Социально-медицинская работа в эндокринологии

Эндокринология– это наука о железах внутренней секреции, биологически активных веществах – гормонах, которые эти железы выделяют, воздействии гормонов на организм человека и патологических состояниях, вызванных сбоем в работе эндокринных желез. Республика Беларуси является биогеохимической территорией по недостатку йода. Йода не хватает в воде, земле, растениях, которые растут в Беларуси и в организмах животных, обитающих на ее просторах. Поэтому каждый житель Беларуси недополучает с едой и водой достаточное количество важнейшего микроэлемента – йода и испытывает скрытый голод по йоду. Это приводит к тяжелым последствиям для здоровья людей – так называемым йод-дефицитным состояниям: эндемическому зобу, раку щитовидной железы, эндемическому кретинизму, гипотериозу.

Дефицит йода в рационе питания жителей нашей страны имеет прямое отношение к проблеме развития слабоумия у детей и большого числа лиц, страдающих умственной отсталостью. Причины умственной отсталости многообразны: семейно-средовые и биологические. Последние включают хромосомные аномалии, врожденные нарушения обмена, повреждения плода в период беременности и родов, повреждение мозга ребенка в первые годы жизни.

Наблюдаются неблагоприятные тенденции роста генетических аномалий, о чем свидетельствует увеличение частоты рождаемости детей с врожденными пороками развития (ВПР). С 1979 г. функционирует Реестр врожденных пороков развития. В 1995 г. показатель частоты ВПР на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми составлял 18,36 %%, в 1996 г. – 22,52 %%, в 1997 г. – 23,0 %%, в 1998 г. – 27,07 %%. Анализ отдельных видов пороков развития показал, что в период интенсивного возрастания их частоты наблюдался наибольший прирост множественных пороков и полидактилий, т.е. тех пороков развития, в происхождение которых большой вклад вносят мутации. Основными причинами их возникновения являются радиационный фактор, наследственность, возраст матери, патоморфологические изменения, перенесенные заболевания в период беременности и другие нарушения, обусловленные биофизиологическими факторами.

Заболеваемость йод-дефицитными болезнями в РБ больше, чем в других странах, например, в России.

Эндемический зоб –это увеличение щитовидной железы, которое развивается вследствие йодной недостаточности у лиц, проживающих в эндемичной по зобу местности. Серьезные исследования непростой ситуации по недостатку йода в нашей республике были проведены в 50-х годах прошлого века. Когда был открыт республиканский эндокринологический диспансер. Одним из ведущих направлений работы диспансера стала профилактика йоддефицита у жителей страны. Выполнялась несложная, но крайне эффективная программа, которая включала:

• раздачу детскому населению бесплатно препаратат «Антиструмин»;

• запрет на ввоз в РБ нейодированной соли;

• организацию рыбного дня на предприятиях общественного питания 1

раз в неделю.

Проводя в жизнь перечисленные мероприятия, проблема, связанная с возникновением йоддефицитных заболеваний, была практически решена, но после разрушения в 90-х годах профилактической программы мы пришли к такой же ситуации, которая существовала в республике 100 лет назад. Ситуация усугубилась катастрофой на Чернобыльской атомной электростанции станции в 1986 г. После аварии изменилось состояние здоровья населения республики, наблюдается дозовая зависимость онкологической заболеваемости и смертности, продолжается рост заболеваемости по всем классам болезней, в том числе наблюдается рост первичной заболеваемости раком щитовидной железы, психических расстройств и расстройств поведения.

На долю эндокринных заболеваний приходит­ся до 4,5% в структуре первичной и общей забо­леваемости. Общая заболеваемость с 1995 по 2009 год выросла в 1,6 раза (3373,9⁰/оооо и 5502,25⁰/оооо в 1995 и 2009 гг. соответственно). При построении тренда общей заболеваемости отме­чается вероятность дальнейшего роста распрост­раненности эндокринной патологии.

Еще одно заболевание эндокринной системы вызывает все большую озабоченность у медицинских работников и государства. Это сахарный диабет, которым страдает около 2% на­селения нашей республики. Сахарный диабет– это заболевание, характеризующееся повышением сахара в крови из-за недостатка гормона инсулина в организме, приводящим к нарушению обмена веществ, поражению кровеносных сосудов, нервных окончаний и патологическим изменениям в разных органах и тканях. Данное заболевание входит в категорию «болезней цивилизации» или «социальных болезней», т.к. характерно для жителей высокоразвитых стран, имеющих избыточную массу тела и ведущих малоподвижный образ жизни.

Среди больных сахарным диабетом смертность от болезней сердца и инсультов наблюдается чаще в 2-3 раза, слепота в 10 раз, нефропатии в 12-15 раз, гангрена конечностей в 20 раз, чем среди населения в целом.

Социально-медицинская работа в РБ по снижению заболеваемостью сахарным диабетом и йод-дефицитными состояниями осуществлялась по двум программам: «Сахарный диабет» и «Профилактика йоддефицитных заболеваний в Республике Беларусь». Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на сегодняшний день осуществляется на территории республики учреждениями здравоохранения и социальной защиты населения.

Количество пациен­тов с сахарным диабетом за последние 15 лет прак­тически удвоилось — со 108031 чел. в 1995 г. до 198955 чел. в 2009 г., что является результатом внедрения активного скрининга сахарного диабе­та 2 типа. Первичная заболеваемость сахарным диабетом с 1995 по 2009 год выросла в 3,3 раза — с 69,6⁰/0000 до 227,0⁰/0000.

Сахарный диабет увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних ко­нечностей — в 20 раз, артериальной гипертензии — более чем в 3 раза; на первом месте среди при­чин слепоты также сахарный диабет.

В Республике Беларусь рост хронических ос­ложнений сахарного диабета отмечался до 2000 года: у 75% пациентов с сахарным диабетом были зарегистрированы те или иные осложнения, затем регистрировалось планомерное снижение, и в 2009 г. данный показатель составил 48%.

Следует отметить, что сахарный диабет увели­чивает смертность в 2—3 раза. Основными причи­нами смерти больных сахарным диабетом являют­ся сердечно-сосудистые и цереброваскулярные за­болевания, атеросклероз и хроническая почечная недостаточность. Средняя продолжительность жиз­ни больных сахарным диабетом на 6-12 лет мень­ше, чем в других группах населения страны.

В нашей стране смертность пациентов с са­харным диабетом имеет тенденцию к росту, что связано с увеличением общего количества паци­ентов данной группы (с 0,49%о в 1995 г. до 0,72%о в 2009 г.). Летальность же на 100 пациентов с са­харным диабетом, напротив, снизилась с 4,3 в 1995 г. до 3,6 в 2009 г. Снижение летальности яв­ляется результатом проводимого скрининга, ран­ней диагностики осложнений, широкого внедре­ния системы обучения самоконтролю и динами­ческого наблюдения.

Для решения всех проблем, стоявших перед эндокринологами республики, создана и функционирует стройная многоуровневая эндо­кринологическая служба.

Оказание эндокринологической помощи в амбулаторных условиях производится в поликли­никах центральных районных больниц, городских поликлиниках; на областном уровне: в 5 област­ных эндокринологических диспансерах, в 2 дис­пансерных отделениях (УЗ "Минская областная клиническая больница", УЗ "Могилевский област­ной лечебно-диагностический центр"); в городском детском эндокринологическом центре г. Минска (на базе УЗ "2-я детская клиническая больница" г. Минска). Функция республиканского уровня возложена на ГУ "Республиканский центр меди­цинской реабилитации и бальнеолечения".

На республиканском уровне проводятся кон­сультации профессорско-преподавательским со­ставом сотрудников ГУО "Белорусская медицин­ская академия последипломного образования" и УО "Белорусский государственный медицинский университет".

Для оказания специализированной эндокрино­логической помощи в стационарных условиях в Республике Беларусь выделено 965 коек, из них для взрослых - 845, для детей - 120.

Помощь оказывается на областном уровне в 9 взрослых и 6 детских эндокринологических от­делениях областных больниц, на республиканском уровне - в эндокринологическом отделении и от­делениях эндокринной и реконструктивной хирур­гии ГУ "Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии чело­века" (г. Гомель), в детском эндокринологическом отделении УЗ "2-я городская детская клиничес­кая больница" г. Минска.

Количество специалистов, оказывающих ме­дицинскую помощь пациентам с эндокринной па­тологией в Республике Беларусь, составляет 484 чел., в том числе: взрослому населению - 383 врача-эндокринолога, детскому населению - 78 врачей-эндокринологов. В организациях и подраз­делениях, оказывающих эндокринологическую помощь, также работают офтальмологи, акуше­ры-гинекологи, неврологи, хирурги (23 врача-специалиста).

Медицинская помощь пациентам с сахар­ным диабетом. Для улучшения оказания меди­цинской помощи пациентам с сахарным диабетом за последние 15 лет разработан ряд нормативных правовых актов и программных документов. Прежде всего, это комплексная программа "Са­харный диабет" на 1999-2003 годы, государствен­ная программа "Сахарный диабет" на 2004-2008 годы, Закон Республики Беларусь "О ратифика­ции Соглашения о сотрудничестве государств-уча­стников Содружества независимых государств в борьбе с ростом заболеваемости сахарным диа­бетом".

Создана широкая сеть "школ диабета" (ЩД) для обучения пациентов. Начало создания ЩД положил приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.1994 г. №197. Пер­вые школы были предназначены для больных с 1-м типом сахарного диабета и, прежде всего, для детей и подростков. Однако СД 1 типа составляет лишь 13,7% всех больных, остальные - это боль­ные 2-м типом сахарного диабета, т.е. взрослые пациенты, у которых регистрируется больший про­цент инвалидности и осложнений. Поэтому основ­ная проблема - обучение именно этой группы, а поскольку пациенты со 2-м типом сахарного диа­бета - чаще всего амбулаторные больные, то и место, где они смогут получить всю необходимую информацию, должно быть максимально прибли­жено к ним.

На настоящий момент в республике функцио­нируют 224 ШД, где за 2009 год прошли обуче­ние 31254 пациента с сахарным диабетом.

Проводятся мероприятия, направленные на пла­нирование беременности при сахарном диабете.

Все женщины с сахарным диабетом состоят на учете у эндокринолога и гинеколога. В течение года до наступления беременности ведется стро­гий контроль за компенсацией сахарного диабета. Всех беременных с сахарным диабетом обязатель­но госпитализируют в стационар для коррекции дозы инсулина и обучения в ШД. Ведутся списки женщин фертильного возраста, девочек и подро­стков, болеющих сахарным диабетом, которые имеются у каждого эндокринолога в поликлини­ке по месту жительства. Все беременные, болею­щие сахарным диабетом, получают интенсивную инсулинотерапию генно-инженерными инсулинами в картриджах. Проблемой на настоящий мо­мент является обеспечение данной категории сред­ствами самоконтроля (глюкометрами и тест-полос­ками), поскольку далеко не все из них имеют груп­пу инвалидности.

Работа по профилактике ампутаций нижних конечностей при сахарном диабете проводится со­вместно со смежными специалистами (неврологи, хирурги). Организована работа полноценно обо­рудованных 12 кабинетов "Диабетическая стопа" (7 - в областных учреждениях, 5 - в районных). Раз­работаны методические рекомендации по диагно­стике и лечению синдрома "диабетической стопы".

К сожалению, не во всех районах республики имеется возможность проведения допплерографии сосудов нижних конечностей, что затрудняет ди­агностику диабетической ангиопатии.

Организовано исследование гликированных белков и микроальбуминурии для оценки компен­сации сахарного диабета и выявления ранних ста­дий диабетической нефропатии. Оборудование для проведения данных исследований имеется не толь­ко во всех областных ЛПО, оказывающих помощь пациентам эндокринного профиля, а зачастую и в районных. Однако с учетом количества пациен­тов с сахарным диабетом количество проводимых исследований гликированных белков (47051) и микроальбуминурии (10742) явно недостаточно.

В республике внедрено 6 систем длительного мониторирования глюкозы.

Обеспечение лечением пациентов с сахарным диабетом, нуждающихся в проведении диализа, проводится в полном объеме. На 01.01.2010 г. в республике нуждалось в данном виде лечения 228 человек. Проблем в организации диализа нет - 165 человек проходят курсы гемодиализной терапии, 61 - перитонеального диализа.

Важный аспект в обеспечении высокого каче­ства жизни пациентов с сахарным диабетом - обеспечение своевременного эффективного лече­ния и мониторинга заболевания. По существующему в Республике Беларусь законодательству все пациенты с сахарным диа­бетом обеспечиваются бесплатно: всеми видами инсулинов; пероральными сахароснижающими препара­тами; средствами введения инсулина (инсулиновый шприц или игла для шприц-ручки) из расчета 1 шт. в день.

В 2010 г. прекращен выпуск животных инсулинов, и все нуждающиеся пациенты обеспечены генно-инженерными ("человеческими") инсулинами.

Из общего количества пациентов с сахарным диабетом около 20% получают инсулинотерапию, из них лечение инсулинами в картриджах - 10,4%. В 2009 г. Министерством здравоохранения Республики Беларусь расширены показания к назначению картриджной формы инсулинов, и в насто­ящее время их могут получать дети, лица с сахарным диабетом, болеющие с детства, учащиеся средних и высших учебных заведений, беремен­ные и лактирующие женщины, пациенты с нали­чием социальной слепоты.

Глюкометрами и тест-полосками к ним обес­печиваются только лица, имеющие инвалидность.

Проводится работа по созданию регистра боль­ных сахарным диабетом, которая была начата в 2006 г. и регламентировалась приказом Министер­ства здравоохранения Республики Беларусь "О проведении опытной эксплуатации автоматизиро­ванной системы обработки информации респуб­ликанского регистра "Сахарный диабет".

В настоящее время работа по организации ре­гистра "Сахарный диабет" проводится в соответ­ствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.07.2009 г. №658 "Об организации функционирования системы обработ­ки информации республиканского регистра "Са­харный диабет". Всего введены в базу данных сведения о 135825 больных сахарным диабетом.

Консультативная и диагностическая помощь пациентам с заболеваниями эндокринной систе­мы централизованно осуществляется в ГУ "Рес­публиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения". Помощь оказывается в эндо­кринологическом отделении (8 эндокринологов для взрослых), детском консультативно-реабили­тационном отделении (3 детских эндокринолога), в гинекологическом кабинете (2 гинеколога-эндо­кринолога), офтальмологическом кабинете (2 вра­ча-офтальмолога), в кабинете лазерной микрохи­рургии глаза. Открыты Центр метаболических остеопатий и остеопороза, кабинет метаболических нарушений по лечению ожирения.

Помощь пациентам с эндокринной патологией оказывается также терапевтами, неврологами взрослого консультативно-реабилитационного от­деления, педиатрами детского консультативно-реабилитационного отделения, врачами УЗД, ФД, физиотерапевтом, реабилитологами.

Ежегодно около 60 тыс. посещений в Центре осуществляются пациентами с различными эндо­кринными заболеваниями. Структура посещений в разрезе регионов выглядит следующим обра­зом: жители Минска составляют 37,9%, Минской области - 23,4%, Гродненской области - 15,9%, Брестской области - 8,5%, Могилевской области - 7,5%, Витебской области - 4,5%, Гомельской области - 2,3%.

Удельный вес так называемой "редкой пато­логии" вырос за последние 3 года практически в 2 раза и составляет 33,5%. В том числе, возросло количество консультаций по поводу гипопаратиреоза (на 60%), гиперпаратиреоза (на 65%), гиперсоматотропизма (на 43%), гиперкортицизма (на 177%), дефицита гормона роста (на 105%), гипопитуитаризма (на 57%), гипокортицизма (на 162%), дисфункции яичников и патологического течения менопаузального синдрома (на 115%), синдрома Шерешевского-Тернера (на 58%). Зна­чительно снизилась доля лиц, не имеющих эндо­кринной патологии, что указывает на улучшение преемственности в работе головной и региональ­ных организаций здравоохранения по отбору па­циентов для консультирования в Центре.

На базе Центра создана и работает республи­канская комиссия по назначению лечения гормо­ном роста и агонистами гонадотропинрилизинг гормона. На заседания данной комиссии направ­ляются дети со всей республики с преждевремен­ным половым развитием, дефицитом гормона ро­ста, синдромом Тернера. При наличии показаний назначается лечение, протоколы заседания комис­сии еженедельно передаются главным внештатным областным детским эндокринологам, на основа­нии чего выписываются рецепты на бесплатное лечение.

Таким образом, за последние 15 лет работа эндокринологической службы значительно усо­вершенствована. При этом в будущем необходи­мо решить следующие задачи: медицинские и социальные работники должны вести широкую пропаганду регулярного применения населением йодсодержащих фармацевтических препаратов или пищевых добавок и употребления в пищу продуктов морского происхождения, вести работу в средствах массовой информации по освещению факторов риска раз­вития сахарного диабета, необходимости раннего выявления сахарного диабета, здорового образа жизни.