Система гемостаза

Проявления тромбоцитопений в системе гемостаза представлены на рис. 22.22.

Рис. 22.22. Изменения в системе гемостаза при тромбоцитопениях.

Лечение тромбоцитопений

Этиотропный принцип терапии тромбоцитопений

Этот принцип лечения тромбоцитопений предусматривает прекращение (уменьшение степени) патогенного действия причины, вызывающей тромбоцитопению.

С этой целью:

Ú выполняют спленэктомию;

Ú удаляют гемангиомы;

Ú обеспечивают защиту от радиоактивного излучения;

Ú заменяют ЛС, вызывающие тромбоцитопению, на препараты, не оказывающие тромбоцитолитического действия;

Ú предупреждают попадание в организм веществ, обусловливающих тромбоцитопению (этанола, соединений золота и др.);

Ú инактивируют и элиминируют противотромбоцитарные иммуноглобулины и др.

Патогенетический принцип лечения тромбоцитопений

С целью уменьшения степени «потребления» и/или разрушения тромбоцитов, активации тромбоцитопоэза, нормализации содержания и активности в крови про- и антиагрегантов, факторов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем проводят трансфузию тромбоцитов, пересадку костного мозга, используют лимфо- и/или плазмоферез (удаление из крови антитромбоцитарных АТ и лимфоцитов), а также иммунодепрессанты; антикоагулянты, антиагреганты.

Симптоматическое лечение при тромбоцитопении

Для нормализации функций органов и их систем, нарушенных вследствие тромбоцитопении, вливают кровь и/или тромбоцитарную массу, а также лечат постгеморрагическое состояние.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии— состояния, характеризующиеся нарушением одного или нескольких свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, коагуляционного) и, как правило, расстройствами гемостаза.

Тромбоцитопатиям (в отличие от тромбоцитопений) свойственны стабильные, длительно сохраняющиеся функциональные, биохимические и морфологические изменения в тромбоцитах. Они наблюдаются даже при нормальном числе тромбоцитов и не исчезают при устранении тромбоцитопении (если таковая имелась).

Виды тромбоцитопатий

Тромбоцитопатии подразделяют на:

Ú первичные (наследственные и врождённые);

Ú вторичные (приобретённые).

Первичные тромбоцитопатии

Наблюдаются при генных дефектах. Примеры: болезнь фон Виллебранда, тромбастения Гланцманна, недостаточность тромбоксан-A-синтетазы.

Вторичные тромбоцитопатии

Развиваются при воздействии химических и биологических факторов.

· Химические факторы:

Ú избыток продуктов обмена веществ, в норме выводящихся почками; считают, что они (возможно, креатинин) деполимеризуют крупномолекулярные полимеры фактора VIII;

Ú некоторые ЛС (подробнее см. в разделе «Этиология» статьи «Тромбоцитопатии» в приложении «Справочник терминов»);

Ú гиповитаминозы (дефицит аскорбиновой кислоты, цианкобаламина).

· Биологические факторы:

Ú вещества, образующиеся в опухолевых клетках. Они нарушают деление и созревание мегакариоцитов. Это наблюдается при различных формах лейкозов или метастазах солидных опухолей в кроветворную ткань;

Ú продукты деградации фибриногена и фибрина (например, при ДВС-синдроме);

Ú повышенное содержание в плазме крови нормальных и аномальных белков, например, при болезни Вальденстрёма и миеломной болезни;

Ú повышенная концентрация в плазме крови факторов свёртывающей системы (например, при переливании больших доз крови, плазмы, концентратов прокоагулянтов).

Патогенез тромбоцитопатий

В основе развития как первичных, так и вторичных тромбоцитопатий лежит расстройство следующих процессов (рис. 22.23).

· Нарушение контактной активности тромбоцитов.В большинстве случаев этот механизм развития тромбоцитопатий включает одно, а иногда несколько из указанных ниже звеньев:

Ú расстройства синтеза и/или накопления в гранулах тромбоцитов их содержимого. Эти нарушения ведут к расстройствам гемостаза и состояния эндотелия стенок сосудов;

Ú нарушение дегрануляции при взаимодействии тромбоцитов с агрегирующими факторами: АДФ, катехоламинами, тромбоксаном А₂, коллагеном и др. Эти расстройства, как и нарушения синтеза и/или накопления в гранулах их компонентов, снижают контактную (адгезивную и агрегационную), а также прокоагулянтную активность тромбоцитов (способность инициировать процесс тромбообразования);

Ú аномалии физико-химических свойств и/или химического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще наблюдаются дефицит гликопротеинов, нарушения структуры и соотношения различных фракций мембранных фосфолипидов. Эти изменения также обусловливают нарушения адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.

· Нарушения прокоагулянтной активности тромбоцитов. Этот механизм включает:

Ú снижение синтеза, содержания и/или активности фосфолипидного фактора 3 тромбоцитов (фактора коагуляции белков крови). Этот фактор при совместном действии с другими прокоагулянтами обусловливает переход протромбина в тромбин;

Ú нарушение высвобождения тромбоцитарного фактора 3 из тромбоцитов, что обусловлено наследуемыми, врождёнными или приобретёнными мембранопатиями, аномалиями канальцев и элементов цитоскелета тромбоцитов. Это препятствует взаимодействию фактора 3 тромбоцитов с плазменными факторами гемокоагуляции на поверхности тромбоцитов. Указанные аномалии приводят к нарушениям процесса свёртывания белков крови и тромбообразования.

· Аномалии механизмов и контактной, и прокоагулянтной активности тромбоцитов одновременно.При синдроме Вискотта–Олдрича, например, отмечается нарушение образования и хранения компонентов плотных гранул различного типа тромбоцитов, а также освобождения их содержимого. Эти изменения сопровождаются расстройством адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов.

Рис. 22.23. Основные звенья патогенеза тромбоцитопатий.

Парциальная или сочетанная реализация указанных выше механизмов обусловливает либо преимущественное нарушение контактной активности тромбоцитов (их агрегация и/или адгезия), либо преимущественные расстройства их прокоагулянтных свойств.

Проявления тромбоцитопатий

· Геморрагический синдром. Он проявляется внутренними и внешними кровотечениями, а также кровоизлияниями в различные органы, ткани, кожу, слизистые оболочки.

· Расстройства микрогемоциркуляции (изменения объёма и скорости кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, турбулентный его характер и др.). Это нередко ведёт к нарушениям обмена веществ в тканях (в связи с развитием капилляро-трофической недостаточности), различным дистрофиям, эрозиям и изъязвлениям.

· Значительные изменения функциональных свойств тромбоцитов (адгезивного, агрегационного, прокоагуляционного).

· Дефекты гранул тромбоцитов(отсутствие или уменьшение их числа, например, при синдроме «серых тромбоцитов», нарушение высвобождения их содержимого.

· Отклонения от нормы размера и формы мегакариоцитов и тромбоцитов.

Лечение тромбоцитопатий

Лечение тромбоцитопатий представляет сложную задачу и у многих пациентов (особенно с наследственными и врождёнными формами) проводится в течение всей жизни.

Этиотропный принцип лечения тромбоцитопатий

Направлен на прекращение действия (защиту от воздействия) факторов физического, химического, биологического характера, лечение болезней, патологических процессов и состояний, вызывающих тромбоцитопатию.

Патогенетический принцип терапии тромбоцитопатий

С целью предотвращения (уменьшения степени) нарушений адгезивной, агрегационной и прокоагулянтной активности тромбоцитов применяют проагреганты, прокоагулянты и/или антифибринолитические препараты (e-аминокапроновую кислоту, парааминометилбензойную кислоту); используют вещества, стимулирующие «реакцию высвобождения» (АТФ, магния сульфат, магния тиосульфат); переливают кровь, тромбоцитарную массу, белковые препараты крови (фибриногена, тромбина и др.).

Симптоматический принцип лечения при тромбоцитопатиях

Для нормализации функций органов и тканей, нарушенных вследствие расстройств микрогемоциркуляции, кровотечений и кровоизлияний при тромбоцитопатиях вводят растворы, нормализующие реологические свойства крови (плазмозаменители, плазма), максимально быстро останавливают кровотечение, устраняют постгеморрагические состояния.

Нарушения системы гемостаза

Система гемостаза—комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное состояние агрегатного состояния форменных элементов крови(рис. 22.24).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.22.24» МС Ы

Рис. 22.24. Гемокоагуляционный каскад. Активация фактора XII запускает внутренний механизм; высвобождение тканевого фактора и активация фактора VII запускают наружный механизм коагуляции. Оба пути приводят к активации фактора Х (Д.М. Зубаиров, 1995).

В узком (прикладном) смысле термин «гемостаз» (от гр. haima — кровь, stasis — остановка) применяют для обозначения собственно процесса остановки кровотечения.

Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий:

Ú обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование — свёртывающая система;

Ú обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования — противосвёртывающая система;

Ú реализующие процессы лизиса фибрина — фибринолитическая система.

Биологическая роль системы гемостаза состоит в:

Ú обеспечении оптимальных реологических (агрегационных) свойств крови;

Ú реализации процесса коагуляции белков крови и тромбообразования;

Ú адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с образованием тромба при повреждении стенок сосудов или сердца.Это предотвращает или уменьшает потерю крови организмом.

Типовые формы патологии системы гемостаза

Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы:

Ú усиление свёртываемости белков крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома;

Ú снижение свёртываемости белков крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов;

Ú фазное нарушение состояния системы гемостаза — фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции; развивается коагулопатия потребления и тромбогеморрагические синдромы.

Тромботический синдром

Тромботический синдром, или тромбофилия(от гр. thrombos — ком, сгусток, phileo — люблю)—состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, ведущими к ишемии тканей и органов.

Основные причины тромботического синдрома

· Повреждение стенок сосудов и сердца(например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);

· Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов);

· Патология факторов системы гемостаза:

Ú абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов;

Ú недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).