V. Экспертиза качества медицинской помощи

20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте "е" пункта 25 настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи определяется договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляет не менее:

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

119Маркетинг - это комплексная деятельность специалистов по организации производства, сбыта продукции и реализации услуг, ориентированная на удовлетворение потребностей населения с учетом выявленного ранее спроса и возможной прибыли. В структуре маркетинга важным элементом является понятие потребности.

Потребность - это определенный вид нуждаемости (физиологической, социальной, личностно-потребительской) с учетом особенностей образа жизни, культурного уровня и психологической ориентации личности.

Запрос - это потребность, подкрепленная покупательской способностью.Предложение (товар, удовлетворение потребности) - это услуги, предлагаемые с учетом покупательского спроса и стоимости.

Маркетинговые услуги позволяют реализовать товар (услугу) в тех случаях, когда определена потребность населения, когда услуга имеет преимущественное качество и удовлетворяющую обе стороны цену. Маркетинг может позволять реализовать услугу (товар) посредством обмена.

Сделка - коммерческий обмен ценностями между двумя сторонами. Условия сделки, помимо общего согласия, должны определяться законодательством.

Рынок - совокупность существующих и потенциальных покупателей товара (рынок товара, услуг, трудовых ресурсов и т.д.).

В связи с вышеизложенным маркетинг - это деятельность по производству и реализации товара (услуг), направленная на удовлетворение спроса и потребностей, с учетом качества и стоимости. Составными элементами рынка являются коммерческие банки, биржи труда, поставщики, клиенты, профсоюзы.

Нужда- это ощущаемая человеком нехватка чего-либо. Нужды являются исходными составляющими природы человека. Нужды могут подразделяться на биогенные, психогенные, социальные. Нужды человека во многом определяют состояние здоровья. Нужды здорового и больного различны. Нужда, достигшая высокой интенсивности, становится мотивом поведения человека.

Товар (или услуга)- предмет или деятельность (работа), которая может удовлетворить ту или иную потребность и предлагается рынку с целью привлечения внимания, использования и приобретения.

Совокупность товаров (услуг), способных удовлетворить ту или иную потребность, называют товарным ассортиментом.

Обмен- получение какого-либо желаемого объекта (товара, услуги) с предоставлением чего-либо взамен. Обмен - основное понятие маркетинга. Без обмена нет рынка

120Виды спроса

1. Негативный – спрос на товары и услуги, которые недолюбливает потребитель (операции, стоматологические процедуры и др. )

2. Скрытый (латентный) спрос – спрос, уровень которого трудно определить (УЗИ, ФГДС и др.)

3. Нерегулярный спрос – колебание спроса во времени (посещаемость в поликлиниках чаще в осенне-зимний период и др.)

4. Полноценный спрос – спрос, совпадающий с торговым оборотом, когда возможности учреждения соответствуют желаниям потребителя.

5. Чрезмерный спрос – спрос выше, чем могут или хотят удовлетворить производители товаров и услуг (эндоскопические операции и др.)

6. Снижающийся спрос – снижение спроса на товары или услуги (чаще связано с появлением инновационных форм)

7. Нездоровый (нерациональный спрос – спрос на товары и услуги, вредные для здоровья и безопасности потребителей (табачные изделия, алкоголь и др.)

8. Отсутствие спроса.

На спрос влияют следующие факторы:

1. Уровень доходов населения

2. Демографическая ситуация

3. Форсирование спроса со стороны врачей (их диагнозы и рекомендации)

4. Изменение «вкусов» пациентов

5. Рекламная деятельность

Воздействие на спрос может происходить через

1. Установление скидок при пониженном спросе

2. Намеренное культивирование спроса на время его спада (санатории предлагают мини-отпуска на осеннее-зимний период и др.)

3. Введение системы предварительных заказов

4. Рекламную деятельность

Сегментация рынка — разбивка рынка на участки (сегменты) по различным признакам.

Метод сегментации заключается в определении на рынке групп покупателей, имеющих аналогичные покупательские потребности и характеристики.

Сегмент рынка — выделение групп потребителей, продуктов или предприятий, обладающих общими характеристиками. Сегмент — рыночная группа покупателей, обладающая похожими потребностями, желаниями и возможностями.

На массовом рвнке, с огромным числом покупателей производители не видят смысла в разработке товаров для удовлетворения нужд каждого конкретного покупателя. Для упрощения, с целью оптимизации производственной программы, ресурсов на разработку, производство, маркетинг, сбыт, производитель выявляет группы покупателей, мало отличающихся по определеннйо характеристику покупателей, но отличающихся группа - от группы своими требованиями к товару и своими ответной реакцией на маркетинговыми воздействия.

На рынке эксклюзивного, дорогостоящего товара все иначе. Компании вынуждены относятся к каждому из покупателей как к отдельному рынку. Например, сегмент рынок производства межконтинентальных авиалайнеров, рынок тяжелых карьерных самосвалов предполагает работу с каждым из покупателей персонально. В этом случае, маркетологи говорят о предельной степени сегментирования рынка.

Сегментация рынка, сегментирование рынка — стратегия производителей и продавцов товаров, заключающаяся в разделении рынка на отдельные части (сегменты) по признаку вида продаваемого товара, территориального расположения, типа наиболее представленных на данной части рынка покупателей, по социальным признакам.

Какого-то единого метода сегментирования рынка не существует. Разбивка рынка на группы покупателей, с целью сегментирования, предполагет, что для каждого из сегментов могут потребоваться отдельные товары, а значит и комплексы маркетинга.

Сегментировать покупателей, в зависимости от задачи, можно, руководствуясь различными принципами:

ü сегментирование по географическому принципу - сегментирование рынка на географические единицы: государства, регионы, округа, города и т.п.;

ü психографическое сегментирование - сегментирование рынка по признакам принадлежности к общественному классу, образу жизни, характеристик личности, по всему тому, что формируют и определяет наше внутреннее «я»;

ü поло-возростное сегментирование - сегментирование рынка на основе пола, возраста;

ü демографическое сегментирование рынка - сегментирование по уровню доходов, образования, религиозных убеждений и других и др.;

ü сегментирование по поведенческому принципу - сегментирование рынка в зависимости от характера потребления товара, реакции на этот товар, способов покупки, восприимчивости к рекламе, привычек;

121Маркетинг - это комплексная деятельность специалистов по организации производства, сбыта продукции и реализации услуг, ориентированная на удовлетворение потребностей населения с учетом выявленного ранее спроса и возможной прибыли. В структуре маркетинга важным элементом является понятие потребности

Виды маркетинга:

1. Маркетинг медицинских услуг. На него влияет:

- уровень общественного здоровья,
- структура демографических показателей (например, возрастно-половая структура),
- уровень образования, культуры,
- место жительства (превышает город),
- уровень доходов.

Он включает:

- изучение потребностей населения (в медицинских услугах),
- формирование и регулирование рынка медицинских услуг. Не только при болезни, но и для создания имиджа здорового человека (мотивации здорового образа жизни).
- информирование населения о возможности предоставления медицинских услуг.

2. Маркетинг лекарственных препаратов.

Особенности:

- продукция производится в строго необходимых количествах,

- продукция не поставляется непосредственно потребителю,

- ценообразование прямо или косвенно определяется правительством,

- наличие большого количества конкурентов.

Потребление лекарственных средств зависит от:

- появления новых методов лечения и лекарственных препаратов, наличия аналогов (до 70% номенклатуры мирового рынка лекарственных средств приходится на препараты-аналоги). ВОЗ основные лекарственные средства, в странах - национальные перечни;

- пола (у женщин больше), возраст (80% всех обращений за сердечно-сосудистыми средствами приходится на население старше 40 лет), образования;
- уровня общественного здоровья (структура заболеваемости, инвалидности и т.д.);
- времени года (сезонность), природно-климатических факторов,
- медицинского образования (по данным авторов активно используется лишь 10% имеющейся лекарственной номенклатуры);

- рекламы. Должна быть профессиональная реклама: через научно-медицинские журналы, реклама для специалистов отвечающих за оптовые закупки лекарственных средств, реклама для врачей практического здравоохранения (показания, противопоказания, аналитические обзоры информации, об опыте применения).

Для населения должна осуществляться аптечной сетью;
- политики возмещения стоимости лекарств;
- традиции.

3. Маркетинг медицинской техники.
- медицинская техника для использования на дому (до 10%: измерение АД, уровня сахара в крови, очковая оптика, тренажеры, средства реабилитации),
- техника для учреждений,
- техника частных врачей.

4. Маркетинг медицинских технологий.
Медицинские технологии – это совокупность стандартизированных процессов логически завершающих определенное медицинское вмешательство, регламентированных директивными документами либо традициями. Медицинские технологии – это переливание крови, пересадка костного мозга, способы диагностики, лечения, реабилитации, технология получения лекарственных производств (важна стандартизация).

Маркетинг в этой области включает:
- сбор информации,
- стандартизацию (на ксг или протоколы лечения),
- рекламу,
- мероприятия по продвижению на медицинский рынок.

5. Маркетинг научных идей включает:

- патентно-информационные исследования,
- экспертизу,
- правовую защиту.

Особенности рынка медицинских услуг заключаются в специфичности труда медицинских работников, когда сохранение жизни пациента, гуманитарная миссия здравоохранения и этическая сторона врачебной деятельности намного перевешивают экономическую целесообразные ость и рентабельность медицинской деятельности.

С другой стороны, в современном обществе медицинские услуги, направленные на удовлетворение потребностей повышение \"качества жизни\", характеризуются высо-коекономичним степенью рентабельности В структуру ури тарифа таких медицинских услуг, по сути, заложены экономические издержки производства медицинских услуг в двух других сегментах рынка здоровья: \"маркетингового сегмента жизни\" и \"маркетингового сегмента мин оробей \"Полное удовлетворение потребностей потребителей в этом сегменте рынка здоровья

122Территориальная программа ОМС – это документ, определяющий гарантированный объем оказания гражданам бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
В нее в частности включены:

экстренная медицинская помощь;

амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневном стационаре (лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении не входит в программу ОМС);

стационарная помощь при:

острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

патологии беременности, родах и абортах;

плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в стационарах, отделениях и палатах дневного пребывания.

Какие виды медицинской помощи не входят в Территориальную программу обязательного медицинского?

Программа ОМС НЕ ВКЛЮЧАЕТ лечение социально значимых заболеваний (ВИЧ, туберкулеза и т.д.). Лечение этих заболеваний оплачивается из средств городского и федерального бюджетов. Из бюджета также оплачиваются деятельность Скорой медицинской помощи, льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, ушное, глазное), дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению.
В него, например, входят:

операции на открытом сердцe (сложные операции, баллонная дилатация сосудов и клапанов сердца),

проведение гемодиализа,

химиотерапия острого лейкоза,

трансплантация костного мозга,

трансплантация почек,

лучевая терапия,

химиотерапия,

реанимация новорожденных.

123Виды медицинской помощи,предоставляемой гражданам в Республике Башкортостан бесплатно

ü В рамках настоящей Программы бесплатно предоставляются:

ü первичная медико-санитарная помощь;

ü неотложная медицинская помощь;

ü скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

ü специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других требующих неотложной помощи состояний, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, а также по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан и проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, а также при других состояниях и заболеваниях), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Медицинская помощь предоставляется в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям:

-при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах;

-при патологии беременности, родах и абортах;

-в период новорожденности.

Мероприятия по медицинской реабилитации (долечиванию) больных осуществляются в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в санаториях, включая детские санатории и санатории для детей с родителями.

В медицинских учреждениях и других медицинских организациях, а также на дому гражданам может предоставляться медицинская помощь в условиях дневного стационара.

В рамках Программы осуществляется медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы за счет средств бюджета Республики Башкортостан, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.

Перечень видов медицинской помощи Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

в) стационарная помощь:

при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;

при патологии беременности, родах и абортах;

при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

124Нормативы объема медицинской помощи на 2014 год составляют

Ø на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования - 1643,07 рубля;

Ø на 1 посещение с профилактической и иными целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов (далее именуются - соответствующие бюджеты) - 414 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 347,06 рубля;

Ø на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1200,60 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования -1016,75 рубля;

Ø на 1 посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств обязательного медицинского страхования - 444,28 рубля;

Ø на 1 пациенто-день лечения в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов - 643,31 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1338,41 рубля;

Ø на 1 случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств обязательного медицинского страхования - 123288,81 рубля;

Ø на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 70992,72 рубля, за счет средств обязательного медицинского страхования - 20912,96 рубля;

Ø на 1 койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования - 1410,24 рубля;

Ø на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 1902,45 рубля.