Методы хирургического лечения глаукомы, показания к операции

Показаниями для безотлагательного хирургического лечения являются снижение зрительных функций или появление изменений диска зрительного нерва. Остаточное зрение и трубчатое поле зрения не служат поводом для отказа от операции. В этих случаях операция служит единственным способом помочь больному.

Таким образом, операция при глаукоме показана:

больным, которым не эффективна консервативная терапия, а зрительные функции падают;

больным, которые не могут быть под регулярным наблюдением врача;

больным при непереносимости местной консервативной терапии и снижении трудоспособности.

Все способы хирургического вмешательства можно разделить на три категории:

образование новых путей оттока (в основном под конъюнктиву);

улучшение оттока по естественным путям;

операции по снижению продукции внутриглазной жидкости.

Принципиальное отличие в лечении врожденной глаукомы от первичной заключается в следующем. Как только врожденная глаукома обнаружена, необходима операция. Считают, что если сразу оперировать детей с врожденной глаукомой, зрение сохраняется в 75% случаев, а если нет, то в 75% случаев наступает слепота. Практически из роддома ребенок с врожденной глаукомой должен быть направлен для оперативного лечения. Оперативное лечение зависит от формы врожденной глаукомы.

Методы хирургического лечения глаукомы могут быть разделены на следующие виды:

иридэктомия,

фистулизирующие операции,

операции на венозном синусе и трабекуле,

операции на цилиарном теле и питающих его сосудах,

операции при злокачественной глаукоме.

Методы хирургического лечения глаукомы

При открытоугольной глаукоме

Применяют фильтрующие операции, с помощью которых создаются новые пути оттока водянистой влаги из глаза - глубокая склеротомия (ГС) и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Особенностью последней является то, что для оттока жидкости из передней камеры глаза используются не сквозные отверстия, а естественная проницаемость для влаги хирургически утонченного периферического участка мембраны роговицы. Достоинство НГСЭ заключается в том, что операция проводится без вскрытия передней камеры глазного яблока, уменьшает риск осложнений, позволяет сократить сроки послеоперационного лечения больного до нескольких дней. Предотвратить фиброзное перерождение вновь созданных путей оттока позволяет использование современных дренажей.

При закрытоугольной глаукоме

Применяется иридэктомия - операция, усиливающая циркуляцию жидкости между передней и задней камерами глаза. Ограниченное применение получили циклодеструктивные перации, при выполнении которых частично разрушается цилиарное тело с целью уменьшения продукции водянистой влаги. Использование лазера вместо скальпеля позволяет значительно повысить точность этих операций и снижает возможность послеоперационного фиброзного перерождения тканей. В современных условиях операция НГСЭ проводится с использованием импульсного лазера с перфорирующим эффектом.

1. 4. Показания к хирургическому лечению глаукомы, принципы микрохирургического и лазерного лечения глаукомы.

Билет 7.

1. 1. Центральное зрение. Методы определения центрального зрения. Возрастная динамика центрального зрения.

Центральное зрение

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ - осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки (см. Окно в мозг). Оно характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета

Центральное зрение связано с деятельностью желтого пятна, где располагаются преимущественно колбочки, и его центральной ямки. Последняя вообще содержит только колбочки (около 20000) и лишена палочек. Пятно - наиболее тонкая часть сетчатки: 0,1 мм, а в центральной ямке - 0,075 мм. Здесь отсутствует мозговой слой сетчатой оболочки, то есть 2 и 3-й нейроны, а каждая колбочка соединена со своей "собственной" биполярной клеткой (в других участках сетчатки с одним биполяром связано до 30 колбочек и до 500 палочек). Перечисленными основными особенностями желтого пятна объясняют его более высокие зрительные функции.

Структурное созревание пятна завершается после рождения ребенка - к 4-6-месячному возрасту. До того в области желтого пятна"сохраняются 2 и 3-й нейроны, колбочки остаются недостаточно развитыми, а их количество в центральной ямке - значительно меньше. Это сказывается и на офтальмоскопической картине: пятно новорожденного отличается от макулярной зоны взрослого - оно менее четко контурируется и не имеет световых рефлексов, появляющихся к году жизни. Функции желтого пятна у новорожденного также значительно более низки.

Восприятие предметов областью желтого пятна определяет остроту зрения (visus). Под ней, вообще говоря, понимается распознавание минимальных объектов на максимальном расстоянии. Поэтому из двух людей более высокой остротой зрения обладает тот, кто видит на одинаковом удалении от глаза предмет наименьшей величины.

Исследование остроты зрения для дали производится по таблицам Сивцева (буквенным и с кольцами Ландольта) или Орловой (с детскими картинками), помещенными в аппарат Рота, с расстояния 5 м. Их следует освещать лампой накаливания в 40 Вт. Нижний край таблиц должен находиться на уровне глаз сидящего на стуле пациента. Норма, установленная для взрослых людей, равна 120 см. Для детей она не декларирована, но вполне очевидно, что в этом случае аппарат Рота с таблицами должен висеть ниже (~ на 30-40 см). Учитывая большой возрастной диапазон детей, у которых возможна визометрия, желательно в глазном кабинете иметь два аппарата Рота и устанавливать их на различных уровнях (например, с отстоянием их нижнего края от уровня пола на 80 и 100 см).

Порядок визометрического исследования состоит в следующем. Сначала определяют остроту' зрения правого глаза, затем - левого. Неисследуемый глаз надо прикрывать непрозрачной заслонкой. Нельзя его зажмуривать или плотно закрывать рукой. Учитывается только полная острота зрения. Первые шесть строк таблицы (Vis = 0,1-0,6) считаются прочитанными, если в них узнаны все знаки. В 7-10-й строчках (Vis = 0,7-1.0) допустима ошибка в один знак.

При остроте зрения ниже 0.1 исследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит первую ее строчку. Последующий визометрический расчет производится по формуле Снеллена (см. выше). Процесс исследования может быть упрощен, если врач станет показывать пациент) с различных расстояний пальцы своей руки (угловая их величина примерно соответствует величине деталей тестов из первого ряда таблицы Сивцева). При таком способе измерения 1 метр дистанции эквивалентен остроте зрения в 0,02. Отсюда, например, следует, что при правильном счете пальцев на 1.5 м острота зрения равна 0,03, на 2 м - 0,04. на 2,5 м - 0,05, на 3,5 м - 0,07 и т.д.

Определение остроты зрения для близи производится с помощью уже другой (маленькой) таблицы Сивцева. Она рассчитана на показ с 33 см и укреплена в специальной рамке с ручкой. Исследуемый должен взять ее в руку и. удерживая на заданном расстоянии, найти и прочитать раздельно каждым глазом тот текст, который он еще свободно различает. Значения остроты зрения в таблице этого типа указаны в начале каждого текстового блока. За рубежом сейчас уже широко распространены малоформатные многоцелевые таблицы, которые помимо визометрии (с расстояния в 40 см) позволяют определять у пациента положение ближайшей точки ясного видения каждого глаза и размеры их зрачков.

1 н ед-0,004—0,02

1 мес-0,008—0,03

3 мес-0,05—0,1

6 мес-0,1—0,3

1 год - 0,3—0,6

2 года – 0,4-0,7

3 года – 0,6-1,0

4 года – 0,7-1,0

5 лет – 0,8-1,0

6-7 лет – 0,9-1,0

8-15 лет – 0,9-1,0

1. 2. Герпетические кератиты: этиология, клиника, лечение. Первичный и послепервичный герпетический кератит.

По частоте и тяжести герпетические кератиты в настоящее время занимают первое место (более 25 %) среди других заболеваний роговицы. Известно большое число штаммов герпетического вируса, доказан его политропизм. Этим объясняется чрезвычайная вариабельность клиники герпетических кератитов.

Из большого числа классификаций герпетических кератитов наиболее патогенетически обоснованной является классификация А. Б. Канцельсона.

Первичные герпетические кератиты наблюдаются в детском возрасте. Они развиваются при первом проникновении вируса герпеса в организм человека.

Послепервичные герпетические кератиты свойственны взрослому человеку. Они возникают на фоне латентной вирусной инфекции при наличии гуморального и местного иммунитета.