Ленсэктомия

Применяется для лечения близорукости и дальнозоркости очень высокой степени. Суть метода заключается в удалении прозрачного хрусталика, когда оптическая сила хрусталика недостаточная или наоборот слишком сильная. Лечение близорукости при помощи ленсэктомии сочетается с помещением внутрь глаза искусственного хрусталика — интраокулярной линзы необходимой оптической силы. Дело в том, что оптическая сила хрусталика даже при сильных степенях близорукости остается равной приблизительно 20,0 D. Поэтому в подавляющем большинстве случаев без него глаз не может сфокусировать изображение на сетчатке. Чаще всего рефракционная замена хрусталика применяется, когда у человека утрачена естественная аккомодация глаза (способность глаза четко различать предметы, расположенные на различном расстоянии). Все манипуляции осуществляются через самогерметизирующийся микроразрез (размером около 2,5 мм). Это стало возможным благодаря появлению такой методики, как факоэмульсификация (прозрачный хрусталик глаза при помощи ультразвука превращают в эмульсию и выводят из глаза). Для проведения операции по рефракционной замене хрусталика используется многопрофильная офтальмохирургическая система. Она позволяет проводить операции в течение 15–20 минут. Лечение близорукости, дальнозоркости и астигматизма методом рефракционной замены хрусталика проводится амбулаторно и не требует пребывания в стационаре и наложения швов.

Имплантация факичной линзы

В отличие от рефракционной замены хрусталика имплантация факичных линз рекомендуется, когда у человека не утрачена естественная аккомодация. В ходе лечения природный хрусталик человека остается на месте, а специальную линзу имплантируют в заднюю или переднюю камеру глаза. Такая операция выполняется амбулаторно, через микроразрез размером 2,5 мм и не требует наложения швов. Чаще всего используются заднекамерные линзы, которые имплантируются за радужкой перед хрусталиком и дополнительно не фиксируются. Факичные интраокулярные линзы — настоящее спасение для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также тем, кому по индивидуальным особенностям зрительной системы было невозможно проведение эксимерлазерной коррекции зрения.

Имплантация интраокулярной линзы значит вставление внутрь глаза какой-то линзы. Слово «факичный» означает «с хрусталиком», т.е. в глаз имплантируется дополнительная линза, вдобавок к уже существующему в каждом глазу естественному хрусталику. Кстати, это находит отражение в диагнозе после операции как «бифакия», т.е. буквально «два хрусталика». Отрицательной линза называется потому, что является рассеивающей. Итак, метод заключается в имплантации внутрь глаза с сохранным своим хрусталиком дополнительной отрицательной линзы.

Применение факичных линз может быть рекомендовано:

пациентам с высокой степенью близорукости (до -25.0 D );

пациентам с высокой степенью дальнозоркости (до +20.0 D );

пациентам с высокой степенью астигматизма (до 6.0 D );

пациентам с тонкой роговицей.

По своей сути, имплантация факичных линз аналогична с коррекцией при помощи контактных линз. Только контактные линзы одеваются на роговицу, а факичные линзы имплантируются внутрь глаза в заднюю или переднюю камеру глаза, с сохранением природного хрусталика. При имплантации положительной или отрицательной линзы достигается поставленная задача — изображение фокусируется прямо на сетчатку, а не перед ней, как в случае с близорукостью или позади сетчатки, как бывает при дальнозоркости.

В нашем Центре чаще всего имплантируются современные заднекамерные модели факичных линз. Такие модели устанавливаются непосредственно за радужкой перед хрусталиком и дают возможность обеспечивать наилучшие оптические результаты. При желании факичные линзы могут быть извлечены из глаза, не нарушая его структуры и анатомии. Именно поэтому данное вмешательство считается одной из немногих обратимых операций в рефракционной хирургии!

В ходе имплантации факичных линз все манипуляции офтальмохирург проводит через самогерметизирующийся микроразрез размером до 2,5 мм, не требующий наложения швов. Такое хирургическое вмешательство выполняется в течение 10-15 минут, амбулаторно, без госпитализации. Применяется капельная анестезия, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывается нагрузку на сердечно-сосудистую систему. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается в привычный для себя ритм жизни. Ограничения – минимальны и в основном они касаются гигиенических процедур в первое время после операции.

Находясь в глазу, факичные линзы не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает появление дистрофических изменений;

Линзы обладают уникальными характеристиками биосовместимости с глазом человека;

Факичные линзы обладают свойствами защиты сетчатки от воздействия ультрафиолетовых лучей;

Обеспечивают быстрое восстановление зрительных функций; сохраняют целостность структуры роговицы.

Второй вариант отрицательной линзы по месту имплантации - это переднекамерные линзы. Такие линзы ставятся в переднюю камеру глаза, т.е. между роговицей и радужкой. Крепительные элементы линзы устанавливаются в угол передней камеры - это узкая щель, где сходятся роговица и корень радужки.

Для имплантации линзы делается небольшой разрез, который не требует наложения шва из-за своей специальной конфигурации. Хирург расширяет зрачок препаратом короткого действия и при помощи специальных пинцетов вставляет линзу за радужку в случаезаднекамерной линзы. Если применяется переднекамерная линза, необходимости расширять зрачок нет, и линза кладется прямо на радужку. И в том, и в другом случае хирург должен сделать небольшие дополнительные отвертстия на переферии радужной оболочки, чтобы создать обходной путь для внутриглазной жидкости, которая, как известно, секретируется цилиарным телом в заднюю камеру и выходит в переднюю камеру через зрачок. После того, как в области зрачка появилось препятствие току жидкости в виде линзы, хирургу необходимо позаботиться о том, чтобы у внутриглазной жидкости появился запасной выход. В противном случае пациенту грозит подъем внутриглазного давления.

Основная сложность в применении факичных линз — это высокие требования к точности расчета и подбора линзы, а также безупречное качество работы врача-офтальмохирурга к ходе имплантации линзы. Именно поэтому полное диагностическое обследование — одно из самых важных условий перед выполнением операции по имплантации факичных линз. Только детальная диагностика, проведенная при помощи целого комплекса современного компьютеризированного оборудования, дает возможность получить объективную и полную картину состояния зрения пациента, а также правильно подобрать и рассчитать параметры факичной линзы.

Билет 19.

1. 1. Анатомия орбиты.

Орбита геометрически представляет собой пирамиду: объемом 30 мм3, глубина 4-5 см, размер по горизонтали 40 мм, по вертикали 35мм. Орбита открыта кнаружи. У новорожденного форма глазницы напоминает трехгранную пирамиду, горизонтальный ее размер больше вертикального, она мельче, площе, чем у взрослого и поэтому защиту глазного яблока новорожденного она обеспечивает в меньшей степени. Из-за ее мелкости получается впечатление выстояния глазных яблок новорожденного. Костные стенки очень тонкие и нежные. Совсем не выражена нижняя стенка. Известно, что верхняя челюсть новорожденного развита слабо и состоит, главным образом, из альвеолярного отростка верхней челюсти с расположенными в них фолликулами зубов. Зачатки молочных зубов лежат непосредственно под орбитами. Это имеет значение в клинике. По мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы. Формирование глазницы в основном заканчивается к школьному возрасту. В формирование орбиты принимают участие кости черепа и лицевого скелета. Костные стенки граничат с рядом полостей, поэтому инфекционные и опухолевые заболевания могут распространяться, как в одном, так и в другом направлении.

Верхняя стенка глазницы или "крыша орбиты" образована лобной костью и малым крылом основной кости. Она отделяет глазницу от передней черепной ямки и поэтому травма этой стенки должна расцениваться, как черепномозговая. С назальной стороны верхняя стенка граничит с лобной пазухой, расположенной в толще лобной кости. Здесь верхняя стенка глазницы очень тонка, а пазуха может простираться над всей орбитой, достигая малых крыльев основной кости и тесно граничить с клиновидной пазухой, отверстием зрительного нерва и доходить до средней черепной ямки. В образовании наиболее тонкой - внутренней стенки глазницыучаствуют глазничная пластинка решетчатой кости, слезная косточка, тело основной кости, частично глазничная часть лобной кости, а также лобный отросток верхнечелюстной кости, в нижней части которого находится отверстие костного канала. Эта стенка отделяет содержимое глазницы от решетчатой пазухи носа, которая является источником патологических процессов, главным образом острых и хронических инфекционных воспалений, опухолей, которые переходят на орбиту (флегмона орбиты, тромбофлебит вен глазницы), зрительный нерв (токсический неврит) и в полость черепа. Лишь в очень редких случаях процесс распространяется периваскулярно и периневрально в обратном направлении.

Наружная стенка глазницы, образованная скуловой, лобной и большим крылом основной кости, отделяет орбиту от височной ямки.Нижняя стенка образована, главным образом, орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости, орбитальной частью скуловой и глазничным отростком небной кости. Эта стенка является верхней стенкой гайморовой пазухи. Она состоит на большом протяжении из компактного вещества и имеет толщину 0,7-1,2 мм. В ней проходит подглазничная борозда, которая переходит в одноименный канал, пронизывающий челюсть сзади наперед и открывается подглазничным отверстием. Через канал выходит сосудисто-нервный пучок n. maxillaris, соответствующая артерия и вена.

Стенка борозды и канала очень тонкая, на некоторых участках кости она может совсем отсутствовать, и тогда нерв и сосуды, проходящие в канале, отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи только надкостницей. Анатомическое строение способствует распространению патологических процессов из гайморовой пазухи и верхней челюсти в глазницу и глазное яблоко.

У вершины орбиты располагается зрительное отверстие (foramen opticum), через которое выходит из глазницы зрительный нерв (nervus opticus) и входит в глазницу глазничная артерия (a. ophthalmica). Зрительное отверстие ведет в зрительный канал, открывающийся в полость черепа.

Кнаружи и книзу от зрительного отверстия, между большим и малым крылом основной кости находится затянутая соединительной тканью верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), которая соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через эту щель проходят двигательные нервы глаза: глазодвигательный (n. oculomotorius), отводящий (n. abducens), блоковидный (n. trochlearis), первая ветвь тройничного нерва (n. ophthalmicus), несущая чувствительную иннервацию для глаза, век, слезного мешка, слезной железы и глазницы, а также верхняя глазничная вена, которая является основным коллектором, собирающим венозную кровь из глаза, глазницы, а также некоторых вен лица. В нижне-наружном углу глазницы, между большим крылом основной кости и телом верхней челюсти имеется нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior), соединяющая орбиту с подвисочной и крылонебной ямкой. Через эту щель проходят нижняя глазничная вена, три ветви верхнечелюстного нерва, а также нижнеорбитальная артерия. Нижняя глазничная щель закрыта соединительной перепонкой с гладкими мышечными волокнами орбитальной мышцы, иннервируемой симпатическим нервом. Повышение тонуса этой мышцы может быть причиной экзофтальма, понижение энофтальма.

Через нижнюю глазничную щель происходит венозный анастомоз нижней глазничной вены, с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой веной лица.

Лицевая вена (v. facialis) образуется в результате слияния надблоковых и надглазничных вен, отводящих кровь от лобной области. Начальная часть лицевой вены до впадения вен верхнего века называется угловой веной (v. angularis). Лицевая вена анастомозирует с верхней глазничной веной, а верхняя глазничная вена, как и нижняя, впадает в кавернозный синус. В лицевую вену впадает ряд вен, в т.ч. вены верхнего и нижнего века, верхняя и нижняя губные вены, вены околоушной железы и наружные носовые, небная и подбородочная вены. Все эти вены имеют множественные анастомозы, что имеет большое клиническое значение. В наружном углу верхней стенки глазницы, в лобной кости находится углубление для слезной железы, в котором помещается орбитальная ее часть. Во внутреннем углу глазницы располагается слезная ямка для слезного мешка (fossa sacci lacrimalis) размером 13,7 мм, которая находится между передним слезным гребешком лобного отростка верхней челюсти и задним слезным гребешком слезной кости. Книзу эта костная ямка переходит в костный слезносовой канал (canalis nasolacrymalis) длиной 10-12 мм, заложенный в толще внутренней стенки верхнечелюстной кости и открывающийся в 3-3,5 см от наружного отверстия носа в нижний носовой ход

Границей входа в орбиту служит место перехода костного края орбиты в кости лицевого скелета, а с внутренней стороны - задний слезный гребешок.

На границе средней и внутренней трети костного края орбиты сверху имеется небольшая вырезка (incisura supraorbitalis), где перегибаются n. a. u. v. supraorbitalis. В случае невралгии при пальпации в этой точке ощущается резкая болезненность. Стенки орбиты покрыты тонкой надкостницей (periorbita), которая у края орбиты сливается с надкостницей лицевой части черепа и тарзоорбитальной фасцией, а у зрительного отверстия с твердой оболочкой зрительного нерва. В этих местах надкостница тесно сращена с костным остовом, а на остальном протяжении ее связь с костями орбиты очень рыхла и она легко отслаивается при различных патологических процессах.

В орбите находятся глазное яблоко, жировая клетчатка, связочный аппарат, сосуды, нервы, мышцы и слезная железа. Передней границей орбиты служит соединительнотканная пластинка - тарзоорбитальная фасция, которая с одной стороны вплетается в переднюю поверхность хряща, а с другой - соединяется с надкостницей по всему орбитальному краю. Орбитальная фасция выполняет роль передней стенки глазницы, т.к. при сомкнутых веках закрывает вход в орбиту.

Сзади глазное яблоко покрыто тенновой капсулой - фиброзной сумкой. Между ней и глазным яблоком имеется теноново пространство, выполненное межтканевой жидкостью. В теноновой капсуле глазное яблоко вращается, как в суставной сумке.

Через for amen opticum зрительный нерв выходит в среднюю черепную ямку, а также проходит a.oftalmica. через верхнюю глазничную щель проходят: глазничный нерв, все глазодвигательные нервы, основной венозный коллектор. Через нижнюю глазничную щель проходят: венозные анастамозы; нерв и артерия нижнеорбитальная, нерв зигоматикус. Через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв. Через решетчатое отверстие нижнее и верхнее проходят одноименные нервы, артерии и вены.

2. 2.. Воспалительные заболевания сосудистого тракта: этиология, клиника. Особенности течения у детей.

Сосудистый тракт:

радужка

цилиарное тело

хориоидея

Радужка

• Мышцы радужки:

– Сфинктер .

Круговая мышца, суживающая зрачок ( миоз)

– Дилятатор.

Радиальная мышца, расширяющая зрачок ( мидриаз)

Цилиарное тело:

Строение:

– Отростки цилиарного тела

– Плоская часть

– Цилиарная мышца

Цилиарное тело

Супрахориоидальное Пространство

Хориоидея

Функции:

• Питание бессосудистых структур глаза.

• Энергетическая база сетчатки

• Отток ВГЖ

• Поддержание N офтальмотонуса

Раздельное кровоснабжение переднего (задние длинные цилиарные артерии) и заднего

(задние короткие цилиарные артерии) отделов сосудистой оболочки

Основная функция сосудистого тракта — питание глаза. Кроме того, радужка и цилиарное тело являются местом образования внутриглазной жидкости, а ресничное тело принимает непосредственное участие в акте аккомодации .

Классификация заболеваний сосудистого тракта

воспалительные - увеиты

дистрофические - увеопатии

новообразования

врожденные аномалии развития

повреждения

Социальная значимость увеитов определяется следующими факторами:

Поражение пациентов молодого возраста

Рецидивирующий характер течения

Недостаточная эффективность лечения

Инвалидность составляет 30%

Слепота составляет 10%

УВЕИТЫ:

По анатомическому принципу различают:

передние увеиты:

ирит – воспаление радужки

иридоциклит – воспаление радужки и передней части ЦТ (pars plicata)

средний или периферический увеит - воспаление плоской части ЦТ и крайней периферии хориоидеи и сетчатки

задний увеит или хориоидит (воспаление хориоидеи)

панувеит - воспаление всего увеального тракта

По патогенетическому принципу различают:

Гранулематозные увеиты - очаговое проникновение инфекционного агента в ткань сосудистого тракта с образованием специфической гранулемы

Негранулематозные увеиты - токсические реакции. Это диффузный процесс, возникающий под влиянием сенсибилизации организма и тканей глаза

Этиологическая (этиопатогенетическая) классификация увеитов

Экзогенные увеиты – травматические и послеоперационные при наружном повреждении сосудистой, после язв роговицы

Эндогенные увеиты (попадание инфекции в сосудистое русло глаза)

Эндогенные иридоциклиты:

1.Инфекционные и инфекционно-аллергические (вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые)

2.Аллергические (увеиты при лекарственной, пищевой аллергии, сывороточные).

3.Увеиты при системных и синдромных заболеваниях (ревматизм, ревматоидный артрит, б-нь Бехтерева, б-нь Бехчета, синдром Рейтера и т.д.).

4.Посттравматические (симпатическое воспаление).

5.Увеиты при нарушении обмена и функций нейрогормональной системы (при сахарном диабете, менопаузе).

6.Идиопатические неспецифические – 28,1%.

Клиника ирита

светобоязнь, слезотечение, блефароспазм

умеренная болезненность глазного яблока из-за раздражения цилиарных нервов

перикорнеальная (цилиарная) инъекция

изменение цвета радужки за счет гиперемии и экссудации

сужение зрачка за счет отека сфинктера, ослабленная реакция его на свет

узелки - гранулемы на радужке

образование задних и передних синехий, ведущих к деформации зрачка

клетки во влаге передней камеры – признак активного процесса

опалесценция влаги передней камеры - пропитывание влаги экссудатом из сосудов радужки

Клиника иридоциклита

Резкое усиление боли ломящего характера, иррадиирующей в соответствующую половину головы . Боль усиливается при пальпации в области проекции ЦТ, при переводе взгляда с далекого расстояния на близкое.

Смешанная инъекция глазного яблока.

Запотелость эндотелия роговицы клетками. На задней поверхности роговицы оседают комочки экссудата (клеточные элементы) – преципитаты.

Характерна обильная экссудация во влагу камер и в стекловидное тело. Экссудация может быть серозной, фибринозной, гнойной, геморрагической.

Экссудация в стекловидное тело приводит к понижению зрения.

По краю всего зрачка формируется круговая задняя синехия (seclusion pupillae) или возникает заращение всего зрачка (occlusion pupillae).

ВГД при иридоциклите обычно понижено, что связано с нарушением функции цилиарных отростков.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИРИДОЦИКЛИТА:

Окклюзия зрачка, бомбаж радужки, рубеоз, вторичная глаукома

Вторичная глаукома

Осложненная катаракта - из-за нарушения питания хрусталика

Тракционная отслойка сетчатки из-за организации экссудата в стекловидном теле.

Эндофтальмит - гнойное расплавление внутренних оболочек глаза

В исходе иридоциклита может развиться атрофия глазного яблока вследствие длительной гипотонии

Лечение иридоциклита

Местное лечение (независимо от этиологии):