Хирургические аспекты язвенной болезни

Принятые сокращения:

ЯБ – язвенная болезнь

ДПК – двенадцатиперстная кишка

Б-1 – операция по способу Бильрот -1

Б-2 – операция по способу Бильрот -2

ГЭА – гастроэнтероанастомоз

СВ – стволовая ваготомия

СЖВ – селективная желудочная ваготомия

ПСВ – проксимальная селективная ваготомия

Актуальность проблемы.Несмотря на значительные успехи в консервативном лечении язвенной болезни, большое число пациентов поступает в хирургический стационар уже с развившимся осложнением, которое чаще всего требует неотложного хирургического лечения по жизненным показаниям. В среднем за год в хирургические стационары Санкт-Петербурга поступает около 3000 пациентов с осложненной язвенной болезнью, которым необходима экстренная операция. Результаты экстренного хирургического лечения намного хуже, чем плановых операций. Подобная тенденция характерна как для России, так и для стран Европы, США, Канады, где так же отмечают резкое увеличение количества экстренных госпитализаций, связанных с осложненной язвенной болезнью. Увеличение числа осложнений происходит за счет неоправданно длительного консервативного лечения хронических язв желудка и 12-перстной кишки.

История вопроса. Хирургическое лечение заболеваний желудка начинает свой отсчет с начала 19 века. Экспериментальное удаление части или всего желудка на животных проводилось еще в 1810 г. Исследования на животных продолжались около ста лет, до того времени, когда первую резекцию желудка, в 1879 г., произвел французский хирург Пеан у больного, страдавшего раком желудка. Операция оказалась неудачной, и к исходу 4 суток после операции пациент скончался. Спустя 2 года немецкий хирург Бильрот произвел резекцию желудка 34 летней больной по поводу рака. Хирургическое лечение оказалось успешным, однако спустя 4 месяца она умерла от рецидива рака. В России М.Е. Китаевский, в 1881 году, выполняет первую резекцию желудка. Она так же закончилась летальным исходом. Спустя год Н.В. Экк выполнил успешную резекцию желудка. С этого времени резекция желудка стала способом, используемым при различных заболеваниях желудка.

Параллельно с резекцией желудка развивались органсохраняющие способы хирургического лечения болезней желудка. Так, впервые выполненная в 1881 году Вольфлером, гастроэнтеростомия (ГЭА) надолго вытеснила резекцию желудка из хирургической практики, преподносившаяся как ее альтернатива. В России ГЭА впервые, в 1882 г., выполнил Н.Д. Монастырский.

В 1906 году, на Берлинском конгрессе хирургов, Кренляйн объявил ГЭА операцией выбора при язвенной болезни. Этому способствовали легкость выполнения, низкая летальность и хорошие непосредственные результаты. Применение ГЭА преследовало цель создания покоя язве и тем самым способствовать ее заживлению. По мнению хирургов того времени, это достигалось благодаря ускоренной эвакуации пищи из желудка через вновь созданное отверстие и нейтрализации кислого желудочного сока в результате постоянного забрасывания щелочного дуоденального содержимого. Французский хирург Цезарь Ру назвал ГЭА «внутренней аптекой». Изучение отдаленных результатов после наложения ГЭА и физиологии желудка при этой операции показало, что язвы не только не заживали, а появлялись новые, пептические, в зоне анастомоза. Поэтому в 30-х годах 20 столетия, после изучения отдаленных результатов лечения, показания к применению ГЭА были значительно сужены. В это время работами, главным образом отечественных хирургов, Н.Н.Петрова, С.С.Юдина, Е.Л.Березова были показаны преимущества резекции перед ГЭА. Стало ясно, что необходимо удалять секреторную зону желудка, особенно у больных с высокой кислотностью. Операцией выбора при хирургическом лечении язвенной болезни стала резекция не менее 2\3 желудка.

В конце 19 века И.П.Павловым и К.С.Шумановой-Симановской была доказана роль блуждающих нервов в регуляции желудочной секреции. 2-х стороннее пересечение блуждающих нервов - ваготомия, приводило к полному подавлению желудочной секреции.

Это позволило разрабатывать хирургический способ лечения язвенной болезни с помощью операций на блуждающих нервах. Операции на блуждающих нервах позволяли сохранять желудок и ликвидировать фактор язвообразования. В начале 20 в., начиная с 1912 г., ваготомия начала активно использоваться при хирургическом лечении язвенной болезни за рубежом. К числу ее пропагандистов относились хирурги Бирхер, Имтарет.

Определение понятия заболевания. Язва – это повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вследствие чего подслизистый слой подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина.

Анатомия Желудок располагается в надчревной области, преимущественно в левом подреберье. Вместимость 2 л. Различают следующие отделы желудка: кардия, тело, антрум. Такое деление соответствует гистологической структуре и гистофизиологическим особенностям. В области тела и дна располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. Реакция среды - кислая. В антральной части находятся привратниковые железы, вырабатывающие слизь, гастрин. Реакция среды - щелочная.

Кровоснабжение. Артерии желудка происходят из чревного ствола и селезеночной артерии. По малой кривизне желудка располагаются: левая желудочная артерия, исходящая из чревного ствола и правая желудочная артерия, исходящая из общей печеночной артерии. Они анастомозируют между собой. По большой кривизне располагается левая желудочно-сальниковая артерия, исходящая из селезеночной и правая желудочно-сальниковая исходящая из желудочно-двенадцатиперстной артерии. Они так же анастомозируют между собой. Ко дну желудка подходят короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Вены желудка соответствуют артериям и впадают в воротную вену.

Иннервация. Нервы желудка - это ветви блуждающего нерва и симпатического ствола. Ветви блуждающего нерва усиливают перистальтику желудка и его секрецию, расслабляют пилорический жом.

Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.

Физиология Желудок выполняет несколько функций. В нем скапливается проглоченная пища, секретируется желудочный сок, под действием которого содержимое желудка претерпевает химические изменения. В желудке происходит механическое измельчение пищи. В результате пища превращается в химус, который поступает в 12-перстную кишку. Мышечная активность желудка обеспечивает хранение пищи (в проксимальном отделе), ее перемешивание, измельчение и эвакуацию. Клетки желудочных желез секретируют в сутки 2-3 л. желудочного сока. Кроме того желудок секретирует в кровь гормон гастрин. Желудочная секреция делится на базальную (в голодную фазу) и стимулированную (пищеварительную). Секретируемая кислота активирует пепсиноген, превращаемый под действием кислоты в пепсин, который, действуя только в кислой среде, гидролизует белки и обладает бактерицидным действием. Выделяемая слизь обволакивает химус и защищает слизистую. В щелочной среде пепсин необратимо денатурируется.

Три четверти желудка занимают дно и тело, содержащие железы, выделяющие слизь, кислоту, пепсиноген. В антральном отделе содержатся железы, секретирующие в основном слизь, электролиты и вырабатывающие гастрин. Натощаковая (базальная) секреция составляет 10% от стимулируемой. Она стимулируется гастрином. Пищеварительная секреция стимулируется приемом пищи и гастрином и участвует в переваривании пищевого комка.