Синдром «Острого живота». Острый панкреатит. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.

План:

1. Острый панкреатит. Причины возникновения. Классификация

2. Основные клинические симптомы. Осложнения

3. Методы исследования. Принципы консервативного и оперативного лечения. Особенности послеоперационного ведения больных

4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Причины, признаки, диагностика

5. Принципы лечения и особенности послеоперационного ухода за больными

Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в

основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ферментами. Или: асептическое воспалительно-некротическое поражение, которое развивается в результате ее самопереваривания.

Занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита и холецистита. Заболевание тяжелое. Чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-перстной кишку и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе и инсулина)). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение эндокринной ф-ции. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система, что в свою очередь отягощает течение панкреатита.

Причины: заболевание полиэтиологичное. Основные причины: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка и 12-перстной кишки, элементарные факторы (переедание, употребление жирной, углеводистой пищи), отравления, травмы железы.

Из множества теорий возникновения острого панкреатита наиболее практическое значение получила теория внутрипротоковой гипертензии. Патогенез развития: затруднение оттока желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку → внутрипротоковая гипертензия → рефлюкс желчи или кишечного содержимого → разрушение ацинозных клеток железы с выделением внутриклеточных ферментов → актививирование протеолитических ферментов → самопереваривание железы → эндотоксикоз → полиорганная недостаточность.

Классификация:

1) Отечная и деструктивные формы (геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз)

2) По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный

3) По периодам заболевания:

- гемодинамических нарушений (1-3 сутки)

- полиорганной недостаточности (5-7 сутки)

- постнекротических осложнений (3-4 неделя)

Клиника: обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи (часто натощак) и употребления алкоголя.

Начинается внезапно с сильных болей в эпигастрии, носящих постоянный характер, они могут быть опоясывающими, иррадируют в поясницу, подреберье, левый плечевой пояс. Может быть болевой шок. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения, с примесью желчи. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, потливость. Возможно развитие желтухи. Температура вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании панкреатита может повышаться до 39-40°. Выражены симптомы интоксикации: тахикардия (100-120 уд. в мин), тоны сердца приглушены, гипотония. Объективно: кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Живот вначале мягкий, по мере развития деструкции – вздутие, вначале в эпигастрии, затем всего (из-за пареза кишечника). При пальпации – резкая боль в эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). При тяжелом панкреонекрозе выражено напряжение мышц, отмечается задержка стула, газов. Развивается перитонит.

Доврачебная м/с помощь – как при «остром животе»

Диагностика:

1) анализ крови и мочи на амилазу (диастазу). При панкреатите происходит

повышение ферментов в крови и в моче (до 64 ед., по системе Си – до 120 г/л)

2) анализ крови и мочи на сахар (повышение или уменьшение)

3) общий анализ крови (воспалительные изменения)

4) обзорная R-графия органов брюшной и грудной полости (вздутие поперечно-ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы)

5) УЗИ

6) КТ

7) лапароскопия

8) ФГДС

Осложнения: ранние и поздние

Ранние: шок, ферментативный перитонит, ж-к кровотечение, желтуха,

острая печеночная недостаточность, интоксикационные психозы.

Поздние (возникают с 10-12 дня): абсцессы брюшной полости, гнойные поражения поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, свищи, поджелудочной железы и ЖКТ, сепсис, кисты железы.

Лечение: комплексное, консервативное.

Принципы лечения:

1) Создание физиологического покоя железе – голод от 3 до 7 суток

2) Промывание желудка охлажденной водой с добавлением бикарбоната натрия с последующей аспирацией

3) Б-ба с болью: новокаиновые блокады (паранефральная, параумбиликальная), анальгетики, спазмолитики

4) Антиферментная терапия – применение ингибиторов протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин и др. – ударными дозами каждые 3-4 часа

5) Угнетение поджелудочной секреции: атропин, метацин, циметидин, сандостатин, омез

6) Желчегонные

7) Антигистаминные

8) Антибиотики

9) Цитостатики( 5-фтоурацил, фторафур)

10) Инфузионная терапия: переливание полиглюкина с новокаином (полиглюкин-новокаиновая смесь – на 400 мл полиглюкина 20-30 мл 1% р-ра новокаина), белковых препаратов (альбулина, плазмы). С целью снятия интоксикации – гемодез, 5% р-р глюкозы, р-р Рингера-Люкка и др. Мощными средствами дезинтоксикации являются методы форсированного диуреза, гемолимфорсорбция, перитонеальный лапароскопический диализ

11) Сердечные средства

12) Витамин группы С, В

При неэффективности консервативного лечения в течение 48-72 ч,

выраженных деструктивных изменениях в железе, явлениях перитонита, нарастающей желтухи - показано оперативное лечение (срочная или экстренная операция).

Операция заключается в лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, промывании брюшной полости антисептиками и дренировании сальниковой сумки. При панкреонекрозе – некрэктомия или резекция железы с дренированием тампонами и трубками. В забрюшинном пространстве оставляют микроирригаторы (4-6) для введения лекарственных препаратов. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита серьезный. Послеоперационная летальность достигает 20-36%.

Больные с легкими формами после лечения выписываются на амбулаторное лечение сроком до 10 дней, в течение которых должны строго соблюдать диету. При тяжелых формах, особенно после операции, б-ной может находиться на б/листке до 4-х месяцев. Если за этот срок не наступает выздоровление, его направляют на МРЭК, где устанавливают степень утраты трудоспособности или устанавливают группу инвалидности. Все б-ные, перенесшие панкреатит, должны постоянно соблюдать диету.

Особенности ухода: строгий постельный режим. Б-ные с тяжелыми формами находятся в отделении интенсивной терапии. Голод в течение 4-5 дней, питание парентеральное. Постоянная аспирация желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, холод на эпигастральную область. С 4-5 дня дают глотками кипяченую воду, а затем жидкую пищу дробными порциями. При улучшении состояния постепенно расширяют диету (до стола № 5). При наличии микроирригаторов и дренажей вводят лекарственные препараты через них, и осуществляют уход за ними. После операции осуществляют уход за раной, профилактику послеоперационных осложнений.