Кататония

Второй основной вид психогенной ареактивности обусловлен кататонией. Кататония представляет собой симптомокомплекс, свя­занный обычно с тяжелым психическим заболеванием, и харак­теризуется ступором или возбуждением, сопровождающимся рас­стройствами поведения, к которым наряду с другими относятся мутизм, принятие необычной позы, ригидность мышц, гримасни­чанье и каталепсия [6]. Часто кататоническнй ступор вызывает большие трудности при дифференциальной диагностике с «орга­нической» ареактивностью, чем конверсивная реакция или симу­ляция. Для этого имеется несколько причин: первая заключается в том, что кататония является симптомокомплексом, который мо­жет вызываться различными заболеваниями, как психогенными, так и «органическими». При недавнем проспективном клиниче­ском исследовании больных, поступивших в психиатрическое от-

деление с симптомами кататонии, только у 4 из 55 была шизо­френия; 39 страдали аффективными расстройствами, 3 реактив­ными психозами, у 9 больных были органические поражения головного мозга, в том числе токсический психоз, энцефалит, алкогольная дегенерация и психоз, вызванной лекарственными препаратами [6]. Известно, что кататоническип синдром является результатом широкого спектра структурных и метаболических поражений нервной системы [1, 6]. Вторая причина трудности дифференциальной диагностики кататонии, вызванной психиче­ским заболеванием, и ареактивности, возникающей в результате органических поражений нервной системы, заключается в том, что больные в состоянии кататонического ступора выглядят скорее оглушенными или находящимися в состоянии полуступора, чем комы.

При этом состоянии зрачковые и окуловестибулярные функ­ции могут быть нормальными, даже если оглушенпость возникла в результате структурного поражения. Кроме того, кататоническпй ступор сопровождается различными нарушениями вегетативной и эндокринной систем, что делает больного особенно похожим на страдающего органическим заболеванием нервной системы.

Кататония проявляется в двух формах: кататония с затормо­женностью и кататоническое возбуждение [15]. Из 250 больных, которым в психиатрической больнице поставлен диагноз катато­нии, у 110 преимущественно была форма с заторможенностью, у 67 — преимущественно кататоническое возбуждение и у 73 — смешанная форма кататонии. Больной в кататоническом ступоре, при котором провести дифференциальную диагностику ступора или комы особенно трудно, обычно выглядит ареактивным, хотя у него в полной мере сохраняется нормальный уровень сознания и познавательных функций. Этот нормальный уровень сознания подтверждается и нормальными к моменту развития ступора дан­ными неврологического обследования, и тем, что, когда больной выздоравливает, то он часто (но не всегда) может назвать все со­бытия, происшедшие во время «ступорозного» состояния.

Как будет описано далее, тяжелый и длительный кататониче­скпй ступор встречается редко, так как обычно такие больные подвергаются лечению психотропными препаратами рано, до того, как развивается полная клиническая картина. Больной в катато­ническом ступоре обычно лежит с открытыми глазами, судя по всему, невидящими. Кожа бледная, часто покрыта акне п имеет масляный или сальный вид [18]. Частота пульса ускоренная, обычно 90—120 в 1 мин, может иметь место артериальная гппер-тензия. Дыхание нормальное или учащенное. Температура тела часто на 1,0—1,5 °С выше нормы. Такие больные обычно само­стоятельно не двигаются и, по-видимому, не осознают окружаю­щее. Мигание в ответ на зрительную угрозу может отсутствовать, хотя оптокинетические реакции обычно сохраняются. Зрачкп рас­ширены и часто отмечается альтернирующая анизокория; реак­ции на свет сохранены. Описывали фиксированные расширенные

зрачки, что объясняли результатом избыточной стимуляции сим­патической нервной системы [18]; мы такого феномена не наблю­дали и подозреваем, не был ли мидриаз вызван самими больными путем закапывания препаратов, вызывающих расширение зрач­ков. Некоторые больные держат глаза крепко закрытами и от­крыть их пассивно не дают. Движения «глаз куклы» отсутствуют, и калорическое исследование вызывает нормальный зрительный нистагм, а не тоническое отклонение. Иногда усилено слюноотде­ление, причем слюна либо вытекает изо рта, либо скапливается на задней стенке глотки и не проглатывается. У таких больных может быть недержание мочи или кала или, наоборот, может возникнуть задержка мочи, требующая катетеризации. Конечности могут быть расслаблены, но чаще удерживаются в ригидных положениях с со­противлением пассивным движениям. У многих больных наблю­дается восковая гибкость (легкое, но устойчивое сопротивление пассивному движению, которое вызывает у исследователя ощуще­ние сгибания воскового стержня). Каталепсия (тоническое сохра­нение конечностью приданной ей исследователем потенциально неудобной позы в течение длительного времени) наблюдается почти у 30% больных с кататоиией с заторможенностью. Обычны хоренформные подергивания конечностей и гримасы. Глубокие сухожильные рефлексы, как правило, сохраняются, патологические рефлексы отсутствуют.

Так же как форму кататонии с заторможенностью трудно от­личить от ступора, вызванного структурной патологией, катато-ническое возбуждение трудно дифференцировать с острым делн-рием. В обоих случаях может возникать состояние буйного возбуж­дения и агрессивности, и в этих условиях определение ориентиро­ванности больного и живости его реакции на окружающее может оказаться невозможным. Причиной галлюцинаций может быть как органическое, так и психическое заболевание, хотя чисто зритель­ные галлюцинации обычно обусловлены структурной или метабо­лической патологией, а чисто слуховые — психическим заболева­нием. Результаты сегментарного неврологического исследования, в той мере, в какой оно осуществимо у больного в состоянии воз­буждения или делирпя, могут быть нормальными как при струк­турной, так и при органической патологии. Гримасничанье, сте­реотипное двигательное поведение и принятие поз свидетельствуют в пользу кататонии, а не делирия метаболического генеза.

Хотя с течением времени сложная диагностическая ситуация обычно проясняется, единственным исследованием, позволяющим непосредственно отличить психогенный делирий от органического, является ЭЭГ. У больных с острым токсическим делирпем, вызван­ным почечной энцефалопатией, энцефалитом, алкоголем или седа-хивными препаратами, на ЭЭГ преобладает медленная активность. При делирий, обусловленном лишением алкоголя или барбитура­тов, на ЭЭГ преобладает низкоамплитудная быстрая активность. У больных с кататоиией ЭЭГ обычно нормальна, но при состоя­ниях как кататонического ступора, так и кататонического возбуж-

дения она может быть патологической. Harding с соавт. сделали обзор литературы, касающейся ЭЭГ при периодических психоти­ческих состояниях, и провели обширные записи ЭЭГ 3 больных с периодическим кататоническим ступором [9]. У большинства больных с периодической кататонией начало и кататонического возбуждения, и ступора сопровождалось увеличением частоты альфа-активности с уменьшением амплитуды и общей доли альфа-г-лтивностп в записи. Обычно наблюдалось увеличение выражен­ности тета-активности и быстрой активности с амплитудой от низ-!,ой до умеренной. Сообщалось о нескольких больных, у которых Пыла дельта-активность в диапазоне 2—3 колебаний в 1 с. Однако при кататонии на ЭЭГ наиболее часто имеется низкоамплитудная быстрая нормальная активность, а не медленная активность, ха­рактерная для комы. По крайней мере в одном случае с выражен­ной дельта-активностью во время кататонического ступора оп развился после тиреоидэктомии, причем степень нарушения функций щитовидной железы в этом случае никогда полностью не определялась. Поэтому нормальная в целом ЭЭГ с хорошей фоновой а.тьфа-активностыо, с реакцией на открывание глаз и на шумовое раздражение позволяет считать, что и ареактивный, и крайне воз­бужденный больной страдает кататонией, а не структурной пли метаболической патологией нервной системы. Если в случае ступора ЭЭГ характеризуется преимущественно высокоамплптуд-тгсй медленной активностью, а в случае возбуждения — низкоамп­литудной быстрой активностью, существует большая вероятность, что у больного скорее метаболическое или структурное, а не психо­генное нарушение.