Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Кровотечения в последовом периоде

Кровотечение, возникшее после рождения плода и до выделения последа, называется кровотечением в последовом периоде.

Оно бывает при:

1 ) частичном плотном прикреплении (pi. adhaerens partialis);

2) частичном приращении плаценты (pi. accreta partialis);

3) травме мягких тканей родового канала.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Причины, вызывающие частичное плотное прикрепление или частичное приращение плаценты, могут быть как со стороны матки (понижение тонуса, нарушение сократительной деятельности матки), так и со стороны плаценты (аномалии прикрепления и расположения плаценты). Сократительная функция миометрия нарушается при нерациональном ведении родов, а также при наличии ряда факторов и заболеваний: крупный плод, многоводие, многоплодие, гестозы, патологическое изменение стенки матки после перенесенного воспаления, вследствие имеющегося субмукозно или интер-стициально расположенного миоматозного узла и др.

Неполное предлежание плаценты, низкое ее прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где мио-метрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде.

Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода. Совершенно недопустимо массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину, необоснованное применение утерото-нических средств. Все это может вызвать частичную отслойку детского места, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

Какой основной симптом при задержке в матке плаценты или

ее частей?

Основной симптом при задержке в матке детского места или его частей - кровотечение из половых путей.

Какова сила кровотечения и от каких причин она зависит?

Если в последовом периоде кровотечение достигло 350 мл (или 0,5 % массы тела роженицы) и оно продолжается, это - патологическое кровотечение. Сила кровотечения и количество теряемой крови зависят от размеров отслоившейся части плаценты: чем больше отслоившаяся часть плаценты, тем обильнее кровотечение. Сила кровотечения зависит и от места прикрепления плаценты: чем ниже прикреплена плацен-

га, где более тонкий мышечный слой матки и меньшая сократительная способность ее, тем оно обильнее. Если после рождения последа в полости матки осталась неотделившая-ся долька или часть дольки плаценты, то кровотечение может быть обильным.

Какие еще могут быть симптомы при задержке последа или

его частей в матке?

При задержке детского места или его частей в матке иногда появляются симптомы внутреннего кровотечения: побледне-ние кожных покровов, учащение пульса и дыхания, падение артериального давления и др. Наружное кровотечение отсутствует. Матка увеличивается в объеме, принимает шаровидную форму и резко напряжена. Такая ситуация возникает, когда полностью или частично отслоившаяся плацента закрывает внутренний зев или происходит спазм внутреннего зева и отток крови из матки наружу прекращается. Кровь скапливается в полости матки.

Как диагностируют задержку последа или его частей

в полости матки?

Диагноз задержки последа ставят на основании наружных методов определения отделения плаценты.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Диагноз задержки частей последа в полости матки ставят на основании осмотра родившегося последа.

Если на гладкой блестящей материнской поверхности плаценты обнаруживают неровности, шероховатости и углубления, то это является признаком дефекта последа. Обнаружение при осмотре оболочек оборванных пуповинных сосудов свидетельствует о наличии добавочной дольки, которая осталась в матке.

Если при осмотре последа возникают неясности относительности его целости, то ставят диагноз «сомнение в целости».

Каковы методы лечения при задержке последа или его частей

в полости матки?

Методы лечения при задержке последа в матке можно разделить на консервативные и оперативные. К консервативным методам относятся: инъекция 1 мл (5 ЕД) окситоцина для усиления последовых схваток, быстрейшего отделения плаценты и, тем самым, прекращения кровотечения в последовом

периоде. (Нельзя вводить препараты спорыньи (эргометрин), которые вызывают спастические сокращения матки.) В случаях отделения плаценты от матки, но задержки ее в полости применяют наружные методы выделения последа из матки - методы Байера-Абуладзе, Креде-Лазаревича и др.

Оперативный метод лечения заключается в ручном отделении плаценты и выделении последа, если консервативные мероприятия не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологические границы.

При задержке в матке частей плаценты (дефект плаценты, задержка дополнительной дольки плаценты, сомнение в целости плаценты) всегда применяют только оперативный метод лечения - ручное обследование стенок полости матки, отделение и выделение частей плаценты, а также сгустков крови, которые препятствуют сокращению матки. Если после ручного отделения плаценты или ее частей на плацентарной площадке определяются мелкие кусочки плаценты, не отделяющиеся при ручном обследовании, то их удаляют инструментальным путем, т. е. путем выскабливания стенок полости матки большой тупой кюреткой (эта операция производится квалифицированным врачом).

После полного опорожнения матки вводят сокращающие матку средства, кладут холод на низ живота и пальпаторно периодически контролируют через переднюю брюшную стенку состояние матки.

С целью предупреждения послеродовой инфекции во всех случаях оперативного вмешательства в последовом периоде назначают антибиотики. При кровопотере, достигшей 0,7 % массы тела и более (420 мл при массе 60 кг или 560 мл при массе 80 кг), приступают к программированной инфузион-но-трансфузионной терапии с целью восполнения патологической кровопотери. При выявлении других симптомов, связанных с кровотечением в последовом периоде, проводят симптоматическое лечение.

Каковы меры профилактики задержки частей плаценты?

Меры профилактики задержки частей или всей плаценты в матке заключаются в рациональном ведении родов и последового периода. Рациональное ведение родов заключается в правильном применении медикаментозных средств для

"Акушерство в вопросах и ответах"

обезболивания и регуляции родовой деятельности, а также в правильном ведении родов при предлежании плаценты, гес-гозах, узких тазах и др.

Предупреждение абортов и воспалительных гинекологических заболеваний является также мерой профилактики задержки плаценты или ее частей в полости матки.

Приращение (плотное прикрепление) плаценты полностью или частично (partialis, totalis) возникает при изменениях стенки матки, изменениях в самой плаценте или при нарушении инвазионной способности трофобласта. Изменению стенки матки способствуют: перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), рубцы на матке (после операций, чрезмерного выскабливания стенок матки при абортах), опухоли матки (субмукозные узлы миомы), пороки развития матки.

Возникновению дегенеративных процессов в плаценте способствуют: хронические инфекции, гестозы, перенашивание беременности. Повышенная инвазивная способность хориона может привести к врастанию ворсин в компактный слой отпадающей оболочки целиком, а в некоторых случаях - к прорастанию в мышечный слой матки вплоть до серозной оболочки.

Классификация зависит от степени проникновения ворсин хориона в слои стенки матки. Различают:

1 ) плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

2) истинное приращение плаценты (placenta accreta s. mcreta, s. percreta).

Что такое плотное прикрепление плаценты?

Плотное прикрепление плаценты представляет собой осложнение, при котором ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя отпадающей оболочки, но плотно соединены с ним.

Что такое истинное приращение плаценты?

Истинное приращение плаценты представляет собой тяжелую аномалию, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой или, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты может быть полным или частичным. При полном приращении вся материнская поверхность плаценты прочно

соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Эта патология (приращение) является очень тяжелой и встречается относительно редко: один случай на 10 ООО-2О 000 родов.

Какова клиника патологии прикрепления плаценты? Клиника патологии прикрепления плаценты, как правило, проявляется симптомом кровотечения (при частичном прикреплении/приращении). При полном плотном прикреплении/ приращении плаценты к стенке матки кровотечение отсутствует, так как над всей площадью прикрепления/приращения плаценты сосуды не травмируются. Такая клиническая ситуация протекает без кровотечения и проявляется отсутствием признаков отделения плаценты.

При частичном плотном прикреплении/приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена/приращена к стенке матки, а другая - отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы методы лечения при патологии прикрепления плаценты?

При частичном плотном прикреплении плаценты (наличии кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты) необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.

Если нет кровотечения и консервативные мероприятия неэффективны, выжидают 30 мин, после чего приступают к операции. При попытке отделить плаценту от матки при ее истинном приращении сразу же возникает обильное кровотечение. В такой ситуации необходима немедленная операция: чревосечение и надвлагалищная ампутация матки или гистерэктомия.

При частичном истинном приращении плаценты попытка отделения рукой последа еще более усиливает уже имеющееся кровотечение. Не следует в таких случаях стараться отделить плаценту, надо также произвести лапаротомию и удаление тела матки. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с геморрагическим шоком.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Кровотечение из половых путей, возникшее в первые 2 ч после рождения последа, называется кровотечением в раннем послеродовом периоде. Оно появляется по трем причинам: 1 ) при задержке в полости матки частей детского места; 2) при атонии или гипотонии матки; 3) при травме мягких тканей родового канала.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки - это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивные кровотечения. В целом подобное разделение условно.

Причины, вызывающие гипотонические кровотечения, разнообразны. К ним относятся:

1 ) истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности;

2) тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь;

3) анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;

4) функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;

5) предлежание и низкое прикрепление детского места.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких из перечисленных причин, тогда кровотечения могут принять более грозный характер.

Учитывая, что бывает трудно сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, мы считаем целесообраз-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ным пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными. Какова клиника гипотонического кровотечения? Клиника гипотонического кровотечения выражена основным симптомом - массивным кровотечением из послеродовой матки, а отсюда и проявление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. Кровь из матки вытекает струей или выделяется большими сгустками. Последовательно развивается картина геморрагического шока.

От каких факторов зависит развитие тяжелого состояния родильницы при гипотоническом кровотечении? Развитие тяжелого состояния зависит от силы, длительности кровотечения и общего состояния женщины, т. е. реактивности организма к моменту начала кровотечения. Физиологическая кровопотеря не должна превышать 0,5 % массы тела женщины. Если силы организма родильницы истощены, реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину.

Выраженность клинической картины зависит также от интенсивности кровотечения: так, при большой кровопотере (1,5 % от массы тела), но происходящей в течение длительного времени симптомы острого малокровия менее выражены и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере того же или даже меньшего количества крови, когда быстрее может развиться геморрагический шок. Какова диагностика гипотонии матки?

Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных состояния матки: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при массаже через переднюю брюшную стенку может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется и кровотечение возобновляется.

С чем следует дифференцировать гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде? В раннем послеродовом периоде гипотоническое кровоте-

чение следует дифференцировать с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения, при травме родовых путей матка будет плотной, хорошо сократившейся. Осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал подтверждает диагноз травматического повреждения мягких тканей и кровотечения из них.

Каковы методы лечения при гипотоническом кровотечении?

При гипотоническом кровотечении одновременно должны проводиться мероприятия по остановке кровотечения и по борьбе с острым малокровием. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам вплоть до чревосечения и удаления матки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы мероприятия по остановке кровотечения?

Мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться одновременно всем персоналом без перерыва (по отработанной «партитуре») и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки на фоне восполнения обьема циркулирующей крови (ОЦК) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ).

Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целости последа. Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина или эргометрина внутривенно). Если при проведении массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям - ручному обследованию стенок полости матки (см. гл. 24).

Все рекомендованные способы повышения контрактиль-ной активности матки могут применяться только при остановившемся кровотечении и интенсивном восполнении кровопотери, составившей менее 1,5 % массы тела. Во всех остальных случаях необходимо после неэффективного ручного

обследования стенок полости матки или возобновления кровотечения после проведенной ревизии переходить к первому этапу оперативного лечения - лапаротомии.

Если же кровотечение прекратилось, тонус матки восстанавливается, можно закрепить успех консервативными способами восстановления мышечного тонуса матки.

Что относят к консервативным способам лечения гипотонических кровотечений (восстановления тонуса миометрия)? К консервативным способам восстановления тонуса гладкой мускулатуры матки относят клеммирование маточных сосудов. Существует несколько модификаций этой операции:

а) по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается (рис. 18.2);

б) по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на пара-метрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

Рис. 18.2. Наложение клемм

на маточные артерии

по Н.С. Бакшееву

Рис. 18.3. Наложение пулевых щипцов на шейку матки по И.Д. Квантилиани

в) по И.Д. Квантилиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пулевые щипцы), соединяя переднюю и.чаднюю губы, после чего вытягивают шейку матки из влага-пища и перегибают ее кпереди (рис. 18.3). При этом создастся натяжение и изгибание маточных артерий и осуществ-пяется сильное воздействие на рецепторный аппарат матки, чго способствует ее сокращению.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Необходимо подчеркнуть, что эти и описываемые в раз-пичных руководствах многочисленные методы консервативной остановки кровотечения: наложение шва на заднюю губу шейки матки (по В.А. Лосицкой), введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, применение электрораздражения матки специальными аппаратами, прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по В.А. Бирюкову) или кулаком могут в перечисленном объеме использоваться в практике, но только при отсутствии продолжающегося кровотечения.

Электростимуляция матки, а также специальные криогенные технологии могут использоваться при их наличии в стационаре.

Тампонада бинтом, смоченным физиологическим раствором, никогда не должна производиться, так как «обманывает» врача.

Что следует предпринять в случае неэффективности консервативной терапии?

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов, а именно - возобновления кровотечения, следует не теряя времени приступить к лапаротомии для оперативной остановки кровотечения. Следует подчеркнуть недопустимость повторной ручной ревизии матки, не дающей эффекта и оттягивающей время оперативного лечения.

Что относят к хирургическим методам лечения гипотонического кровотечения?

Перевязка сосудов матки. После вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые швы на маточные и яичниковые артерии (рис. 1 8.4). Иногда приходится дополнительно накладывать швы на круглые связки, прекращая доступ крови к матке и по их артериям. Если развилось коагулопатическое состояние, то уменьшить объем теряемой крови можно, перевязав обе подчревные артерии (a. hypogastrica).

Рис. 18.4. Перевязка сосудов матки

Важно подчеркнуть, что высокая эффективность такой операции сочетается с важным преимуществом: удается сохранить матку, а техника операции и течение послеоперационного периода легче, чем после ампутации или экстирпации матки.

Если кровотечение не удается остановить перевязкой сосудов (имеются многочисленные кол-латерали, принимающие участие в кровоснабжении матки), так как матка не сокращается, то в данной ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация или экстирпация матки.

В чем заключается профилактика и/или лечение геморрагического шока?

Профилактика геморрагического шока и его лечение заключаются в адекватном восполнении кровопотери и своевременной коррекции коагулопатических нарушений.

Восполнение ОЦК начинается с момента установления патологической кровопотери (более 0,5 % от массы тела). В основе этого мероприятия лежит динамическая оценка количества потерянной и теряемой крови. Учитывая специфику родового акта и послеродового периода, попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались и так называемый «гравиметрический» метод с применением лотков имеет погрешность около 20 %, причем почти всегда в сторону уменьшения. Вот почему к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20 %, что если не объективизирует, то приблизит объем потерянной крови к реальному.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что служит основанием для выбора объема инфузионно-

трансфузионной терапии?

Дефицит ОЦК, величина которого прямым образом связана

с объемом кровопотери. Дефицит ОЦК - это ОЦК, потерянный при кровотечении, выраженный в процентах.

Как рассчитать дефицит ОЦК?

Для того, чтобы рассчитать дефицит ОЦК, необходимо:!нать объем кровопотери и вес женщины. Нормальный ОЦК у беременной составляет в среднем 6 % от ее веса. Например, у беременной весом 70 кг нормальный ОЦК составляет 4200 мл (70: 100 г 6). При кровопотере 800 мл дефицит ОЦК составит 1 9 % (800: 4200 г 1 00). Для простоты расче-тов можно применить следующую формулу:

В чем заключается инфузионно-трансфузионная терапия?

На основании оценки кровопотери составляют и постоянно количественно корректируют программу инфузионно-грансфузионной терапии. Суть ее заключается в поддержании достаточного для сохранения гомеостаза ОЦК и ОЦЭ. Программа реализуется одновременно как консервативными, так и хирургическими методами лечения акушерских кровотечений. При наличии возможностей в клинике указанная программа проводится под контролем основных параметров гомеостаза (гемодинамика: количество гемоглобина, гема-гокрита, эритроцитов, гемостазиологические данные).

При невозможности такого контроля рекомендуется схема, представленная ниже в таблице.

Инфузии следует начинать с введения средств, сохраняющихся в кровеносном русле и сохраняющих ОЦК. В настоящее время средством выбора признан гидроксиэтилирован-ный крахмал (Хаес-стерил 3-10%, плазмастерил 6 %).

Во время введения крахмала размораживается СЗП (свежезамороженная плазма) крови. При необходимости срочного восполнения ОЦЭ (продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря) и отсутствии крови или ее компонентов оптимальным является введение перфторуглеродов (перфторан, линофтор), существенно увеличивающих резервные возможности сохраненного ОЦЭ и тем самым создающих запас времени (2-6 часов) для подготовки инфузии эритромассы.

Инфузионно-трансфузионнаятерапия припатологическойкровопотере

Какова профилактика кровотечений в раннем послеродовом

периоде?

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде должна проводиться еще во время беременности: выявление и госпитализация в акушерский стационар до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение гестозов, правильное ведение родов и раннего послеродового периода, обезболивание родов, своевременное предупреждение возможного развития атонии матки в раннем послеродовом периоде введением уте-ротонических средств.