КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
ГРАДАЦИЯ ИСХОДОВ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯ
Приведенные выше статистические данные оказались слишком приблизительными, чтобы ими можно было руководствоваться при лечении конкретного больного. Но этот этап указал па необходимость более направленного исследования, которое намечается только теперь. В данной главе представлен обзор опубликованных работ с попытками предсказания исходов коматозных состояний, а также представлены полученные к настоящему времени результаты наших наблюдений 500 больных в состоянии комы, обследованных совместно со специалистами других медицинских центров. Читатель увидит, что до недавнего времени большинство работ давало мало информации о характере исходов коматозных состояний. В результате, за немногими исключениями, описания выздоровления при выходе из коматозного состояния сводятся к указанию на факт выживания п не несут никакой информации о степени социальной и профессиональной адаптации или эмоциональном состоянии больных в последующем.
| 481, |
Наши собственные подробные исследования исходов коматозных состояний разного генеза проводились совместно с Вгуап, Jennett из Глазго и их сотрудниками в Англии, Голландии и США, которые изучали черепно-мозговую травму. Частью этой работы на. первых ее этапах явилась формулировка определений, позволяющих совершенно четко обозначить сущность каждого конкретного
31 Заказ Лг 1117
| L |
| исхода (табл. 25) [24, 40]. Было выбрано лишь небольшое число категорий исходов в надежде, что в каждую из них попадет достаточное для статистического анализа число больных и вместе с тем существенные различия в восстановлении функций и социальной адаптации не окажутся смазанными. Классификация оказалась очень перспективной, и там, где было возможно, мы использовали ее, представляя в настоящей главе данные, опубликованные в литературе. Однако при анализе исходов коматозных состояний был выявлен один недостаток классификации: категория тяжелой неврологической инвалидности оказалась слишком обширной. Так как эта группа включает всех больных, нуждающихся в постороннем уходе, в нее вошли инвалиды с тетраплегпей и деменцией, с одной стороны, и психически сохранные больные с гемиплегией, с другой. Дальнейшая разработка критериев прогноза позволит разделить эту группу больных с тяжелой инвалидностью таким образом, чтобы дифференцировать указанные крайние состояния. ПРОГНОЗ И ПРИЧИНА КО'МЫ Черепно-мозговая травма Попыток предсказания исхода заболевания при черепно-мозговой травме было предпринято больше, чем при коматозных состояниях другой этиологии. Это обусловлено высокой частотой травматических повреждений, возникающих преимущественно у молодых людей и влекущих за собой большие финансовые затраты,, эмоциональные переживания и социальные последствия. В большинстве проведенных исследований внимание было сконцентрировано на признаках, позволяющих отличить исход в виде смерти от выживания. Однако Jennett и соавт., как показывает табл. 25,. Таблица 25. Градации исходов коматозных состояний |
| Хорошее восстановление Умеренная ппвалидиза-цпя Тяжелая инвалидность Вегетативное состояние Восстановление отсутствует |
Больные восстанавливают способность вести нор>-мальную жизнь или, при наличии предшествующей инвалидизации, у них восстанавливается тот же уровень активности, который был до заболевания
Больные не нуждаются в уходе посторонних. НО' сохраняющиеся у них ограничения двигательной активности пли психической деятельности препятствуют восстановлению прежнего функционального уровня
Больные нуждаются в уходе посторонних, но у них восстанавливаются по крайней мере некоторые познавательные функции
Больные в бодрствующем состоянии, но без каких-либо признаков познавательной деятельности
Больные не выходят из коматозного состояния вплоть до наступления смерти
начали идентификацию ведущих признаков, позволяющих выделить больных, у которых можно предсказать хорошее функциональное восстановление.
Тяжелая травма черепа, характеризующаяся стойкой утратой сознания в течение 6 ч и больше, в сочетании с признаками повреждения мозга дает высокую смертность. Погибает приблизительно половина коматозных больных с травмой черепа, и нейрохирурги расходятся во мнении, влияет ли лечение на исход, и если влияет, то в какой степени [5, 26, 38, 45]. Наивысшая смертность наблюдается в течение первых часов или нескольких дней после травмы. По данным Caiisson [9], 96% смертельных исходов наблюдается в течение 48 ч. Heiskanen [20] в течение этого жо периода наблюдал лишь умеренно более низкую смертность [54 /о]. Даже эти данные оставляют истинный исход у многих больных неясным. Немногие больные выживают без восстановления каких-либо познавательных функций, у других выживание происходит с грубыми неврологическими нарушениями и социальной иивали-диза'цией, а у некоторой части больных восстановление может приблизиться к полному и даже наступить. Как будет показано далее, возраст больных, а также наличие признаков повреждения ствола мозга являются основными факторами, которые влияют на прогноз.
Возраст. Прогноз при травматической коме ухудшается с возрастом. По данным Carlsson, среди выживших больных «восстановление» наблюдалось только у молодых людей — не старше 20 лет, почти вне зависимости от длительности коматозного состояния [9]. В то же время у более пожилых людей — старше 50 лет — трудоспособность восстанавливалась меньше чем в половине наблюдений, если длительность комы превышала 24 ч.
Overgaard проанализировал у 206 больных зависимость исхода заболевания от возраста: у детей до 10 лет выздоровление отмечалось в 68% случаев, а у пожилых людей старше 50 лет — только в 30% [34]. Менее благоприятными оказались результаты исследований [Jennett с соавт.], произведенных у 600 находившихся в коматозном состоянии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой: хороший или удовлетворительный исход у молодых людей до 20 лет наблюдался в 56% случаев, у пострадавших в возрасте 20—59 лет — в 39%, а у лиц старше 60 лет — только в 5% случаев [25]. Becker с соавт. также опубликовали данные о нарастании смертности в зависимости от возраста: из 160 больных 22% были моложе 20 лет, 2/з — старше 60 лет [5]. Эти данные сопоставляют с публикацией Pagni с соавт., которые наблюдали у лиц в молодом возрасте более высокую смертность (при обследовании 178 детей до 14 лет), достигающую 34% [36].
Зависимость между возрастом и показателями смертности становится более убедительной при учете признаков, характеризующих степень неврологических нарушений. В табл. 26 представлены результаты анализа 4 серий клинических наблюдений, включающих 785 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Не все
•si* 483
Таблица 26. Возраст, нарушения в начальном периоде и«сходи» коматозных состояний при тяжелой травме черепа
| CJ i | 1 GJ £ a =-- | i S | ||||
| И S | S Зш | Sg sU | Si« | |||
| Литературный | S g | Е Л f4, | §М§ 0 "5 ± 0 ^ | s! si 3 " ™ о | о К S и 2 • Ssgs | |
| источник | н" | О \о | Mils | Ко 0) f- c 3 s с S = ? g | рч И ^ | |
| о | i | я И 5 " я | и л г s | g§°§ | ||
| с. | с | S£££* | лень ch f»5 и | |||
| с | Д в я S 3 | li'gig | g&aS | |||
| В5 | р4 | И Й = E = | ю л и is R. S Е-> О | |||
| Overgaard [34] | <30 | ХВ* И/ВС** 84 6 | ХВ И/ВС 21 45 | ХВ | И/ВС 86 | |
| Pagni [36] Turazzi [56] | >30 2—14 0—10 | 62 73 29 | 20 44 83 17 | 0 95 50 50 | 60 64 | |
| 11—30 | ||||||
| 31—55 | ||||||
| Pazzaglia [38] | >55 <40 | 54 139 | 60 18 | 92 90 | ||
| >40 | 24 56 | |||||
| Всего . . . |
Хорошее восстачопление. * Инвалидность/вегетативное состояние.
сопоставления могут быть проведены в каждой серии наблюдений, йо очевидно, что у более пожилых больных исход хуже даже при •отсутствии признаков повреждения ствола мозга.
Продол ж и т е л ь н о с т ь бессознательного с о-с т о я н и я. Длительность коматозного состояния является хорошим индикатором тяжести повреждения мозга. Однако использовать этот клинический признак для прогнозирования исходов заболевания нельзя, так как он может оцениваться только ретроспективно, после пробуждения больного (аналогичные ограничения имеются при попытке коррелировать исход с длительностью посттравматической амнезии). На рис. 37 представлена диаграмма, предложенная Carlsson, иллюстрирующая влияние длительности комы л а исход заболевания в разном возрасте. Не удивительно, что, соответственно рисунку, чем продолжительнее кома, тем хуже исходы.
Н е и р о о ф т а л ь м о л о г и ч е с к и е признаки. Отсутствие зрачковых рефлексов, окулоцефалического рефлекса пли оба эти признака при первом, а также при последующих исследованиях у больных с черепно-мозговой травмой, находящихся в коматозной состоянии, являются свидетельством плохого прогноза. По данным Jennelt, 95% больных умирали, если в течение 6 ч после возникновения коматозного состояния отсутствовали реакции зрачков с двух
Дата добавления: 2015-01-19; просмотров: 90; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |