Глубокие слои анального отдела промежности

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а меди­альную — т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкож­ного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые прони­кают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA). Этот канал впервые четко показан на по­перечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

Вскрытие околопрямокишечного гнойника. При локализации гнойника в прямокишечно-седалищной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорож­ненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после этого разъеди­няют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вво­дят тампон с мазью Вишневского.

110-111. Мошонка и её содержимое. Операции при водянке яичка.

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых рас­полагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 24.18).

Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагают­ся в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, под­нимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие во­локна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которы­ми имеется щель (cavum vaginale).

Яичко(testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.

Булыпая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париеталь­ным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело при­датка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход пари­етального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосуда­ми и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

Операции при водянке яичка

Показания.Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного:на спине.

Обезболивание.Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману.Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден учас­ток гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминаю­щую по виду кисту. При большой во­дянке перед вскрытием оболочки троа­каром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами пе­реднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном на­правлении от верхнего до нижнего по­люса. Оболочку выворачивают внут­ренней (серозной) поверхностью нару­жу (наизнанку) так, чтобы яичко, при­даток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края раз­реза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза ох­ватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздви­гают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки.

Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).