Огнестрельные переломы костей конечностей. Частота, классификация, клиника, диагностика. Принципы оказания помощи и этапное лечение.

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы

Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинетической энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей.

Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения

высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией

организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При

воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее

выражены.

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрыв.ного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.

1 ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются:

— на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно;

— На вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.

Течение на этапах неогнестрельных переломов

Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

Первичную хирургическую обработку следует выполнять с предварительным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет неоспоримые преимущества, так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. В ходе давления в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления более 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения, оперативного вмешательства жгут накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспортная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы дополнительно иммобилизуются лестничными шинами. При хорошем стоянии костных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.

Закрытые переломы

подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотече­ние. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей предплечья — 100-200 мл. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

П. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Различают следующие виды полных огнестрельных переломов: мотыльковые переломы; косые и поперечные переломы; многооскольчатые переломы. Преобладание осколков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.

КЛИНИКА

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощии лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признакамиогнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.

На МПП оказывается первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов. Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности. Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию.

В ОМедБ осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение

приобретает первичная хирургическая обработка раны.

ПХО. Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование. При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и суставы. Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вмешательства при этом может превышать объем разрушения тканей. Последним элементом первичной хирургической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно наложить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны а ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, Впорядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложения первичного швапосле обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений вней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами.

Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно-

аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида переломпри выполнении или после завершения первичной хирургической обработки выбирают следующие методы лечения:

— иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

— одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени­
ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

— внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей
голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей, а
также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей,
ожогами или ранним нагноением;

— гипсовую повязку или внеочаговыи чрескостный остеосинтез при
поперечных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой
костей, а также костей предплечья со смещением отломков.