Расслаивающие аневризмы аорты. Разрыв аневризм брюшной аорты. Риск. Клинико-лабораторные данные. Хирургическое лечение. Осложнение.

Расслаивающая аневризмаЭтиология и встречаемость. Артериальная гипертония и неизвестные заболевания средней оболочки аорты; бывают при патологии intima или в результате атеросклероза. Возникает преим. в. пожилом возрасте (старше 50 лет) при гипертрофии левого желудочка. Соотношение 3-4:1 в пользу мужчин. Два варианта аномалий: а) поперечный разрыв внутренней и средней оболочек аорты, в результате чего между слоями сосуда проникает кровь (локализация: 70% — восходящая аорта, 10% — дуга, 20% — верхняя часть грудной аорты, 2% — брюшная аорта); б) прогрессирующее отделение («расслоение») средней оболочки аорты, в результате чего образуется внутренний (истинный) просвет или наружный (ложный) просвет; дистальное развитие процесса обычно происходит довольно быстро. Четыре типа по классификации, предложенной Де Бейки: а) тип I: начинается в восходящей аорте около аортального клапана и продолжается дистально к абдоминальной аорте; б) тип II: ограничен зоной восходящей аорты; в) тип IIIA: начинается дистально от левой подключичной артерии и заканчивается в грудной клетке; г) тип IIIB: начинается дистально от левой подключичной артерии и продолжается до брюшной аорты. По мере развития расслоения ветви аорты облитерируются или соединяются с ложным просветом: а) коронарные артерии могут быть вовлечены в процесс в результате распространения расслоения проксимально; б) может развиться недостаточность аортального клапана в результате проксимального распространения расслоения аорты; в) любая артерия, располагающаяся дистально по отношений точке начала расслоения, попадает в зону риска (a. carotis, a. subclavia, aa. spinalis, a. renalis, висцеральные артерии и т. д.).

Разрыв ложной аневризмы может сопровождаться кровоизлиянием; тампонада перикарда возникает в результате опорожнения разорвавшейся аневризмы в перикард. При отсутствии терапии расслаивающая аневризма в 90% случаев предполагает летальность в течение 1-3 нес. Клиника. Симптомы: острое начало, мучительная боль в груди, часто иррадии-рующая в спину; боль может мигрировать я широко иррадиировать. Обмороки отмечаются у 20% больных, а неврологический статус отличается от нормы у 30-40% пациентов. Другие признаки — артериальная гипертония (85%), шум АН (25%), различный пульс на разных конечностях.

Диагностика. Рентгенограмма грудной клетки: отмечается расширение средостения и иногда выпот в левой плевральной полости. ЭхоКГ и КТ: быстрое и очень точное исследование. Аортограмма остается золотым стандартом.

Лечение. Немедленная организация контроля (р-блокаторы и нитропруссид натрия) за артериальной гипертензией и сократимостью миокарда, что имеет очень большое значение. Расслоение восходящей аорты подлежит немедленной операции: а) главная цель — ревизия и резекция восходящей аорты; б) обычно требуется коррекция аортального клапана, но иногда бывает необходима его замена. Расслоение нисходящей аорты первоначально лечат медикаментозно (риск разрыва меньше), а реконструкцию проводят позже, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются. Послеопер. летальность составляет 22% при восходящей и 14% — при нисходящей аорте. Главная причина летального исхода — кровотечение. Длительное наблюдение. Артериальная гипертония требует постоянного и длительного контроля. Остающийся ложный просвет может увеличиться и разорваться. Требуется частое и длительное наблюдение с помощью КТ.