Субтенториальные поражения

Субтенториальные поражения делятся на две группы: на рас­полагающиеся внутри ствола головного мозга и на сдавливающие его извне. У больных с субтенториальным объемным или деструк­тивным поражением, вызывающим кому, в анамнезе можно выя­вить головные боли, локализующиеся в затылочной области, или жалобы на головокружения, двоение в глазах или другие симпто­мы и признаки, свидетельствующие о нарушении функций ствола головного мозга. Часто, однако, кома начинается внезапно, и го­ловная боль возникает только за несколько мгновений до того, как больной теряет сознание. Если начало головной боли сопровождает­ся рвотой, следует заподозрить субтенториальное поражение, так как тяжелая рвота для супратенториального поражения менее ха­рактерна. Типичные окуловестибулярные нарушения, к которым относятся косоглазие, несодружественное движение глаз, фикси­рованные параличи взора или несодружественные реакции на оку-лоцефалическую и окуловестибулярную пробы, являются призна­ками субтенториального поражения. Часто наблюдаются парали­чи черепных нервов и, как правило, с самого начала возникают необычные типы дыхания. Главная трудность в диференциальной диагностике комы возникает в том случае, когда прогрессирую­щее супратенториальное объемное поражение достигает уровня моста или продолговатого мозга. При этом с помощью общего об-

следования провести различие между супратенториальными и субтенториальнымы объемными процессами фактически невозмож­но. Метаболическую кому обычно можно отличить от указанных выше двух видов поражений благодаря тому, что при ней сохраня­ются реакции зрачков. Провести различие между супратенториаль-ными и субтенториальными объемными процессами обычно помо­гает КТ-сканирование, которое часто позволяет окончательно поставить диагноз. Однако если у больного подозревают субтенто-риальное поражение и его состояние быстро ухудшается, то даже до КТ-сканирования лечите его так, как если бы у него было сдав-ление ствола головного мозга в результате мозжечкового или экс­трааксиального поражения. Лечение следует начинать со сниже­ния внутричерепного давления при помощи методов, описанных выше. Прежде всего обеспечьте проходимость дыхательных путей, так как при субтенториальных поражениях дыхательная недоста­точность часто возникает внезапно.

Иногда на основании клинических данных невозможно отдиф-ференцировать внутреннее поражение ствола головного мозга (на­пример, инфаркт, обусловленный закупоркой базилярной артерии) от его внешнего сдавления (например, гематомой мозжечка), но последнее потенциально обратимо, а первое — нет. Если провести четкое различие невозможно, используйте для лечения гипервенти­ляцию, гиперосмолярные вещества и, вероятно, стероиды. После того как лечение отека уже начато, проведите КТ-сканирование. Крупную мозжечковую или субарахноидальную гематому удалите хирургическим путем, если больной находится в состоянии ступо­ра или комы, если состояние сознания ухудшается или если кли­нические признаки указывают на нарастающую компрессию ство­ла головного мозга [7, 30]. Инфаркт мозжечка, вызывающий сту­пор или кому в результате сдавления ствола мозга, выглядит при КТ-сканировании как область пониженной плотности, и в этом случае также показана хирургическая декомпрессия и удаление некротизированной ткани [17]. Несмотря на сообщения об успеш­ном хирургическом удалении гематом ствола головного мозга [41], хирургическое вмешательство при внутренних поражениях ствола мозга обычно не показано и большинство таких больных лучше вести консервативно. Если внутреннее поражение пред­ставляет собой опухоль, состояние больного может быть стабили­зировано лечением стероидами, что позволит применить затем ра­диационную терапию. Инфаркт ствола мозга следует лечить кон­сервативно. Если больной не в коме и его состояние ухудшается, может помочь антикоагулянтная тераппя гепарином.