Этиология. Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) – облигатный фактор риска развития подагры

Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) – облигатный фактор риска развития подагры. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 360 мкмоль/дл. Причины гиперурикемии: ожирение, АГ, прием лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, другие сопутствующие болезни, прием алкоголя.

Различают первичную и вторичную гиперурикемию. Первичная или идиопатическая (эссенциальная), гиперурикемия характеризуется как наследственная и семейная аномалия пуринового обмена, детерминированная несколькими генами. В организме больного подагрой имеются специфические энзимные дефекты, в частности дефицит или отсутствие фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ). Может нарушаться синтез фосфорибозилпирофосфата (ФРПФ), аденинфосфорибозилтрансферазы, глюкозо-6-фосфатазы и других ферментов. С генетическим дефектом связаны и нарушения со стороны ферментных систем почек, где происходит экскреция мочевой кислоты. Дефицит (или отсутствие) большинства энзимов при подагре связан с полом и в основном встречается у мужчин. Проявлению скрытых, генетически обусловленных ферментативных дефектов способствуют экзогенные факторы: длительное переедание, чрезмерное употребление продуктов, богатых пуриновыми основаниями, злоупотребление алкоголем, запоры.

Однако бессимптомная гиперурикемия болезнью не является. Она встречается у 8—14 % взрослого населения.

Патогенез.Существенное значение в патогенезе подагры имеет функция почек. При гиперурикемии секреция мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество.

В зависимости от степени урикозурии выделяют 3 типа гиперурикемии и, соответственно, 3 типа подагры: метаболический, почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60% больных) высокая уратурия (более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10 % больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0—3,5 мл/мин). Смешанный тип (около 30 % больных) характеризуется нормальной или сниженной уратурией и нормальным клиренсом мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6—7 мл/мин, суточная уратурия — 1,8—3,6 ммоль (300—600 мг).

Клиника.Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих — ближе к утру («с пением петухов»). Больной ложится спать как будто здоровым просыпается от сильнейшей, жгучей, давящей, пульсирующей, рвущей боли в одном или нескольких суставах. В дебюте болезни чаще поражаются суставы ног, в основном характерна симметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп, голеностопностопные, коленные, пальцев рук, локтевые, лучезапястные и др. У больных 60-75% больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца стопы. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.

При подагрическом приступе в течение несколь пораженный сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, напряженной, блестящей. Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, возможно повышение температуры тела даже до высоких цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что подчас не купируется наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе.

Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3—4 сут. Затем острые ночные боли заметно утихают, гиперемия пораженного сустава сменяется багрово-cинюшной окраской («цвет пиона»), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, которые постепенно редуцируют. Через 1—2 нед движения в пораженном суставе восстанавливаются в полном объеме.

В дальнейшем острые приступы периодически повторяются У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита повторяются через 1—2 года, у других — через 5—6 мес или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительнымп. но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе, как правило, в патологический процесс вовлекаются новые суставы.

Провоцировать острый приступ подагры могут употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголь, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение; травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления; прием лекарственных средств, способствующих развитию урикемии (витамин В₁₂, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).

Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита /\ либо того и тругого. Тофусы обычно возникают спустя 5-10 лет от первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин в виде желтовато-белых зерен, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в областиколенных суставов, ахиллова сухожилия и других местах. Размеры тофусов от 1-2 мм до 10-15 см в диаметре. При вскрытии пдагрического узла отходит белая творожистая, кашицеобразная масса, напоминающая зубную пасту и состоящая из солей мочевой кислоты.

Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек.

КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА

§ Обнаружение характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

§ Наличие тофусов, содержание кристаллов моноурата натрия, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

§ Наличие шести из 12 перечисленных ниже признаков:

- более одной атаки острого артрита в анамнезе

- максимальное воспаление сустава в первый день болезни

- моноартрит

- гиперемия кожи над пораженным суставом

- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

- одностороннее поражение суставов стопы

- подозрение на тофусы

- гиперурикемия

- асимметричный отек суставов

- субкортикальные кисты без эрозий

- отрицательные результаты при посеве СЖ

ЛЕЧЕНИЕ