Флегмоны глазницы

Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней че­люсти В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной па­зухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах

Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области доволь­но тяжелое Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, го­ловной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюш­ный оттенок. Развивается хемоз - отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку ор­биты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При нали­чии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выра­женную боль на стороне воспаления

При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диппопия. кото­рая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом - понижение зрения, вплоть до полной его потери

Лечение Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхне­челюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 неде­ли рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому.

Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикреп­ления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рас­секают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг Предла­гаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц.

Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сут­ки) антисептическими растворами.

® Абсцесс и флегмона щечной области

Границами щечной области является' сверху - нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу - нижний край нижней челюсти;

сзади - передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сооб­щается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно- жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью).

9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от ко­жи щеки, носа и век При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, пе­риаденит и аденофлегмона.

Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспали­тельный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно- жевательной об­ластей и подвисочной ямки.

Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подсли-зистым слоем и щечной мышцей.

Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усили­вающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтра­том напряжена, гиперемирована. в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации вос­палительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покро­вов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный ин­фильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником гене­рализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики.

Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным до­ступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края парал­лельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке.

Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластич­ным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промы­ванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дре­нируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг

® Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются- сверху - нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди - бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуло­вой кости; снизу - щечно- глоточная фасция; сзади - шиловидный отросток височной кости с от­ходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи - внутренняя по­верхность ветви нижней челюсти

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыповидным отростком, внутрь от подвисочной ямки Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверх­ность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости; сзади ямка отграничена кры-ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части небной кости; сверху - нижней поверхностью тепа и основанием большого крыла основной кости (рис 9 4.2), С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серпо­видной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами - с окологлоточными и крыловид-но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша Воспалительные про­цессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости Через крыповидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами.

Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие корен­ные зубы верхней челюсчи, послеинъекционные воспалтельные процессы у бугра верхней че­люсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое Больно­го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а так­же боль при глотании Далее температура тела повышается, головная боль усиливается В не-266

9 4 Абсцессы и флегмоны

которых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и ниж­него отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизис­той оболочки При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется

Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов:

а - в крыловидно- нижнечелюстном пространстве, в - в окологлоточном пространстве, б - в глубоком отделе околоушно- жевательной области, г - подвисочной ямке (по В Ф Рудько)

Диагностика Для диффереьииалы-юи диагностики гнойных воспалительных процессов в крылоне&ной и подвисочной ямках чеобходирло помнить что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки - инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптома­тики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной бо­ли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглажен­ность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали­тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке пред­дверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу При рас­пространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные раз­резы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в подниж-нечелюстной области

® Абсцесс и флегмона височной области

Границами височной области являются • сверху и сзади - височная линия лобной и те­менной костей; снизу - подвисочный гребень основной кости; спереди - скуловая кость и скуло­вой отросток лобной кости; снаружи - скуловая дуга: внутри - височная площадка, которая обра­зована височной, теменной и основной костями В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы), второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется до­полнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апо­невроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги), самый глубокий слой на­ходится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области рас­полагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височ­ной мышцей Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между ви­сочной мышцей и внутренней стенкой височной ямки.

Клегчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно- жевательной области Основ­ным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств

Клиника Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое При распо­ложении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид "песочных ча­сов" Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация

Лечение При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи произ­водят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или па­раллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата Можно делать два, а иногда и гри радиальных разреза При распростране­нии воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта Дренирование осуществляют эластичной перфори­рованной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта а т.^жр черьз-рззрез ь скуловое области Гнойный очаг промывают путем активно, о вве-де-ния ahi^ceriWiecKor', udCsBbpd

•ч Абслесс и фпа^лона г^^олоунжи -жевательной очлас'»-*

Граи^ць! , ьоп. i. 'ло- тгеьа > i', H^s/i of'''"^"!/. относи'г; i \ .. Ji"'i ,. ,i''i' \'i^'i . • i ц^

•'V НИЖ1-'11?Л ,??'"'" ^r' \v '"'F' Л Д^ГИ Л СЬУЮВОГ' КО'^ ЬЮ СП6-р(,.11/¹ -^t^l». |М 1 ;1 \^.Л ^у.'- '^•^r1 .'.OS/

•шышцы, спилу - •-!,i//i-r',"¹ huaen' ^па н^ж^е/ челюсти сзади - :ic., ,'\!'d|p| t ,1, •<')i-i ь. -л (.•au,v м i/ задним краем ье"ви нижней 1'елюс"!и В клинике целесообразно выдели ь noi-i^pK'iuri'ibi^ и ту бокие абсцессы и флегглоны околоушмо- жевательной области Пригюреруно<;тных воспали­тельных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушио- жоватепьной фас-

9 4 Абсцессы и флегмоны

цией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы,при глубоких (субмассетериальных) - между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных забо­леваний (раздел 9.2 данного руководства)

Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов:

а.з - височной области, б - подвисочной ямки, в - крыловидно- нижнечелюстного пространства г - дна полости рта, д - окологлоточного пространства, е - глубокого отдела околоушно- жевательной области, ж - паротонзиллярный

Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы

Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация Открыва-ние рта мало затруднено, если гнойно- воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по ли­нии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти) Клини­ческие признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти

Лечение При локализации гнойного очага под жевательной мышцей клиническое тече­ние заболевания, как правило, нетяжелое. Умеренно выраженная припухлость лица ограничи­вается пределами жевательной мышцы, кожа под ней подвижная, обычной окраски, собирается в складку Флюктуация не определяется из-за глубокой (под мышцей) локализации гнойника Характерным клиническим признаком глубоких воспалительных процессов является резкое ограничение открывания рта. Слизистая оболочка заднего отдела щеки отечна, на ней видны отпечагки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы со стороны преддверия рта можно установить ее уплотнение и болезненность.

При поверхностном расположении гнойно- воспалительных очагов данной области разрез проводят со стороны кожи во впередиушной области или параллельно ходу ветвей лицевого нерва так. чтобы он проходил через центр инфильтрата, При обширных воспалительных про­цессах указанной локализации, а также при глубоком расположении гнойных очагов разрез де­лают со стороны кожи параллельно нижнему краю нижней челюсти, отступая книзу на 1.5-2 см или окаймляя угол нижней челюсти с отсечением от нее края жевательной мышцы. Дренирова­ние осуществляют сдвоенным перфорированным дренажем с последующим активным промы­ванием (вакуум- отсосом) содержимого гнойной раны.

9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

® Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области

Границами позадичелюстной области являются сверху - нижняя стенка наружного слу­хового прохода, спереди - задний край ветви нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца, снизу - нижний полюс околоушной слюнной железы; сзади - сосцевидный отросток ви­сочной кости и грудино- ключично- сосцевидная мышца; внутри - шиловидный отросток височ­ной кости и отходящие от него мышцы риоланова пучка, снаружи - околоушно- жевательная фасция В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа и сосудисто-нервный пучок шеи

Основным путем инфицирования служит распространение воспалительного процесса из окологлоточного, крыловидно- нижнечелюстного пространства, околоушно- жевательной об­ласти и подвисочной ямки. Возможен лимфогенный путь проникновения инфекции (при конъ­юнктивитах, инфицированных ранах кожи в области наружного угла глаза) Источником инфи­цирования может быть патологический процесс в нёбных миндалинах и молярах нижней че­люсти, в частности, перикоронит, нагноение пародентальной кисты и др.

Клиника При осмотре выявляется припухлость мягких тканей данной области Пальпа-торно определяется плотный болезненный инфильтрат. Кожа над ним может быть гиперемиро-вана, напряжена, в складку не берется Больные жалуются на боль при глотании, жевании, по­вороте головы На этой стадии воспалительного процесса позадичелюстной области нередко возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики его с острым паротитом Тщательно собранный анамнез, изменение слизистой оболочки вокруг выводного протока и ха­рактер выделяющейся слюны дают возможность правильно установить диагноз.

Распространение гнойного процесса на соседние клетчаточные пространства подкожно-жировой основы вызывает воспалительную контрактуру, отягощает течение заболевания и мо­жет явиться причиной развития грозных осложнений

Лечение Вскрытие абсцесса и флегмоны позадичелюстной области производят разре­зом, который проведен параллельно заднему краю ветви нижней челюсти Послойно рассекают кожу, подкожно- жировую клетчатку, околоушно- жевательную фасцию и тупо проникают к гной­ному очагу. Если гнойно- воспалительный процесс распространяется в окологлоточное или крыловидно- нижнечелюстное пространства, то линия разреза должна быть обращена вниз, окаймлять угол нижней челюсти и переходить в поднижнечелюстную область. Рану дренируют сдвоенным активным трубчатым дренажем с перфорационными отверстиями

® Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области

Границами поднижнечелюстной области являются: снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, спереди и сзади - соответственно переднее и заднее брюшко двухбрюш­ной мышцы, сверху - глубокий листок собственной фасции шеи, который покрывает челюстно-подъязычную мышцу; снизу - поверхностный листок собственной фасции шеи В поднижнече-люстном треугольнике расположены передние, средние и задние лимфатические узлы, а также поднижнечелюстная железа, лицевая артерия и вена

Основным источником инфицирования этой области служит патологический процесс в больших и малых коренных зубах нижней челюсти Вторичное поражение наблюдается при распространении воспалительного процесса из подъязычной и подбородочной областей, поза­дичелюстной ямки, крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнечелюстной же­лезы Часто наблюдается проникновение инфекции по лимфатическим путям

Клиника Больные, как правило, жалуются на боль в области припухлости, которая уси­ливается при движении челюсти, глотании, разговоре Имеется припухлость мягких тканей со­ответствующего отдела этой области, которая особенно выражена при поверхностной локали­зации процесса. Кожа над припухлостью может быть гиперемированной. Вначале она свободно собирается в складку, но затем становится все более напряженной. Инфильтрат болезнен при пальпации, определяется флюктуация. Открывание рта несколько ограничено из-за болезнен­ности, возникающей на почве сдавления вышеупомянутого инфильтрата краем нижней челюс­ти При распространении воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая картина заболевания изменяется соответственно локализации гнойного очага Воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки дна полости рта почти не опреде­ляется, в некоторых случаях на стороне поражения можно обнаружить отек и гиперемию сли­зистой оболочки подъязычной области Гнойно- воспалительные процессы данной локализации могут осложняться передним медиастинитом. Для дифференциальной диагностики абсцессов этой области и субмаксиллита необходимо тщательно собрать анамнез, определить состояние выводного протока и характер выделяющейся из него слюны.

94 Абсцессы и 4- пегмоны

Лечение. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах осуществляют в под-нижнечелюстной области. Разрез длиной 5-6 см выполняют, отступив на 2 см ниже края ниж­ней челюсти, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Послойно рассекают кожу. подкожную клетчатку, платизму и поверхностный листок собственной фасции шеи. Производят пальцевую ревизию гнойника, объединяя при этом затеки и отроги в одну общую полость. При значительной инфильтрации и отеке мягких тканей этой области анатомическое взаимоотно­шение краевой ветви лицевого нерва и лицевой артерии нарушается. Поэтому в качестве основного ориентира для проведения разреза мы используем линию, соединяющую точки, рас­положенные на границе верхней и средней трети длины грудино- ключично- сосцевидной мыш­цы и верхнего края щитовидного хряща. Дренирование гнойного очага сдвоенным трубчатым перфорированным дренажем

® Абсцессы и флегмоны подподбородочной области

Границами подподбородочной области являются: спереди и сверху - нижний край под­бородочного отдела нижней челюсти; сзади - челюстно- подъязычная мышца; снаружи - пе­редние брюшки правой и левой двухбрюшной мышцы; снизу - подъязычная кость. Данное клет-чаточное пространство располагается между глубоким листком собственной фасции шеи, по­крывающей нижнюю поверхность челюстно- подъязычной мышцы, и поверхностным листком этой фасции. В переднем отделе клетчаточного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические узлы. По данным ГА. Васильева и Т.Г. Робустовой (1981), в подподбородочной области расположены две группы лимфатических узлов: 2-4 узла позади нижнего края подбо­родочного отдела тела нижней челюсти и 1-2-у подъязычной кости

Не следует путать вышеупомянутую и подбородочную области. Подбородочная область -это нижняя часть лица, ограниченная сверху подбородочно- губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков - линиями, опущенными вниз от углов рта.

Инфекция в подподбородочное клетчаточное пространство чаще проникает лимфоген-ным путем, вызывая развитие лимфаденита, периаденита, а затем и аденофлегмоны Другим источником инфицирования служат патологические очаги, расположенные в области резцов и клыков, воспалительные заболевания слизистой оболочки и кожи нижней губы, альвеолярного отростка нижней челюсти.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон подподбородочной области обычно средней тяжести. Больного беспокоит боль, которая усиливается при движении нижней челюс­ти. При осмотре имеется припухлость мягких тканей, лицо удлинено. Пальпаторно определяет­ся плотный болезненный инфильтрат, который располагается симметрично по отношению к средней линии тела. Кожа над ним гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. В центре инфильтрата часто можно определить флюктуацию. Открывание рта свободно. Язык слегка приподнят, в размерах не увеличен. Движения его болезненны, так как мышцы корня языка прикрепляются к подъязычной кости, которая находится в непосредственном контакте с воспалительно- измененными тканями. Слизистая оболочка переднего отдела подъязычной области может быть гиперемированной

Лечение. Хирургическое вмешательство заключается во вскрытии гнойного очага со сто­роны кожных покровов. Линия выполняемого разреза должна идти от подбородочного отдела нижней челюсти к подъязычной кости или параллельно краю нижней челюсти. Послойно рассе­кают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответственно протяженности воспали­тельного инфильтрата. К гнойному очагу проникают при помощи кровоостанавливающего за­жима. Дренирование раны осуществляют сдвоенным активным трубчатым дренажем.

® Абсцесс и флегмона крыловидно - нижнечелюстного пространства

Границами крыловидно- нижнечелюстного пространства являются : снаружи - внутрен­няя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы; внутри, сзади и снизу - наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы; сверху - наружная крыловидная мышца: спереди - крылочелюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца (рис. 9.4.3).

Крыловидно- нижнечелюстное пространство сообщается с позадичелюстной, подвисоч­ной и крылонёбной ямками, щечной областью, окологлоточным пространством и может пере­ходить на наружную поверхность ветви нижней челюсти.

Основными источниками инфицирования являются патологический процесс в нижних зубах мудрости, а также осложнения после проведения проводниковой анестезии нижнего лу-ночкового нерва. Воспалительный процесс может распространяться в эту область по протяже­нию и из других клетчаточных пространств.

9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Клиника. Местными признаками развития воспалительного процесса является прогрес­сирующее ограничение открывания рта, усиливающаяся боль при глотании, парестезия соот­ветствующей половины губы и подбородка При осмотре больного припухлость лица обычно не определяется. Цвет кожи не изменен, она легко собирается в складку Подтверждением диаг­ноза является наличие болевой точки на внутренней поверхности угла нижней челюсти в об­ласти прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание на эту точку вызывает сильную боль в проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства. Боко­вые движения нижней челюсти в "здоровую" сторону ограничены из-за воспалительной кон­трактуры наружной крыловидной мышцы. Открывание рта резко ограничено Имеется инфиль­трация и гиперемия в области крылочелюстной складки, пальпация в этом месте вызывает резкую боль. Абсцессы и флегмоны крыловидно- нижнечелюстного пространства сопровожда­ются выраженной интоксикацией организма больного

Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойно- воспалительных процессах крыло-видно- нижнечелюстного пространства проводят как со стороны полости рта, так и со стороны кожных покровов. При ограниченных гнойных очагах в верхнем отделе этого пространства раз­рез делают со стороны полости рта по слизистой оболочке крылочелюстной складки Чаще приходится выполнять внеротовой разрез (длиной 5-6 см), окаймляя при этом угол нижней че­люсти и продолжая его в поднижнечелюстную область. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок собственной фасции шеи, а затем скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы и тупо проникают к гнойному очагу. Дренирование раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.

® Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства

Границами окологлоточного пространства служат, снаружи - медиальная крыловидная мышца, глоточный отросток околоушной слюнной железы, внутри - боковая стенка глотки и мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо; спереди - крылочелюстной шов, сзади -боковые фасциальные отроги, идущие от предпозвоночной фасции к стенке глотки (рис. 9.4.2) Мышцы, которые отходят от шиловидного отростка (риоланов пучок) к языку, глотке, подъязыч­ной кости, и окружающие их фасциальные футляры образуютдиафрагму Жонеско, разделяя окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Передний отдел этого про­странства выполнен рыхлой и жировой клетчаткой, а к верхней его части прилегает крыловид-ное венозное сплетение. Данный отдел сообщается с крылонебной ямкой, крыловидно- нижне­челюстным пространством, задними отделами поднижнечелюстной и подъязычной областей, а также корнем языка. В заднем отделе расположены внутренняя сонная артерия, внутрення яремная вена, черепно-мозговые нервы, верхний шейный симпатический узел и лимфатиче­ские узлы Этот отдел сообщается с задним средостением.Указанная диафрагма Жонеско препятствует проникновению гноя из переднего отдела окологлоточного пространства в задний.

Источником поражения чаще служат инфицированные нёбные миндалины, а также травматические повреждения глотки. Гнойно- воспалительный процесс может возникнуть в ре­зультате распространения инфекции из рядом расположенных клетчаточных пространств.

Клиника. Больные жалуются на боль при глотании, а иногда и затрудненное дыхание Может наблюдаться небольшая асимметрия лица, возникающая за счет припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области. Цвет кожи обычно не изменен, она легко берется в склад­ку Открывание рта затруднено. При осмотре полости рта обнаруживается гиперемия и отек нёбных дужек и язычка, выбухание боковой стенки глотки к средней линии. Общее состояние больных средней тяжести или тяжелое Выражены симптомы интоксикации организма Тяжесть состояния усугубляется вовлечением в воспалительный процесс надгортанника, что сопровож­дается затрудненным дыханием Гнойно- воспалительные процессы окологлоточного про­странства могут осложняться задним медиастинитом.

Лечение. Абсцессы окологлоточного пространства в начальной стадии можно вскрывать внутриротовым вертикальным разрезом длиной до 1,5-2 см. Разрез выполняют в месте наи­большего выпячивания. Во избежание повреждения сосудов мягкие ткани рассекают на глубину 2-3 мм, а затем тупо расслаивают их, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы. Флегмоны окологлоточного пространства вскрывают также и через кож­ные покровы. Разрез делают со стороны заднего отдела поднижнечелюстного треугольника Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи. Придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, тупо проникают к центру гнойного очага. Дренируют рану сдвоенным перфорирован­ным трубчатым дренажем с последующим активным орошением ее антисептическими раство­рами. 272

9 4 Абсцессы и флегмоны

® Абсцессы и флегмоны подъязычной области

Границами подъязычной области являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта; снизу - челюстно- подъязычная мышца; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти; внутри - подъязычно- язычная и подбородочно- язычная мышцы; сзади - мышцы, от­ходящие от шиловидного отростка височной кости, заднее брюшко двухбрюшной мышцы и подъязычно- язычная мышца. Клетчаточное пространство подъязычной области сообщается с челюстно- язычным желобком, поднижнечелюстным треугольником, корнем языка, крыловид-но--нижнечелюстным и окологлоточным пространствами и клетчаткой подъязычной области. В данной области находятся язычные лимфатические узлы, которые принимают лимфу от языка. Они расположены по ходу язычной артерии и вены на уровне подбородочно- язычной мышцы

Основными источниками инфицирования считают пораженные патологическим про­цессом малые и большие коренные зубы нижней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты.

Клиника. Заболевание развивается остро и характеризуется тяжелым состоянием боль­ных, выраженной интоксикацией организма. Больного беспокоит резкая боль при глотании, раз­говоре, усиливающаяся при движении языком. Для абсцессов и флегмон подъязычной области характерен внешний вид больного: рот полуоткрыт, нередко наблюдается слюнотечение. От-крывание рта ограничено из-за боли, а при распространении воспалительного процесса в зад­ние отделы подъязычной области наблюдается воспалительная контрактура нижней челюсти. Язык приподнят за счет отека мягких тканей этой области, сухой и покрыт налетом, не увели­чен. Слизистая оболочка подъязычной области гиперемирована, отечная, ткани инфильтриро­ваны. Речь больного невнятная, голос хриплый. Может наблюдаться затрудненное дыхание из-за отека надгортанника. При распространении гнойно- воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства клиническая симптоматика заболевания усугубляется.

Лечение. Оперативный доступ к гнойному очагу может быть как внутриротовым, так и внеротовым Разрез проводят со стороны полости рта, параллельно внутренней поверхности нижней челюсти Длина его должна равняться 3 см. Скальпелем рассекают только слизистую оболочку дна полости рта, а глубже проникают тупым путем во избежание повреждения языч­ной артерии. К гнойному очагу проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани. При раз­литом гнойно- воспалительном процессе разрез проводят в поднижнечелюстной области, с рассечением части волокон челюстно- подъязычной мышцы, а дренирование гнойной раны осуществляют активным сдвоенным трубчатым дренажем.