Боевые повреждения кисти и стопы. Клиника. Особенности тактики лечения.

Боевые повреждения кисти подразделяются на закрытые и открытые. Открытые могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

По тяжести огнестрельные ранения кисти распределяются на ограниченные или обширные повреждения, разрушения или отрывы кисти.

Тяжесть ранения кисти зависит от вида ранящего снаряда: пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупно- и мелко­осколочные), осколочно-взрывные, взрывные и др.; от направления воздействия снаряда; от локализации воздействия: пальцы, пястная область, лучезапястный сустав.

Первую помощьосуществляют с помощью стерильной, иногда давящей повязки.

Квалифицированная помощьраненым в кисть в медсанбате должна быть ограничена остановкой кровотечения и иммобилизацией.

При ранении лучевой или локтевой артерии перевязывают одну из них, но ни в коем случае не обе, поскольку это чревато некрозом. Кожу на кисти иссекают только в том случае, если она бесспорно нежизнеспособна; в остальных случаях даже сильно загрязненную кожу сохраняют.

Пальцы ампутируют в случае их явного некроза. Особенно это касается I пальца. Иногда сохраняют хотя бы часть кожи с ампутированного пальца для закрытия дефекта кожи на оставшемся. Ампутацию пальцев производят лоскутным способом.

В большинстве случаев закрывать рану лучше отсроченным первичным швом. Для фиксации переломов и вывихов фаланг пальцев используют тонкие спицы Киршнера. При внутрисуставных переломах межфаланговых или пястно-фаланговых сочленений в случаях, когда суставные концы костей полностью раздроблены, прибегают к очень экономному удалению этих участков.

После любого вмешательства на кисти обязательна ее иммобилизация. Фиксацию кисти осуществляют в функционально выгодном положении.

По неотложным показаниям первичная хирургическая обработка выполняется при отрывах и разрушениях стопы, а также признаках инфекционных осложнений. В остальных случаях в зависимости от объема и характера разрушения тканей и с учетом особенностей боевой обстановки обработка может выполняться одномоментно или этапно.

Одномоментную первичную хирургическую обработку следует выполнять при ранениях с ограниченными повреждениями структур стопы. Обширные повреждения и разрушения стопы требуют, как правило, этапной обработки. При отрыве стопы возможна ампутация по типу расширенной хирургической обработки через рану или типичными способами, выбор которых определяется уровнем отрыва.

Обезболивание при выполнении первичной хирургической обработки боевых повреждений стопы достигается путем общей, перидуральной, проводниковой или внутрикостной анестезии. Местная инфильтрационная анестезия растворами анестетиков в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия используется ограниченно.

Перед обработкой рану тщательно очищают и промывают растворами антисептиков. Обработка производится после наложения жгута. Обработка на 1-м этапе включает достаточно широкое рассечение раны, тщательное промывание ее полости, иссечение в минимальном объеме лишь заведомо нежизнеспособных, размозженных тканей, удаление поверхностных инородных тел и мелких костных фрагментов, декомпрессию стопы, открытое первичное вправление вывихов, восстановление магистрального кровотока протезированием аутовеной, адекватное дренирование и иммобилизацию гипсовыми повязками.

При выполнении первичной хирургической обработки ран стопы декомпрессия играет важнейшую роль. Выполняют S-образный разрез кожи по передней поверхности нижней трети голени, поперечная часть которого располагается вдоль тыльной складки голеностопного сустава, а продольные части — проксимально над межберцовым промежутком (до 10 см) и дистально к I пальцу стопы (на 2-3 см, если нет необходимости в дополнительной широкой ревизии тканей на тыле стопы). В ране обнажают поперечное сухожильное растяжение голени, нижний край которого располагается на 2-3 см выше щели голеностопного сустава. Под связку вводят зонд вдоль сухожилия передней большеберцовой мышцы, по которому производят рассечение связки на всю ширину в проксимальном направлении. На рану накладывают шов. На стопе рана остается открытой и готовится ко 2-му этапу первичной хирургической обработки или к отсроченному закрытию.