Шкала Виттлингера

Таблица 12.2

Примечание.Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии; от 11 до ЭО баллов - средняя степень тяжести нефропатии; более 21 балла - тяжелая нефропатия.

1 5- 20 %, а диастолического -на 10 % по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм рт. ст.). Общепринято учитывать не только систолическое и диастолическое давление, но и среднее АД (САД).

САД рассчитывают путем сложения систолического давления и двух диастолических. Полученная сумма делится на

3, при этом САД не должно превышать при беременности 100 мм рт. ст.

Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопатии, спазм артерий сетчатки и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.

Для выявления протеинурии у беременной после 32 нед. необходимо производить анализ мочи еженедельно. При наличии протеинурии анализ мочи повторяют каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче, появлении цилиндров необходимо определить в крови содержание остаточного азота, мочевины, произвести пробу по Зимницкому, анализ крови на электролиты. Нарастание количества остаточного азота в крови, даже если его показатели находятся в пределах физиологических, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении азотовыделитель-ной функции почек.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какие нарушения функции печени развиваются при гестозе?

Нарушения функции печени развиваются при тяжелом течении гестоза и выражаются изменениями белкового и ли-пидного обменов, системы гемостаза, что проявляется в виде хронического ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисо-судистое свертывание) - disseminated intavascular coagulation (DIC).

Нарушения белковой функции печени характеризуются снижением содержания белка в крови до 60 г/л и ниже, сдвигом альбумино-глобулинового коэффициента в сторону глобулинов (менее 1 ). Нарушения липидного обмена выражаются снижением липопротеидов высокой плотности и повышением липопротеидов низкой плотности.

Снижение функциональной активности печени приводит к увеличению общего и токсичного (не связанного с глюку-роновой кислотой ) непрямого билирубина.

Нарушение белкового, липидного обменов, ухудшение микроциркуляции, гипертензия и другие патофизиологические изменения при гестозе способствуют нарушению функционирования фетоплацентарной системы (ФПС), которое проявляется гипоксией и гипотрофией плода.

Особенно тяжелое течение гестоз приобретает, когда появляются признаки HELLP-синдрома и острого жирового ге-патоза беременных.

Что такое HELLP-синдром?

HELLP- синдром: H-hemolysis - гемолитическая анемия, EL-elevated liver enzymes - повышение концентрации ферментов печени в крови, LP-low platelet count - снижение количества тромбоцитов в крови до 1 50 тыс. и ниже. При появлении в лабораторных анализах анемии, тромбоцитопении, увеличении активности трансфераз в 10 раз и более показано быстрое, досрочное родоразрешение.

Что такое острый жировой гепатоз беременных (0ЖГБ)?

В течении ОЖГБ - acute fatty liver, который чаще развивается у первобеременных, различают два периода. Первый, безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпи-гастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй, желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия («60 г/л); гипофиб-риногенемия («2 г/л); невыраженная тромбоцитопения; незначительный прирост трансаминаз.

При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.

В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:

1) в создании лечебно-охранительного режима;

2) в восстановлении функции жизненно важных органов;

3) в быстром и бережном родоразрешении.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При лечении тяжелых форм нефропатии применяют экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плаз-маферез и ультрафильтрацию.

Лечение беременных с нефропатией проводится только в условиях стационара.

В чем заключаются современные принципы терапии гестоза?

Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена на:

1 ) создание лечебно-охранительного режима;

2) устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления;

3) нормализацию осмотического и онкотического давления;

4) устранение гипоксии и метаболических нарушений;

5) улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;

6) поддержание функции жизненно важных органов;

7) профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода. Каков основной принцип терапии гестоза в современных условиях?

В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онко-осмотерапия, в которой особое место занимает сернокислая магнезия, которая оказывает хороший терапевтический гипотензивный эффект, способствует устранению отека мозга, понижению внутричерепного давления, обладает дегидратационным и седативным действием, нормализует осмотическое давление.

Сульфат магния (25%) вводят внутривенно капельно через инфузомат или в небольшом количестве (до 200 мл) 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:

нефропатия I степени - до 1 2 г сухого вещества;

нефропатия II степени - до 1 8 г сухого вещества;

нефропатия III степени - до 25 г сухого вещества;

преэклампсия и эклампсия - до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные - за 23 часа равными долями).

При внутривенном капельном введении сульфата магния необходимо контролировать выделение мочи, сухожильные рефлексы и частоту дыхания, которая должна быть не менее 1 4 в минуту.

Для нормализации онкотического давления и лечения ги-попротеинемии используют внутривенное капельное введение 200-250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10%-20% раствор альбумина.

Какие препараты дополнительно применяют при гипертензии?

При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:

1) эуфиллин - 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает ка-нальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомендуется вводить препарат при выраженной тахикардии;

2) дибазол - 4-6 мл 0,5-1 % раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;

3) допегит (метилдопа) - снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;

4) клофелин (гемитон, катапрессан) - снижает АД, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают по 0,075 мг 2-4 раза в день сублингвально не следует сочетать с другими гипотензивными препаратами; при тяжелом гестозе - вводят внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида по 1 мл 0,01% раствора;

"Акушерство в вопросах и ответах"

5) нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические артерии; применяется по 10-20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов;

6) пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии.

При использовании ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением. Повторное введение препаратов допустимо через 1 -2 ч. Во избежание ор-тостатического коллапса в течение 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в горизонтальном положении.

В I периоде родов из ганглиолитических препаратов применяют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутривенно.

Внутривенное введение пентамина под контролем АД во II периоде родов получило название «управляемой нормотонии» или «управляемой гипотонии».

С помощью каких методов и средств достигают ликвидации гипоксии, интоксикации, метаболических расстройств и увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК)? Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора (вводится внутривенно), суммарные токоферолы или а-токоферол ацетат (витамин Е) по 200-300 ME в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопро-тектор).

Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показанием к проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Какие средства применяют для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза? Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Назначают препарат в виде таблеток по 0,2 г 2-3 раза в день или 5 мл раствора, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина.

Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров. Применяют в низких дозах, не более 60-100 мг в сутки.

Гепарин или фраксипарин - антикоагулянт прямого действия, применяют в дозе 0,2-0,3 мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапия прямыми антикоагулянтами осуществляется только под контролем состояния системы гемостаза.

Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию и улучшает реологические свойства крови; вводят внутривенно ка-пельно (200-400 мл).

Каковы, принципы проведения инфузионной терапии?

Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от клинических и лабораторных данных. Инфузионная терапия у беременных с гестозом должна проводиться осторожно, под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого ниже 27 % говорит о гемодилюции, а повышение свыше 45 % - о гемоконцентрации, а также необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического состава и гемостаза.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно превышать 1 200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия проводится до стойкого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления диуреза. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.

Какова тактика ведения родов при нефропатии?

Помимо проведения вышеуказанной терапии, в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Оптимальным методом обезболивания при нефропатии является пе-ридуральная (эпидуральная) анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызывает артериальную ги-потензию. Все мероприятия и манипуляции (влагалищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плодного пузыря и т. п.) у больных с нефропатией II-III степени про-подят под наркозом. Производят раннюю амниотомию, то есть вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родораз-решения.

Во II периоде родов при высоком АД показано родоразре-шение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).

Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки; обязательным является ведение партограммы.

Нерациональное ведение беременности и родов, отсутствие лечения или его неэффективность могут привести к развитию следующей фазы гестоза - преэклампсии.

Что такое преэклампсия и каковы ее клинические проявления?

Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы - признаки гипертензивной энцефалопатии. Больные жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту.

Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 1 80/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Для артериального давления характерен быстрый подъем с одновременным уменьшением его амплитуды. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз, ухудшается функция всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС-синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии.

Каковы терапия и тактика при появлении симптомов преэклампсии?

При появлении симптомов преэклампсии (головная боль, неясное зрение, боли в эпигастральной области) больную немедленно вводят в наркоз и начинают интенсивную терапию, такую же, как и при нефропатии III степени. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения или ухудшения со-

"Акушерство в вопросах и ответах"

стояния беременную или роженицу при отсутствии условий для родоразрешения через естественные пути родоразреша-ют кесаревым сечением. При наличии условий во II периоде родов производят немедленное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов. Все манипуляции и операции проводят под наркозом, так как преэклампсия может быстро перейти в следующую стадию гестоза - эклампсию.

Что такое эклампсия и какова ее клиника?

Эклампсия - самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка жлампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, или хроническим - усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.

Какова клиника эклампсии?

Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы. Отмечается повышенная рефлекторная нозбудимость, гиперестезия. Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок.

В клиническом течении эклампсии различают четыре )тапа:

1- й этап -кратковременный. У беременной появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Этот период длится около 20-30 с;

2- й этап характеризуется тоническими судорогами. Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 с;

3- й этап характеризуется клоническими судорогами, следующими друг за другом и распространяющимися сверху

вниз. Сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. Постепенно судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30 с до 1 мин и более;

4- й этап -разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Эклампсия свидетельствует о прогрес-сировании тяжелых полиорганных нарушений, которые могут привести к гибели женщины.

Какие осложнения встречаются при тяжелой форме гестоза

и эклампсии?

Исходами тяжелых форм гестоза и эклампсии могут стать:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1 ) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

2) кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;

3) ДВС- синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;

4) печеночная недостаточность;

5) почечная недостаточность;

6) острый респираторный дистресс-синдром (РДС); 7) кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;

8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

9) гипоксия, гипотрофия, смерть плода; 10) преждевременные роды.

Какова тактика врача при эклампсии?

Тактика врача заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной терапии.

В момент припадка во избежание прикуса языка вводят роторасширитель. Беременную немедленно вводят в наркоз, лучше фторотановый. На фоне наркоза проводят комплексную интенсивную терапию. Все манипуляции и вмешательства проводят под наркозом. Одним из этапов оказания экстренной

помощи является немедленное родоразрешение. Если нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, то проводят операцию кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом с последующей пролонгированной искусственной вентиляцией легких.

Показанием к производству операции кесарева сечения при гестозе являются:

1) ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию;

2) эклампсия (если нет условий для наложения акушерских щипцов);

3) нарушение мозгового кровообращения;

4) коматозное состояние;

5) острая почечная недостаточность;

6) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

7) ухудшение состояния жизнеспособного плода.

Во II периоде роды заканчивают с помощью операции на-пожения акушерских щипцов.

Интенсивную терапию продолжают до стойкого улучшения состояния (достижение стабильной гемодинамики, нормализация функции печени и почек).

К какой акушерской патологии может привести гестоз?

Гестоз представляет серьезную опасность для здоровья матери и новорожденного. Высокое АД, нарушение функции жизненно важных органов и системы гемостаза, морфоло-iические изменения в плаценте, обусловленные гестозом, могут привести к преждевременной отслойке плаценты. В связи с нарушением тканевого обмена в миометрии у рожениц в I и II периодах родов может развиться слабость родо-ной деятельности, а в III периоде родов - гипотоническое кровотечение. У беременных с гестозом ОЦК снижен, поэтому даже небольшая по объему кровопотеря может вызвать декомпенсацию. Роженицам с гестозом необходимо проводить профилактику кровотечения внутривенным введением окси-юцина в конце II периода, в III периоде родов и в раннем пос-породовом периоде.

При наличии кровопотери в родах необходимо адекватное иосполнение ее по времени и по объему. Кровопотеря явля-

ется одной из наиболее частых причин терминальных состояний у больных с гестозом. Терминальное состояние может быть также следствием нарушения мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияния в мозг или тяжелого поражения паренхиматозных органов - печеночно-почечной недостаточности.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Такая патология, как гестоз, не может не отразиться на состоянии плода. В результате нарушения маточно-плацен-тарного кровообращения и газообмена у плода развиваются хроническая гипоксия и - как следствие плацентарной недостаточности - задержка развития.

Хроническая гипоксия нередко является причиной рождения детей в состоянии асфиксии. Поэтому во время родов необходимо проводить профилактику гипоксии плода, а после родов быть готовым к оказанию реанимационных пособий новорожденному.