Амебиаз

Амебиаз (шифр по МКБ10 - A06.0-9) - протозойный антропоноз, в клинически выраженных случаях проявляющийся преимущественно язвенным поражением толстого отдела кишечника, а также развитием абсцессов в печени и в других органах.

Этиология. Возбудителем амебиаза является дизентерийная амеба – Entamoeba histolytica. Еевпервые обнаружил в 1875 г. военный врач, приват-доцент Военно-медицинской академии Ф.А. Леш (1840–1903) у больного, страдавшего дизентерией, и описал под названием Amoeba coli. Он же первым доказал патогенность этой амебы путем экспериментального заражения собак испражнениями больного, содержавшими амеб. Coch в 1883 г. впервые обнаружил амеб в тканях кишечника и в абсцессах печени человека. Заболевание, вызываемое дизентерийной амебой, стали называть амебной дизентерией или амебиазом. В настоящее время, в соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (1997) принято различать инвазивный амебиаз, связанный с проникновением амеб в слизистую кишечника и другие органы, от бессимптомного носительства, при котором здоровые лица имеют комменсальную инфекцию. При последнем не развиваются симптомы, характерные для паразитирования дизентерийной амебы и возможно спонтанное избавление от инфекции.

Возникновение и развитие заболеваний на фоне широко распространенного носительства – одна из особенностей амебиаза. Исследования показали, что в кишечнике человека существуют два морфологически сходных вида энтамеб: E. histolytica u E. dispar , различающиеся только на генетическом и молекулярном уровнях. В то время как E. dispar относят к непатогенному виду, ее морфологический двойник – E. histolytica является причиной более чем 100 тысяч смертельных случаев ежегодно, уступая по этому показателю среди всех протозойных болезней человека только малярии. Следует подчеркнуть, что выделение E. dispar в самостоятельный вид не разрешило вопрос о двойственном существовании E. histolytica в комменсальной и инвазионной формах, а только усложнила систему ее выявления и идентификации. Для дифференциальной диагностики E. histolytica/E. dispar предложены различные молекулярные техники: изоэнзимного анализа, ДНК иммунного анализа и ПЦР.

Известны три формы амеб:

- большая вегетативная – Entamoeba histolytica forma magna - тканевая;

- мелкая вегетативная форма – Entamoeba histolytica forma minuta- просветная;

- инцистированная форма - циста.

Размеры тканевой формы варьируют от 15-25 до 45 мкм в диаметре (в среднем 23 мкм). При движении амеба может вытягиваться до 60 - 80 мкм в длину. Мелкозернистая протоплазма разграничена на две части. Наружный, более светлый, гомогенный, слой, состоящий из коллоидов, находящихся в состоянии геля, составляет эктоплазму. Внутренняя, гранулированная, более темная и мутная часть, имеющая консистенцию золя, образует эндоплазму. В эндоплазме в пищеварительных вакуолях часто находятся поглощенные эритроциты (до 20 и более), при большом количестве которых она принимает слабую красно-бурую окраску.

Ядро у живой амебы практически не различимо и выделяется лишь на препаратах, окрашенных раствором Люголя или по Гейденгайну. Размер его 3 - 9,5 мкм (в среднем 5,3 мкм); оно круглое, пузыревидное, покрыто тонкой оболочкой, на внутренней поверхности которой равномерным слоем в виде зубчиков расположены зерна хроматина. В центре ядра находится звездчатая кариосома (рис. 7 [1-2]).

При температуре 28-48° С амебы активно подвижны. Движения их осуществляются за счет светлых, прозрачных эктоплазматических псевдоподий, которые часто имеют пальцеобразную форму. В образовавшуюся псевдоподию бурно переливается эндоплазма с заключенными в ней эритроцитами и пищевым детритом. Псевдоподия сглаживается и исчезает. Затем обычно на этой же стороне образуется новая псевдоподия и процесс повторяется. В результате осуществляется поступательное движение амебы в одном направлении.

Просветная форма имеет размеры 7–25 мкм (в среднем 13 мкм). Разграничение на эктоплазму и эндоплазму в нативных препаратах обычно заметно лишь при образовании псевдоподий, формирующихся медленнее, чем у больших форм. Псевдоподии короткие, прозрачно-стекловидные. В пищеварительных вакуолях содержатся бактерии, но никогда не бывает эритроцитов, даже если амебы находятся в кроваво–слизистых испражнениях (например, у больных с неспецифическим язвенным колитом). Ядро у живой амебы не различимо. На препаратах, окрашенных по Гейденгайну, его размеры от 2 до 5 мкм (в среднем 3,5 мкм). Под ядерной оболочкой лежат мелкие зерна хроматина (рис. 7 [3-5]), образующие на одной стороне ядра серповидное утолщение, что служит отличительным признаком от ядер крупных форм амеб.

Циста – покоящаяся неподвижная форма амебы. В препаратах, обработанных раствором Люголя, цисты окрашиваются в желтый цвет. Они имеют правильную округлую или овальную форму с гладкой бесцветной двухконтурной оболочкой. Размер цист – 9-15 мкм (в среднем 12 мкм). В цитоплазме находятся ядра (рис. 7 [6-8]). В незрелых цистах их одно или два, в зрелых – четыре. В одноядерных цистах ядро наиболее крупное (3-5 мкм), в двуядерных его размеры составляют 2,5–4 мкм, а в четырехъядерных – 2-3 мкм (рис. 8 [4-6]).

В неокрашенных цистах ядра и внутренние структуры трудно различимы или вовсе не видны. В постоянных препаратах, окрашенных по Гейденгайну, в центре ядра видна пятиугольная или точечная хромосома, а по периферии - зерна ядерного хроматина, располагающиеся тонким равномерным слоем или в виде серповидного скопления. В цитоплазме многих цист обнаруживаются хроматоидные тельца в виде коротких толстых палочек с закругленными концами. В наибольшем числе они находятся в незрелых цистах. Гликогеновая вакуоль, характерная для незрелых цист, имеет вид светлого неокрашенного пятна (рис. 7 [6-8]).

Биология. Жизненный цикл Entamoeba histolytica включает две стадии (рис. 9): вегетативную (трофозоит), обитающую в толстом кишечнике человека, и цисту (стадию покоя).

Цисты амеб с водой или пищей попадают в желудочно-кишечный тракт человека. В начальных отделах тонкого кишечника под влиянием пищеварительных ферментов они эксцистируются и из каждой зрелой четырехъядерной цисты в результате деления ядер и цитоплазмы образуются восемь одноядерных амеб. В процессе последующих делений, которые происходят через каждые два часа, в жидком содержимом начального отдела толстой кишки очень быстро образуется большое число постоянно размножающихся мелких вегетативных форм амеб. Эту форму амеб называют просветной, так как она обитает только в просвете кишечника и никогда не внедряется в ткани. Именно она является основной формой существования вида.

По мере продвижения амеб с содержимым толстого кишечника в дистальные его отделы вегетативные формы уменьшаются в размерах и превращаются в прецистные стадии, а затем в цисты. Этот процесс связан с изменением рН и осмотического давления кишечного содержимого, его обезвоживанием и накоплением продуктов гнилостных процессов. Цисты вместе с фекалиями попадают во внешнюю среду и затем пероральным путем проникают в желудочно-кишечный тракт другого хозяина. Таким образом, цикл развития замыкается.

Просветная форма дизентерийной амебы может длительное время обитать в кишечнике человека как комменсал, питаясь его содержимым и не вызывая никаких патологических изменений. В этом случае инвазированный амебами человек является здоровым носителем, выделяющим цисты и служащим источником заражения окружающих.

Однако у части носителей просветные формы амеб могут превращаться в тканевые формы, внедряющиеся в стенку кишки и вызывающие ее язвенные поражения. При этом они приобретают способность поглощать эритроциты, и обозначаются как гематофаги (рис. 10).

Тканевые формы могут проникать в ткани многих органов (печени, легких, головного мозга и др.). Амебы, паразитирующие в тканях различных органов, эритроцитов не содержат. Эти формы не являются обязательным звеном в жизненном цикле дизентерийной амебы, а представляют собой адаптивную модификацию к изменениям среды обитания.

Дизентерийная амеба может существовать in vitro на различных средах в присутствии сопутствующей бактериальной флоры (ксенические культуры) или без таковой (аксенические культуры). Последние представляют значительный интерес в качестве источника для изучения E histolytica и получения различных диагностических препаратов. Изоляты, выделенные от больных, существенно отличаются от таковых, полученных от бессимптомного носителя. Они вызывают патологический процесс у экспериментальных животных in vivo и выраженный цитопатический эффект in vitro, а также отличаются по ряду других свойств: отсутствие общего поверхностного заряда, способность агглютинироваться в присутствии конканавалина А, имеют высокие показатели эритрофагоцитоза и типичный спектр изоферментов

Достижения последних лет в изучении амебиаза на моделях in vitro u in vivo позволили идентифицировать и частично расшифровать ряд процессов, определяющих вирулентность E. histolytica: прикрепление к слизистой и клеткам кишечника с колонизацией поверхности последнего; разрушение эпителиального барьера с привлечением клеток хозяина; формирование поверхностных и глубоких тканевых или органных поражений; угнетение защитных механизмов хозяина. Первый шаг в инвазии кишечника – прикрепление трофозоитов к эпителиальным клеткам. Основная молекула, вовлекаемая в адгезивный процесс – галактозо/N-ацетилгалактозамин (Гал/ГалNац) – специфический лектин. Это полифункциональный протеин, состоящий из гетеродимера тяжелой (170 кДа) и легкой (35/31 кДа) субъединиц. Легкая единица вовлекается в модуляцию цитолитической активности паразита. Тяжелая субъединица - интегральный мембранный белок с небольшим цитоплазматическим хвостом и значительным внеклеточным N-терминальным доменом, содержащим регион, богатый цистеином. Последний является наиболее важной частью лектина для осуществления ряда активностей, описанных для молекулы в целом. Малый хвост контролирует внеклеточную адгезивную активность лектина.

После того, как сцепление паразита со слизистой оболочкой кишки произошло, дизентерийная амеба способна лизировать клетки эпителия в результате прямого контакта. Механизм обусловленного контактом лизиса точно не известен.

В процессе контакта E. histolytica с клетками кишечника, печени и/или иммунной системы (лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы) лизис может быть угнетен Гал/ГалNац. Подобный ингибирующий эффект наблюдали и с муцинами кишечника человека, которые оказались высоко специфическими рецепторами для E. histolytica. Вероятно, эти соединения могут служить фактором резистентности хозяина, препятствуя колонизации толстого кишечника. Однако истощение слизистого слоя, которое можно искусственно вызвать и наблюдать в эксперименте перед заражением, а также разно рецепторная активность муцинов облегчает возможность колонизации кишечника амебами.

Помимо наблюдений, связанных с цитолитическим действием живых трофозоитов на клетки–мишени, накоплены данные о наличии литических «токсических» факторов в экстрактах дизентерийной амебы. Описаны различные протеиназы амеб, которые играют существенную роль в распаде эпителиального барьера и определяют вирулентность E. histolytica. Доказано наличие у дизентерийной амебы семейства цистеин протеиназ (не менее 4). Они играют ключевую роль как при инвазии кишечника и воспалении, обусловленном паразитом, так и в возможности амеб уходить от защиты хозяина. Цистеин протеиназы выполняют важные функции внутри паразита (переваривание поглощенных бактерий, эритроцитов, активация других энзимов). Очищена также секретируемая нейтральная тиол-протеиназа разрушающая фибронектин, ламинин и 1-й тип коллагена; гистолизин и специфическая коллагеназоподобная активность, которая также участвует в процессе инвазии.

Среди химически активных эффекторов E histolytica сравнительно недавно был описан пороформирующий белок, также выделенный из лизатов амеб. Амебопор дизентерийной амебы, состоящий из 77 пептидов аминокислот, осуществляет цитолизис клеток – мишеней путем формирования пор в двойном липидном слое мембран. Он существует в трех изоформах (А, В, С) и находится внутри цитоплазматических гранул амебы, осуществляя максимальную активность при рН - 5,0. Кроме того, E. histolytica продуцирует малый пептид – фактор, ингибирующий движение моноцитов (MLIF), который специфически лишает подвижности моноциты и макрофаги, а также супрессирует продукцию NO –оксида азота, основной молекулы, вовлекаемой в осуществление цитотоксической функции макрофагов. Реализация этих событий может способствовать выживанию трофозоитов в организме хозяина и продлевает инфекцию.

Способность амеб разрушать ткани не может быть обусловлена каким-либо одним фактором патогенности. Литическая и фагоцитарная активность E. histolytica - результат комбинации действия специфических рецепторов, токсических факторов и подвижности эффективного цитоплазматического и энзимотического механизма, который быстро «размалывает» поглощенные клетки и внеклеточные компоненты.

Ответ хозяина также важный фактор в развитии инфекции. Использование современных моделей in vitro (например, поляризованные эпителиальные Сосо-2 клетки кишечника человека) для изучения взаимодействия амеб с субстратом и новых генетических подходов в создании химер на SCID мышах с тяжелым комплексным иммунодефицитом позволило приблизиться к пониманию молекулярных основ возникновения воспаления кишечника, повреждения тканей и гибели клеток хозяина.

Модель амебного колита у SCID-HU-INT мышей с ксенотрансплантатом клеток эпителия кишечника человека (HU-INT) способствовала изучению воспаления, вызываемого E histolytica. Оказалось, что воспаление, развивающееся в кишечнике, не является ответом только иммунной системы, а может быть результатом взаимосвязи иммунного и не иммунного взаимодействия клеток, в которое вовлекаются эпителиальные, мезенхимальные, эндотелиальные и др. клетки, включая компоненты внеклеточного матрикса. Так в ответ на проникновение амеб, клетки кишечного эпителия продуцируют интерлейкины IL-1b и IL-8. Эпителиальные клетки, удаленные от места контакта с амебами, также продуцируют IL-8, показывая, что растворимый фактор продуцируется либо поврежденной клеткой, либо вследствие активации интестинальных эпителиальных клеток трофозоитом. В ответ на IL-8 и другие хемоаттрактанты наблюдается трансмиграция нейтрофилов через эпителиальный барьер. E. histolytica лизирует нейтрофилы, способствуя освобождению и активации их медиаторов, которые содействуют возникновению диареи и повреждению тканей. Специфическая блокада продукции клетками кишечника интерлейкинов IL-1b и IL- 8 значительно редуцирует воспаление, активизируемое дизентерийной амебой, что снижает миграцию нейтрофилов. Таким образом, изменение экспрессии цитокинов и миграции нейтрофилов могут играть ключевую роль в развитии тканевых поражений при амебиазе.

Лизис нейтрофилов амебами способствует гибели гепатоцитов. В экспериментальной модели амебного абсцесса печени (ААП) на мышах со сниженным уровнем нейтрофилов развиваются амебные абсцессы гигантских размеров. Формирование значительно больших, чем в контроле, амебных абсцессов печени наблюдали у SCID мышей с заблокированными генами, кодирующими синтез NO и интерферона – гамма. Оксид азота (NO) связан со способностью макрофагов вызывать гибель амеб, но также участвует и в регенерационных процессах печени.

Трофозоиты дизентерийной амебы, инвазируя кишечник от слизистого до подслизистого слоя, могут наталкиваться на дополнительную защиту хозяина, включая систему комплемента и антитела сыворотки. Трофозоиты E. histolytica покрыты комплексом липофосфогликоконъюгата, гликофосфатидилинозитола (GPI)- связующая молекула, которая может также содержать участки пептидов. Эти молекулы убедительно соотносятся с вирулентностью амеб и могут служить в качестве механического переносчика компонентов комплемента. О чем свидетельствует существование высокоинвазивных штаммов E. histolytica, устойчивых к литическому действию комплемента. Нейтральная цистеин протеиназа амеб (56кД) способна расщеплять С3, обеспечивая первый шаг комплемент опосредованного лизиса амеб и/или генерацию хемоатрактантов для клеток воспаления. Кроме того, цистеин протеиназы могут обеспечивать защиту амеб от антител хозяина, так как описана их способность расщеплять IgA u IgG человека. Выработка противоамебных антител к поверхностным белкам E. histolytica: липофосфогликоконъюгату, богатому серином белку амеб (SREHP) или частично к тяжелой цепи Галл/ГалNац связывающего лектина способна полностью ингибировать формирование у мышей ААП. Расшифровка роли этих молекул в паразитарном процессе еще предстоит.

Представленные данные приближают нас к пониманию молекулярных основ взаимодействия E histolytica с организмом хозяина, доказывая существование вариабельности форм и течения инфекции.

Клиника. По клиническому течению различаются кишечный амебиаз (амебная дизентерия) и внекишечный амебиаз. В 90% случаев заражение E. histolytica сопровождается бессимптомным носительством.

Манифестный кишечный амебиаз может протекать в острой и хронической формах. При остром кишечном амебиазе продолжительность инкубационного периода составляет от нескольких дней до нескольких месяцев. Вначале появляются симптомы колита. Больные предъявляют жалобы на вздутие живота и боль (постоянную или в виде приступов, а также при пальпации) в правой подвздошной области. Стул обильный, кашицеобразный, 3-5 раз в сутки с незначительным количеством слизи и крови, которые иногда трудно заметить невооруженным глазом. Затем стул становится жидким, учащается до 15 раз в сутки, в нем появляется большое количество прозрачной стекловидной слизи (рис. 11). Если язвы расположены в проксимальном отделе толстой кишки, слизь иногда диффузно пропитывается изменившей свой цвет кровью и приобретает вид «малинового желе».

Прямая и сигмовидная кишки спазмируются и прощупываются в виде уплотненных тяжей. Больные жалуются на мучительные тенезмы, жжение и боли в дистальном отделе толстого кишечника, усиливающиеся при дефекации. В содержащейся в кале слизи заметны прожилки крови обычного цвета.

Общее состояние и самочувствие больного в начальный период заболевания остаются удовлетворительными: лихорадка отсутствует, сохраняется работоспособность.

Иногда заболевание протекает стерто, с малой выраженностью клинической симптоматики, что затрудняет правильную диагностику.

В некоторых случаях у ослабленных людей (например, у женщин после родов, у детей младшего возраста, у лиц принимающих глюкокортикоиды и т.п.) возможно тяжелое течение острой амебной дизентерии. Наблюдаются многократные акты дефекации жидким стулом с примесью крови и слизи. Температура тела повышается до 38°С и выше, быстро нарастают симптомы интоксикации.

В ряде случаев при кишечном амебиазе может развиться реактивный амебный гепатит с доброкачественным течением, который сопровождается перипортальным воспалением и увеличением печени.

Вследствие глубокого поражения слизистой всех отделов толстого кишечника развивается молниеносный амебный колит, который заканчивается летальным исходом в результате перфораций стенки кишки и развития перитонита.

Как правило, более тяжелое течение амебиаза характерно при сочетанных заболеваниях: амебиаз и шигеллез, амебиаз и брюшной тиф и т.д.

С течением времени болезнь переходит в хроническую стадию, которая может протекать в рецидивирующей и непрерывной формах.

В первом случае после затухания симптомов острого периода обычно наступает ремиссия длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем периоды обострений и ремиссий могут чередоваться в течение многих лет. При обострениях нарушается моторная функция кишечника. Поносы чередуются с запорами. Отмечаются боли в правой или левой нижней части живота. Самочувствие больных существенно не нарушается; температура тела остается нормальной. В периоды ремиссий больные отмечают лишь некоторые диспепсические явления (нерезко выраженный метеоризм, урчание в животе и др.).

Непрерывное течение хронической амебной дизентерии развивается, как правило, у больных с сопутствующими заболеваниями кишечника (сальмонеллез, шигеллез и др.). В результате постоянно прогрессирующего гемоколита язвенный процесс распространяется на всю толстую кишку. При длительном его течении возникают и прогрессируют анемия, интоксикация продуктами распада, снижение питания (вплоть до кахексии), гипополивитаминоз, нарушаются функции пищеварительных желез, возможно развитие осложнений. В периферической крови отмечаются признаки развития гипохромной анемии, регистрируется лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличивается СОЭ.

Без специфического антипаразитарного лечения хронические формы могут продолжаться до 10 лет и более.

Внекишечный амебиаз наиболее часто проявляется развитием амебных абсцессов, которые могут формироваться практически в любом органе. Их развитие обусловлено попаданием амеб в кровяное русло при нарушении целостности кровеносных сосудов в процессе изъязвления слизистой оболочки кишки. По системе воротной вены амебы попадают, в первую очередь, в печень, где большинство их задерживается. Поэтому амебные абсцессы образуются в печени гораздо чаще, чем в других органах. Следует отметить, что амебы способны проникать в капилляры слизистой кишки и при отсутствии значительных ее повреждений (более чем в 1/3 случаев). Таким образом, развитие внекишечных амебных поражений может наблюдаться у пациентов, считавших себя практически здоровыми.

Единичные или множественные абсцессы печени чаще образуются в правой ее доле в непосредственной близости от диафрагмы или в нижней части печени. Левая доля поражается редко (рис. 12). При поверхностном расположении абсцесса часто появляются симптомы раздражения брюшины, иногда образуются спайки с диафрагмой и окружающими органами. Величина абсцессов варьирует от едва заметных глазом до 10 см в диаметре и более (рис. 13).

Абсцесс содержит полужидкую массу желтовато-красного или шоколадного цвета (рис. 14), состоящую из распавшихся тканей, лимфоцитов, эритроцитов и элементов соединительной ткани. В начальных фазах формирования абсцесса амебы находятся на границе со здоровой тканью. Они лизируют печеночные клетки, наблюдается облитерация желчных капилляров и протоков. В дальнейшем абсцесс может отграничиваться от здоровой ткани печени соединительнотканной капсулой. При внекишечном амебиазе часто наблюдается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 12-15´10⁹/л) и повышается СОЭ.

Как правило, при формировании печеночного абсцесса клиническая симптоматика нарастает постепенно. У больных появляются слабость, боль в эпигастральной области или в правом подреберье. Боль постепенно усиливается, особенно при дыхании, движении, перемене положения тела; она иррадиирует в правое плечо или лопатку. Перкуторно отмечается увеличение размеров печени, болезненность при пальпация ее нижнего края.

В некоторых случаях симптомы печеночного абсцесса проявляются остро. Температура быстро повышается до фебрильных цифр, возникает лихорадка гектического типа с повторными ознобами. Появляются признаки интоксикации.

Процесс может прогрессировать и через одну - две недели закончиться смертью больного. В большинстве случаев острый инфекционный процесс постепенно затихает и переходит в хроническую форму. При попадании в абсцесс вторичной микрофлоры возможно, его нагноение, что резко отягощает прогноз. В этих случаях гнойный воспалительный процесс сопровождается лихорадкой, ознобом, профузным потом, гиперлейкоцитозом, резко увеличенной СОЭ.

При прорыве абсцесса печени через диафрагму в легкие, а также вследствие гематогенной диссеминации амеб, могут возникать амебные абсцессы легких, сопровождающиеся эмпиемой плевры и перибронхиальной фистулой. При этом появляются кашель, одышка, отмечается затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, озноб, лихорадка, лейкоцитоз в периферической крови. Клиническая картина может напоминать клинику пневмонии или абсцесса легких бактериальной природы. При вскрытии абсцесса в бронх отхаркивается обильная желто-коричневая мокрота. Нередко течение амебного абсцесса легкого осложняется вторичной инфекцией.

Редкой, но тяжелой патологией является абсцесс мозга, возникающий вследствие проникновения амеб в мозг гематогенным путем. Абсцессы могут быть единичными и множественными. Неврологическая симптоматика зависит от локализации и величины абсцесса. Для абсцесса мозга характерно острое начало и быстрое течение, обычно заканчивающееся летальным исходом.

Очень редко возникают амебные поражения селезенки, почек и кожи. Язвы кожи обычно возникают в перианальной области, вокруг свища, образовавшегося вследствие перфорации стенки прямой кишки. При локализации абсцесса на поверхности печени он может прорываться через переднюю брюшную стенку наружу с образованием свища (рис. 15).

Осложнения. При кишечном амебиазе могут развиться перфорация стенки кишки, амебный аппендицит, кишечная непроходимость (в результате рубцевания язв), выпадение прямой кишки, кишечные кровотечения. При внекишечном амебиазе наиболее грозным осложнением является прорыв абсцесса в окружающие органы. При печеночной локализации - в брюшную полость с развитием перитонита. При локализации абсцесса в левой доле печени возможен прорыв его через диафрагму в перикард и развитие тампонады сердца, приводящей к летальному исходу.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинически амебиаз у больного можно заподозрить при соответствующих данных эпидемиологического анамнеза (пребывание больного в эндемичной по амебиазу местности) и наличия симптомов колита или гемоколита при умеренно выраженных признаках общей интоксикации.

Помимо клинических данных существенное значение в диагностике имеют результаты ректороманоскопии. При отсутствии характерных изменений слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки следует проводить фиброколоноскопию. Диагностическое значение имеет обнаружение характерных язв слизистой оболочки с подрытыми краями, окруженных зоной гиперемии. Во время эндоскопии возможно взятие материала для паразитологического исследования.

Диагноз амебной дизентерии может считаться установленным только при обнаружении в испражнениях больного тканевых форм дизентерийной амебы и/или гематофагов. Такие амебы–гематофаги выявляются обычно в острой стадии болезни в жидких кроваво-слизистых испражнениях при просмотре комочков слизи или при исследовании субстрата из-под краев язв, взятого при ректороманоскопии. Материал должен просматриваться не позднее 15-20 минут после его получения, желательно, с применением нагревательного столика, так как при охлаждении амебы быстро теряют подвижность и округляются. В таком состоянии их трудно отличить от других клеточных элементов. При невозможности произвести исследование сразу после получения материала его можно поместить в специальный консервант (Турдыева, Сафаралиева, Барроуза и др.). В консерванте амебы могут сохраняться длительное время, но их вегетативные формы теряют подвижность, что затрудняет диагностику.

В 50% случаев в препаратах встречаются кристаллы Шарко-Лейдена, характерной вытянутой ромбической формы. При отсутствии амеб исследование повторяют до 5-6 раз, не чаще одного раза в сутки. Для стимуляции выделения амеб иногда назначают солевое слабительное.

У больных с легкими диспепсическими расстройствами различной этиологии в жидких испражнениях могут обнаруживаться только просветные формы амеб, которые никогда не содержат эритроцитов.

В препаратах из кашицеобразного или оформленного кала, окрашенных раствором Люголя, могут быть найдены только цисты дизентерийных амеб. Они окрашены в желтый цвет со светло-коричневым оттенком, а их гликогеновые вакуоли имеют темно-бурый цвет и нерезко очерченные границы. Ядра видны в виде колечек (рис. 8 [4-6]). Обнаружение только просветных форм и цист дизентерийной амебы даже у больных кишечными заболеваниями еще не дает основания для установления окончательного диагноза амебиаза. Он может быть поставлен лишь при наличии в анамнезе пациента данных, указывающих на перенесенный в прошлом, паразитологически подтвержденный амебиаз.

При лабораторной диагностике необходимо отличать дизентерийных амеб от других амеб, обитающих в кишечнике человека, описание которых приводится в следующей главе, а также в рис. 16 и 17.

Существуют коммерческие тесты для дифференциации E. histolytica и E. dispar. Однако высокая цена и сложность выполнения затрудняет их внедрение в практику работы клинических лабораторий ЛПУ.

Особые сложности вызывает диагностика внекишечного амебиаза. Протозоологические методы выявления амебного абсцесса печени мало эффективны и даже в лучших лабораториях мира не превышают 15%. Заподозрить внекишечный амебиаз особенно у жителей эндемичных по амебиазу зон или находившихся там какое-то время (группа риска) можно по наличию клинической симптоматики. Инфекция проявляется как в ранние (от 5-6 месяцев до года), так и в более поздние (через 3-4 и даже 8 лет) сроки после въезда в страну умеренного климата и не связаны с длительностью пребывания на эндемичной территории. Диагноз подтверждается данными рентгеноскопии, ультрасонографии или компьютерной томографией особенно при абсцессах небольших размеров. Для амебного абсцесса характерно наличие уровня в полости, который определяется тем, что полость абсцесса не полностью заполнена полужидким содержимым. Уровень полужидкой массы хорошо определяется на ренгено- и томограммах.

Этиологический диагноз при отсутствии надежного протозоологического метода полностью зависит от результатов серологического обследования. Образование специфических антител происходит у больных амебиазом и практическое отсутствует при бессимптомном носительстве, что позволяет использовать противоамебные антитела в качестве индикатора тканевой инвазии E histolytica. Более чем 95% больных амебным абсцессом печени и другими внекишечными формами инвазивного амебиаза способны продуцировать противоамебные антитела. При амебиазе кишечника - 75-80% больных являются сероположительными. Острый амебиаз, особенно внекишечные его формы, дают обычно высокие уровни антител, в то время как субклиническая форма инфекции или ранее перенесенный амебиаз – низкие. Эта позиция может оказаться неточной для каждой из индивидуально исследуемой сыворотки и выявляемые уровни антител могут не коррелировать ни с обширностью поражений, ни с тяжестью симптоматики.

Длительные наблюдения за лицами, перенесшими амебиаз, показали, что титры антител через 6-12 месяцев постепенно снижаются, но на низких уровнях могут циркулировать более 2 лет. Последнее является особенно справедливым для зон с низкой эндемичностью, где процент реинфицирования мал или практически отсутствует (страны умеренного климата). У неинфицированных новорожденных антитела, передающиеся от матери, исчезают через 3 месяца. Для зон умеренного климата клинические и серологические наблюдения в РИФ за переболевшими спустя 6-18 и более месяцев позволяют не только оценить эффективность лечения, но и выявить персистирующую инфекцию, реализующуюся рецидивами даже спустя 3-5 лет после курса специфической терапии. Длительность персистенции антител может зависеть от неопределяемого присутствия антигена, особенно в случае внекишечного амебиаза. В этой связи предложены иммунологические методы антигенодиагностики.

Молекулярно-биологический метод на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет идентифицировать в фекалиях нуклеотидные последовательности ДНК E. histolytica и проводить дифференциальную диагностику с E. dispar.

Кишечный амебиаз чаще всего приходится дифференцировать с шигеллезом, балантидиазом, кишечным шистосомозом, трихоцефалезом, гименолепидозом, стронгилоидозом, кампилобактериозом, а также с неинфекционными болезнями: неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулярной болезнью и новообразованиями в толстой кишке. Амебные абсцессы печени чаще всего необходимо дифференцировать с эхинококкозом печени, гепатокарциномой, бактериальными абсцессами.

Лечение. Лечение больных амебиазом следует проводить в стационаре, учитывая возможность развития осложнений, побочных реакций на химиопрепараты и необходимость клинико-лабораторного контроля за эффективностью терапии.

Для санации паразитоносителей наиболее часто применяются следующие препараты:

- дилоксанида фуроат перорально по 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; детям 20 мг/кг/сут. понеленное на 3 приема в течение 10 дней.

- паромомицин взрослым по 25 мг 3 раз в сутки 7-дневным курсом. Препарат обладает потенциальной нефротоксичностью и ототоксичностью (как все аминогликозиды);

- метронидазол по 750 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней..

Для лечения больных амебной дизентерией используют:

- метронидазол 30 мг/кг/сут внутривенно капельно по 500 мг 4 раза в сутки или перорально по 750 мг/кг/cen/ на протяжении 10 дней;

- тинидазол назначается из расчета 30 мг/кг/сут. на протяжении 3 дней;

- орнидазол в тех же дозировках, что и тинидазол на протяжении 5 дней; суточная доза назначается в два приема;

- секнидазол 2 г однократно, толькол один день (детям – в дозе 30 мг/кг);

- дигидроэметин в суточной дозе 1 мг/кг в/мышечно или подкожно (не более 60 мг) однократно в течение 4-6 дней, детям не более 5 дней; эта доза должна быть снижена на 50% у лиц старческого возраста и тяжело больных;

- тетрациклин по 250 мг 4 раза в сутки на протяжении 15 дней и хлорохин по 500 мг 3 раза в течение 2 дней. В последующие 7 дней хлорохин назначается по 250 мг в сутки, а затем в течение 28 дней по 750 мг 2 раза в неделю.

Для лечения больных с внекишечным амебиазом применяют следующие схемы:

- метронидазол по 750 мг в/венно или перорально 3 раза в сутки 10 дневным курсом;

- дигидроэметинэметин как при лечении амебной дизентерии. Повторный курс проводят не ранее, чем через 7-10 суток.

- хлорохин первые 2 дня по 750 мг в сутки, затем по 500 мг/сут. в течение 2-3 недель;

- тинидазол в суточной дозе 30 мг/кг в течение 10 дней;

- орнидазол в суточной дозе 30 мг/кг в течение 10 дней;

- секнидазол в суточной дозе 30 мг/кг один день.

Дилоксанид, орнидазол, секнидазол и дигидроэметин в России не зарегистрированы.

Нередко в лечении амебиаза используют комбинированные схемы терапии. Например, при амебной дизентерии после проведения курса лечения метронидазолом или орнидазоломназначают курс лечения йодохинолом или паромомицином (мономицином) для предотвращения повторного развития просветных форм амеб. При тяжелых формах амебной дизентерии комбинированное лечение метронидазолом и эметином нередко сочетают с назначением антибиотиков тетрациклинового ряда, подавляющих микробную флору, которая отягощает течение амебиаза и представляет особую опасность ввиду возможности перфорации кишечника и развития перитонита.

При развитии осложнений, связанных с прорывом абсцессов во внутренние органы и ткани, прибегают к оперативному лечению с дренированием полостей (рис. 18).

Реконвалесценты выписываются после окончания курса лечения при полном клиническом выздоровлении, отсутствии патологических изменений слизистой толстой кишки по данным фиброколоноскопии или ректороманоскопии и после отрицательных результатов трехкратной протозооскопии кала на наличие дизентерийных амеб или их цист.

Прогноз. При ранней диагностике и своевременном лечении возможно полное выздоровление. Без лечения летальность составляет 5-10%, а при развитии внекишечных осложнений она может достигать 50%.

Диспансерное наблюдение за переболевшими продолжается не менее 12 месяцев. Медицинские осмотры и лабораторные исследования проводятся раз в квартал, а также при появлении дисфункций кишечника. Носители амеб, работники объектов питания и водоснабжения, находятся на диспансерном учете до полной их санации.

Эпидемиология. Источником инвазии служит человек, выделяющий зрелые цисты амеб. Как правило, такими людьми являются здоровые носители просветных форм амеб. Больные амебиазом важного эпидемиологического значения не имеют, так как выделяют большие вегетативные формы амеб, которые быстро погибают во внешней среде.

При наличии источника инвазии загрязнение окружающей среды цистами происходит очень интенсивно: в 1 г кала каждого носителя может содержаться до 6´10⁶ цист. Цисты довольно устойчивы во внешней среде. При температуре 15-20°С они сохраняются в кале в течение двух недель, а в зимних условиях при температуре -21°С - до 100 дней. В чистой воде отмытые цисты сохраняют жизнеспособность до 7 месяцев. При высушивании и нагревании до 55° С они быстро погибают.

Большинство дезинфицирующих веществ оказывают на цисты такое же губительное действие, как и на кишечные бактерии, однако к действию хлора и марганцовокислого калия цисты амеб гораздо более устойчивы. В связи с этим они сохраняют жизнеспособность при действии дезинфектантов (хлор, озон) в концентрациях, обычно применяемых на водоочистных станциях. Поэтому распространение цист может происходить через питьевую воду, удовлетворяющую стандартам по колиформным бактериям.

Механизм передачи амеб фекально-оральный. Пути передачи – водный, алиментарный и контактно-бытовой. Важными факторами передачи служат вода из открытых источников, загрязненных фекалиями и содержащих цисты амеб, а также пищевые продукты, особенно овощи, употребляемые без термической обработки. Амебиазом можно заразиться при непосредственном контакте с носителем через грязные руки и предметы обихода. Известную роль в распространении цист играют тараканы и мухи, в кишечнике которых цисты сохраняют свою жизнеспособность в течение суток.

Носительство Entamoeba histolytica широко распространено среди населения всех стран, независимо от их географического расположения. Число носителей дизентерийных амеб в разных странах мира составляет от долей процента до 15-50%. Количество инвазированных среди разных групп населения зависит, главным образом, от санитарного состояния населенных пунктов, степени совершенства систем водоснабжения, особенностей питания и уровня санитарной культуры.

Случаи амебной дизентерии регистрируются повсеместно, однако в тропической и субтропической зонах они встречаются значительно чаще, чем в странах с умеренным климатом. Заболеваемость кишечным амебиазом носит, как правило, спорадический характер, без четко прослеживаемой взаимосвязи отдельных случаев между собой. Однако могут наблюдаться и эпидемические вспышки, преимущественно при водном пути передачи возбудителя.

Медицинское и социальное значение амебиаза весьма велико. Ориентировочно около 500 млн. человек в мире являются носителями E. hisolytica; у 50 млн. из них развиваются амебная дизентерия, а у 5 млн. она сопровождается внекишечными абсцессами; ежегодно около 100 тыс. больных умирают. В России встречаются спорадические случаи амебной дизентерии, которые отмечаются преимущественно в южных районах. Из стран СНГ к наиболее неблагополучным относятся республики Средней Азии и Закавказья, в которых носителями являются 9 - 18% жителей.

Профилактика и меры борьбы при амебиазе проводятся в соответствии с теми же правилами, что и при других кишечных инфекциях. Кроме больных, выявляются и санируются амебоцидами прямого действия бессимптомные носители - основные источники загрязнения внешней среды цистами амеб.

При плановых бактериологических обследованиях работников системы водоснабжения и питания они обследуются и на амебиаз. В случае обнаружения цист или просветных форм дизентерийной амебы проводится лечение. Допуск к работе разрешается только после полной санации и трехкратных отрицательных результатов анализов.

Для предотвращения загрязнения цистами внешней среды выделения и белье больных дезинфицируются.