о метаболиче­ской природе неврологических нарушений. Иногда у больных раз­вивается ознобоподобное диффузное мышечное дрожание, и у многих из них наблюдается гипотермия (33—35 °С).

3. Энцефалопатия может развиться как инсультоподобное за­болевание с очаговыми неврологическими симптомами, которым сопутствует или не сопутствует кома. Montgomery, Pinner назвали эту клиническую форму транзиторной очаговой гипогликемпче-ской энцефалопатией, описанной в наблюдении 4—5. Патофизио­логия таких очаговых симптомов при гипогликемии неизвестна. На основе данных лабораторных исследований Meyer, Portnoy предположили, что очаговые выпадения функций при гипоглике­мии, гипоксии и артериальной гипотензии возникают в результа­те лишения питательных веществ тех областей мозга, кровоснаб­жение которых уже находится на пределе [268]. Для условий экс­перимента это может быть верно или неверно, но у человека стой­кий двигательный паралич возникает редко, и во время различ­ных эпизодов ухудшения метаболизма мышечная слабость имеет

тенденцию мигрировать с одной стороны на другую. Эта миграция функционального дефекта, а также тот факт, что очаговые невро­логические симптомы развиваются и у детей, находящихся в со­стоянии гипогликемической комы, свидетельствуют против объяс­нения локальных неврологических нарушений сосудистой патоло­гией головного мозга.

4. Энцефалопатия может проявляться эпилептическим при­падком с одиночными или множественными генерализованными судорогами и развитием послесудорожной комы. Судороги при снижении уровня сахара в крови возникают у многих больных с гипогликемией, а у некоторых больных судорожные припадки яв­ляются единственным проявлением гипогликемии, что приводит к ошибочному диагнозу эпилепсии. Разнообразие характера кли­нической картины часто ведет к неправильному клиническому диагнозу, особенно когда эта картина изменяется от эпизода к эпизоду [384].

Гипогликемию не всегда удается дифференцировать с другими причинами метаболической комы ни анамнестически, ни по дан­ным физикального обследования, хотя (и это справедливо также для печеночной комы) важным клиническим признаком гипогли­кемической комы является сохранность путей зрачковых и окуло-вестпбулярных рефлексов почти во всех случаях. Наибольшая опасность слишком позднего диагноза заключается в том, что чем продолжительнее гипогликемия, тем больше вероятность возник­новения необратимых потерь нервных клеток. Поэтому нарушения ЭЭГ чаще наблюдаются у страдающих диабетом, лечившихся ин­сулином, чем у соблюдающих одну только диету [193]. Незаметно развивающаяся и прогрессирующая деменция не так уж редко отмечается у больных, у которых в связи с интенсивным лечением по поводу диабета возникали повторные приступы легкой гипо­гликемии. Как показано в следующем наблюдении, результатом тяжелой гипогликемии может быть также продолжительная и не­обратимая кома.

Наблюдение 4—9. Больная 58 лет, наблюдавшаяся нами несколько лет назад, поступила в состоянии ареактивности. При поступлении анам­нестические данные отсутствовали, но, как позднее сообщили родственни­ки, больная была нервной, у нее наблюдались депрессивные состояния и она боялась оставаться одна. За несколько лет до этого у нее развилась ареактпвность, потребовавшая госпитализации, но самостоятельно прошед­шая через 2 дня. Предполагалось, что этот предшествующий эпизод носил психогенный характер, хотя доказательства отсутствовали.

Данные общего физикального исследования и состояние витальных функций были в пределах нормы. Больная спокойно легкала в кровати, не реагировала на обращение, но двигала руками и ногами в ответ на боле­вые раздражения. Зрачки были равномерными, реакции их сохранены. Мы­шечный и силовой тонусы казались нормальными, а рефлексы растяжения вызывались с двух сторон и были одинаковыми. Подошвенные рефлексы — сшбательные.

Реакция мочи на сахар оценена 4+, а проба на ацетон —1+ (до этого не было известно, что больная страдала диабетом). Был поставлен диагноз диабетической комы и введено 50 БД обычного инсулина внутривенно и 50 ЕД подкожно. Через 1'/2 ч сахар в моче оставался еще на уровне 4+, и внутривенно было введено еще 100 ЕД обычного инсулина. Через

45 мин у больной появились генерализованные судороги и внутривенно бы­ло введено 50 мл 50% декстрозы. Припадок прекратился, но она оставалась в состоянии глубокой комы с децеребрационными двигательными реакция­ми. Зрачки были узкими, но одинакового размера, реакции их были сохра­нены, наблюдались повышение глубоких сухожильных рефлексов и дву­сторонние разгибательные подошвенные рефлексы.

На следующий день ригидность уменьшилась, и больная самостоятель­но открыла глаза, но в остальном на окружающее внимания не обращала. На ЭЭГ регистрировалась фоновая активность с частотой 4 колебания в 1 с, чередовавшаяся со вспышками колебаний частотой от 1 до 3 в 1 с. Уста­новлено, что СПМ0₂ составляла 1,1 мл на 100 г мозга в 1 мин (при норме 3,3 мл) [206]. Через 3 дня больная заговорила, но сознание оставалось спу­танным, отмечались дезориентированность, сонливость и неспособность ре­шать простые задачи. СПМ0₂—2,2 мл на 100 г мозга в 1 мин. Через 2 дня (спустя 5 дней после госпитализации) больная стала живее реагировать на окружающее, но все же сознание оставалось спутанным и дезориентиро­ванность сохранялась. СПМ0₂ увеличилась до 2,6 мл на 100 г мозга в 1 мин.

На 10-й день пребывания в клинике больная ориентировалась в отно­шении окружающих лиц и места и могла правильно назвать год, но не ме­сяц. Она могла складывать небольшие числа, но часто ошибалась при простом умножении. Больная была не в состоянии последовательно прибав­лять число 7. Она могла прочесть несколько слов и предложений и написать простые фазы. В это время СПМ0₂ составляла 3 мл на 100 г мозга в 1 мин. На ЭЭГ регистрировалась активность частотой 6—7 колебаний в 1 мин, че­редовавшаяся со вспышками колебаний с частотой 2—4 в 1 мин. Через 3 мес деменция оставалась без изменений. СПМ0₂ по-прежнему была 3 мл па 100 г мозга в 1 мин. Легкая степень диабета у больной исключала не­обходимость введения инсулина или других гипогликемических препа­ратов.

Комментарий. Состояние этой больной дает несколько серьез­ных уроков. Первый из них заключается в важности точной кли­нической и лабораторной диагностики. Неправильная оценка пер­воначального состояния, которое почти наверняка представляло собой психогенную ареактивность (окуловестибулярные пробы не проводились), привела к тому, что легкая форма диабета была неправильно расценена как ацидотическая кома и проводилось лечение инсулином в больших дозах. Все обстоятельства, хотя и никогда полностью не подтвержденные, показали, что в результа­те развилась тяжелая гипогликемия с судорогами, в результате которой функции мозга у больной никогда полностью не восста­новились. Второй серьезный урок заключается в том, что при глу­бокой или продолжительной гипогликемии инъекции глюкозы, даже если они повышают уровень сахара в крови, не могут сразу восстановить функции головного мозга. Поэтому в случае подо­зрения на гипогликемию данные об уровне сахара в крови сле­дует получить до введения глюкозы. Иначе может быть упущена всякая возможность точной диагностики. Наконец, результаты исследования метаболизма головного мозга у этой больной свиде­тельствовали о том, что глубокие хронические изменения психики могут быть связаны всего лишь с минимальным снижением обще­го церебрального метаболизма. После завершения острой стадии болезни у больной отмечались умственные способности на уровне 6-летнего ребенка, однако потребление кислорода головным моз­гом восстановилось до нижних границ нормы.

Недостаточность кофакторов

Недостаточность одного или нескольких витаминов группы В часто вызывает делирпй, деменцпю и, вероятно, ступор, но только дефицит тиамина занимает важное место в дифференциальной диагностике комы [431, 435].

Недостаточность тиамина приводит к развитию бо­лезни Вернике — симптомокомплекса, вызываемого поражением нервных клеток и сосудов серого вещества и кровеносных сосудов, окружающих III желудочек, водопровод мозга и IV желудочек [431, 477]. Совершенно не понятно, почему поражение так очаго-во распределяется, так как при недостаточности тиамина он ис­чезает из всех областей головного мозга примерно одинаково бы­стро [91J. Однако тиаминзависимый фермент транскетолаза те­ряет свою активность в покрышке моста быстрее, чем в других областях [90], и предполагалось, что очаговый характер именно этого нарушения лежит в основе ограниченного распределения патологических изменений в мозге. Введение тиамина при болезни Вернике настолько быстро вызывает обратное развитие по край­ней мере некоторых неврологических нарушений, что врачи в те­чение ряда лет считали, что витамины участвуют в синаптической передаче. Несколько лет назад Muralt пришел к заключению, что обмен тиамина ускоряется при раздражении нервов [279]. Недав­но сотрудники лаборатории Berl [322], Chan-Palay [55] устано­вили, что у животных с недостаточностью тиамина существует выраженное нарушение серотонинергических нейромедиаторных путей в мозжечке, промежуточном мозге и стволе головного мозга, причем области поражения промежуточного мозга и ствола мозга хорошо соответствуют известному распределению патологических нарушений при болезни Вернике. Waldenline [490] сообщил, что тпамин влияет на активный транспорт ионов в окончаниях нервов и необходим для регенерации и поддержания мембранного потен­циала.

Первичной причиной недостаточности тиампна является отсут­ствие его в пищевом рационе, а наиболее частое объяснение де­фицита тиамина сводится к тому, что больные вместо пищевых продуктов, содержащих витамин, употребляют алкоголь. Развитие болезни может быть ускорено введением растворов глюкозы, не содержащих витамина, лицам, страдающим хроническим истоще­нием. Как и следовало ожидать, при поражении, распространяю­щемся на структуры промежуточного мозга и образования, рас­положенные вокруг водопровода мозга, у больных вначале наблю­дается оглушенность, спутанность сознания и часто имеются вы­раженные нарушения памяти. Глубокий ступор или кома при этом заболевании необычны, опасны и часто развиваются в претерми-нальной стадии. Однако необычность и претерминальный харак­тер ступора и комы характерны и для многих других заболеваний. Указанные нарушения сознания можно рассматривать в качестве проявлений болезни Вернике только в том случае, если они сопро-

вождаются нистагмом, глазодвигательным параличом и наруше­нием окуловестибулярных рефлексов и подвергаются обратному развитию при лечении тиамином. В далекозашедших случаях по­ражение глазодвигательных мышц может привести к полной на­ружной офтальмоплегии; фиксированные расширенные зрачки наблюдаются редко [249]. В дополнение к нейроофтальмологиче-ской симптоматике у большинства больных развивается также атаксия, дизартрия и слабо выраженная периферическая нейропа-тпя. У многих из них наблюдается своеобразная универсальная индифферентность к неприятным раздражителям, а у некоторых— гипотермия [477]. Недостаточность функций вегетативной нерв­ной системы настолько характерна, что у большинства больных существует постоянная опасность развития ортостатической ги-потензии и шока [31]. Артериальная гипотензия при болезни Вернике, по-впдимому, является результатом сочетания пораже­ний нервной системы и уменьшения объема циркулирующей кро­ви и, возможно, является наиболее частой причиной смерти.

Поражения экстраце