ПУЗЫРНЫЕДЕРМАТОЗЫ

Группа заболеваний различного генеза, но объединенных по призна­ку мономорфности высыпаний (пузыри), реже сочетающиеся с други­ми морфологическими элементами (дерматоз Дюринга). В эту группу отнесены акантолитическая пузырчатка, неакантолитическая пузырчат­ка, врожденный буллёзный эпидермолиз, дерматоз Дюринга.

Акантолитическая пузырчатка (истинная)Это заболевание с хроническим волнообразным течением с развити­ем пузырей на неизменённой коже и слизистых, имеющих тенденцию к генерализации с нарушением общего состояния больных. Чаще разви­вается в возрасте 40—60 лет, около 70% больных составляют женщины. Хорошо известно, что в развитии акантолитической пузырчатки важное значение имеет генетическая предраположенность. Однако тригтерную (толчковую) роль при наследственной предрасположеннос­ти могут сыграть пищевые факторы (горчица, орех кешью, манго и не­которые другие продукты).

Этиология акантолитической пузырчатки остаётся невыясненной. При пузырчатке выявлены обменные нарушения (водно-солевого обме­на, окислительно-восстановительных ферментов, обмена тирозина.и т.д.), эндокринная патология (дисфункция половых желез, надпочечни­ков). В настоящее время ведущую роль в патогенезе отводят аутоиммунным изменениям. В организме больных вырабатываются аутоанти-тела (иммуноглобулины класса G), откладывающиеся в области тоно-филаментов (отростков), соединяющих шиповатые клетки. В результа­те происходит образование многочисленных продольных трещин в тол­ще эпидермиса, заполняющихся серозным эксудатом (процесс называ­ется «акантолиз», отсюда и название болезни) с образованием интраэ-пидермального пузыря.

Однако многие авторы полагают, что в качестве этиологического фактора выступает фильтрующийся вирус или группа биологически близких вирусов (так называемых «медленных вирусов»), а иммуноло-, гические, эндокринные, обменные и ферментативные нарушения игра­ют только патогенетическую роль.

Клиника. В зависимости от преобладающих клинических проявле­ний различают 4 формы истинной акантолитической пузырчатки:

1. вульгарная пузырчатка

2. вегетирующая

3. листовидная (эксфолиативная)

4. себорейная (синдром Сенира-Ашера)

Вульгарная пузырчатка.Встречается в 75% всех случаев аканто­литической пузырчатки и отличается злокачественностью течения. До использользования кортикостероидов в прежнее время смерть больных наступала в сроки от нескольких месяцев до 2-х лет.

Клиническим проявлением заболевания являются пузыри, возника­ющие на неизмененной или слегка гиперемированной коже. Размеры пузырей варьируют от горошины до грецкого ореха. Дерматоз начина­ется, как правило, с полости рта, а затем высыпания появляются на ко­же туловища, складок, гениталий, лице. Содержимое пузырей вначале серозное, через 1—2 дня становится «лимонным», реже геморрагичес­ким и мутным. Первоначально покрышки пузырей напряжены, плот­ные, затем становятся дряблыми и под тяжестью эксудата изменяют свою форму до грушевидной. При надавливании на покрышку пузыря можно увидеть, как жидкость отслаивает прилегающие видимо здоро­вые участки эпидермиса и площадь пузыря увеличивается в диаметре (симптом Асбо-Ганзена). Акантолиз (потеря связи между шиповатыми клетками эпидермиса) лежит в основе ещё одного клинического симп­тома - Никольского. Если потянуть за обрывок покрышки пузыря про­исходит клиновидная отслойка видимо здорового эпидермиса (иногда на десятки сантиметров — краевой симптом Никольского). При трении на вид здоровой кожи или её поскабливании тупым предметом между пузырями или эрозиями происходит «сдвигание» верхних слоев эпи­дермиса (отдалённый симптом Никольского).

При разрыве покрышки пузырей образуются ярко-красные влажные эрозии. Вследствие присоединения вторичной инфекции поверхность часто покрывается гнойным налётом. Эрозии покрываются корочками, которые после эпителизации отторгаются. У большинства больных появление пузырей не сопровождается никакими субъективными ощуще­ниями, но наличие многочисленных эрозий вызывает жжение, боль при глотании и движении. Симптомы акантолиза (Асбо-Ганзена, Николь­ского) положительны только в фазе обострения. Различают несколько фаз в течении пузырчатки:

1. Начальная стадия.Появляются единичные или реже множест­венные пузыри небольших размеров. Они существуют несколько дней, эрозии после разрушения их покрышек быстро эпителизируются. Симптомы акантолиза не всегда положительны. Начальная стадия мо­жет длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.

2. Фаза обострения или генерализации.Характеризуется появле­нием более крупных множественных пузырей, образующиеся эрозии сливаются в обширные очаги розово-красного цвета, нередко покрытые фибринозным налётом или толстыми рыхлыми корками. Одновремен­но или раньше процесс распространяется на слизистые полости рта, ге­ниталии. Самочувствие больных резко ухудшается: лихорадка, бессо-ница, затруднение глотания, боли и симптомы интоксикации. Симпто­мы акантолиза резко положительны. Без кортикостероидов больные бы­стро погибают.

3. Заключительная стадия.Под влиянием кортикостероидной те­рапии прекращается подсыпание пузырей, эрозии постепенно эпители­зируются, восстанавливается работоспособность. Другим исходом яв­ляется присоединение вторичной инфекции (пневмония, сепсис), в дальнейшем кахексия и смерть.

Необходимо отметить, что симптомы Никольского не являются па-тогномоничными только для акантолитической пузырчатки, но могут встречаться и при некоторых других заболеваниях (врождённый бул-лёзный эпидермолиз, эксфолиативный дерматит Риттера, токсический эпидермонекролиз Лайелла).

Вегетирующая пузырчатка.Является вариантом истинной пузыр­чатки и встречается реже. Процесс начинается с полости рта. На коже чаще высыпания локализуются в области подмышечных впадин, пахо­вых складок, промежности. Пузыри по размеру мельче, чем при вуль­гарной пузырчатке. После вскрытия пузырей вследствие раздражения и мацерации кожи в складках развиваются вегетации - разрастания со-сочкового слоя дермы и эпидермиса на 1—2 см над уровнем кожи. На поверхности красных вегетации скапливается обильное отделяемое, ко­торое быстро разлагается, издавая чрезвычайно неприятный запах. Без адекватной терапии заболевание через несколько недель или месяцев заканчивается летально.

Листовидная пузырчатка (синдром Сенира-Ашера).При этой форме только вначале бывают более или менее выраженные пузыри. В последствии, при нарастании явлений акантолиза, развивается универ­сальное поражение кожи, напоминающее эксфолиативную (листовид­ную) эритродермию. При этом легко отслаиваются верхние слои эпидермиса, огромные участки кожи представляются в виде сплошных эрозий или корковых наслоений, напоминающих слоёное тесто. Тече­ние тяжёлое, у детей прогноз хуже.

Диагностика.Основывается на типичной клинической картине, симптомах акантолиза (Никольского и Асбо-Ганзена) и обязательном обнаружении акантолитических клеток Тцанка в мазках-отпечатках со дна эрозий или с нижней поверхности покрышки пузырей. Акантолити-ческие клетки представляют собой дегенеративно измененные шипова­тые клетки эпидермиса. Они более мелкие, чем нормальные клетки, яд­ра очень крупные, темно-окрашенные, занимают почти всю клетку с тонкой полоской светло-голубой цитоплазмы. Одним из методов диа­гностики является выявление иммунофлюоресцентным методом отло­жений светящегося IgG в области межклеточных контактов шиповатых эпидермоцитов.

Лечение.По жизненным показаниям назначают системные корти-костероиды. Лечение начинают с ударных доз (таблетированный пред-низолон от 60 до 120 мг в сутки, инъекционный - от 90 до 400 мг, у де­тей - не более 20 мг в таблетках). Прекращение новых высыпаний, уменьшение эксудативных явлений является сигналом для снижения суточной дозы кортикостероидов. Принцип дальнейшего лечения со­стоит в определении минимальной суточной дозы стероидов, при кото­рой новые высыпания не появляются (обычно это 0,5 - 3—4 таблетки преднизолона в сутки). Это так называемая поддерживаемая доза, кото­рую больные принимают в течении длительного времени, часто пожиз­ненно. Периодически на фоне приёма поддерживающей дозы у боль­ных развивается обострение, тактика лечения в этом случае аналогич­ная вышеописанной. Учитывая нарушения водно-электролитного обме­на, а также с целью нейтрализации побочных действий длительно при­нимаемых стероидов рекомендуют анаболические стероиды (нормали­зация белкового обмена — нерабол, ретаболил, метандростенолон и др.), препараты калия (поскольку усиленно выводится из организма на фоне приёма стероидов), кальция (возможность развития остеопороза), иммуностимуляторы и антибиотики (выраженное иммунодепрессивное действие стероидов), витамины (С-нарушение целостности сосудистой стенки, В - нормализация обмена веществ), при необходимости -инфу-зионная терапия, гемосорбция, плазмоферез, гемотрансфузии.

Местная терапия.Ванны с марганцовкой, смазывание эрозий водны­ми растворами анилиновых красителей, полоскание полости рта фура-циллином, стероидные и эпителизирующие мази - вульнузан, раствор Куриозин, солкосерил, пантенол, облепиховое и шиповниковое масло.